高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)c金屬標(biāo)記物定位方法的臨床研究

從2005年1月到2007年6月，該公司研究了86例患有高血壓腦出血的患者的定位方法。手術(shù)時(shí)間為8-72小時(shí)。根據(jù)年齡、出血部位和出血量，將其隨機(jī)分為兩組。其中一組是根據(jù)體表標(biāo)志和ct平面定位的，該方法直接分為對(duì)照組43例。另一組按體表標(biāo)志,CT平片定位入顱靶點(diǎn)位置,然后用直徑0.5mm,長(zhǎng)0.5cm金屬物標(biāo)記入顱靶點(diǎn)的位置,用膠布固定在頭皮上,其方向與OM線垂直,然后復(fù)查頭顱CT,依據(jù)頭顱CT平片所顯示頭顱靶點(diǎn)的位置與血腫腔最大層面的關(guān)系,進(jìn)一步調(diào)整入顱靶點(diǎn)的位置,簡(jiǎn)稱CT金屬物標(biāo)記定位法設(shè)為治療組?，F(xiàn)將其臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下:1研究對(duì)象和方法1.1不同性別罪犯出血量入選86例高血壓腦出血患者診斷均符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT證實(shí),其出血量按多田公式計(jì)算,治療組43例,男22例,女21例,年齡39-78歲,平均(61.5±10.2)歲,其中殼核出血28例,出血量30-70ml,平均(45.7±12.6)ml;腦葉出血8例,出血量30-46ml,平均(36±3.2);丘腦出血6例,出血量10-15ml,平均(12.5±2.6)ml。對(duì)照組43例,男3例,女21例,其中殼核出血29例,出血量30-65ml,平均(44.21±11.0)ml;腦葉出血8例,出血量30-46ml,平均(36.0±3.2)ml;丘腦出血6例,出血量10-18ml,平均(13.5±2.7)ml。各組根據(jù)年齡、出血部位、出血量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有可比性。1.2導(dǎo)管入顱靶點(diǎn)定位兩組病例均采用威海村松醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性使用顱腦外引流器,配套顱鉆,引流導(dǎo)管均使用F12型號(hào),并按其使用方法規(guī)范操作。第一次抽取血腫量均小于計(jì)算出血量的50%,如無(wú)新鮮出血,均用尿激酶2萬(wàn)U加生理鹽水3ml注入血腫腔,閉管3-4小時(shí)后開管引流,每日1-2次。1.2.1常規(guī)定位方法根據(jù)術(shù)前CT平片,在血腫最大層面上,首先點(diǎn)畫出血腫中心靶點(diǎn),再畫出矢狀中線,在矢狀中線的中點(diǎn)畫出一條垂直冠狀線,用直角三角尺測(cè)得血腫中心靶點(diǎn)到冠狀線的距離,按比例尺換算出實(shí)際距離(a)cm。再測(cè)得血腫中心靶點(diǎn)到顳側(cè)頭皮距離,按比例尺換算出實(shí)際距離(b)cm數(shù),此為導(dǎo)管入顱的深度。頭部入顱靶點(diǎn)定位,病人取仰臥位,備皮,畫出矢狀中線,OM線,再畫出平行于OM線的血腫最大層面的平行線,畫出兩耳耳尖聯(lián)線,在血腫最大層面平行于OM線上距離兩耳耳尖聯(lián)線距離為a的一點(diǎn),此標(biāo)記點(diǎn)作為入顱靶點(diǎn),用龍膽紫標(biāo)記,避開重大血管及腦的重要功能區(qū),入顱導(dǎo)管的長(zhǎng)度以(b)cm數(shù)。1.2.2CT金屬物標(biāo)記定位法按簡(jiǎn)易定位法先標(biāo)記出入顱靶點(diǎn)的位置,然后用金屬物標(biāo)記固定在入顱靶點(diǎn)的位置,其方向以O(shè)M線垂直,復(fù)查頭顱CT,在CT平面上可顯示出金屬物標(biāo)記的入顱靶點(diǎn)的位置,依據(jù)CT平片上所顯示的入顱靶點(diǎn)的位置與血腫中心腔的層面及前后上下的距離,進(jìn)一步校正入顱靶點(diǎn)的位置。1.3術(shù)后處理及療效評(píng)定(1)依據(jù)頭顱CT平片所顯示的定位標(biāo)記點(diǎn)與血腫中心腔的關(guān)系,需進(jìn)一步調(diào)整入顱靶點(diǎn)位置的發(fā)生率及調(diào)整量(cm)數(shù)。(2)術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT,引流導(dǎo)管達(dá)血腫中心腔的發(fā)生率及偏離血腫中心腔的程度(cm)。(3)觀察術(shù)后3d血腫清除率。(4)依據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),治療前、治療1月后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分計(jì)算其減分或增分率。A基本痊愈減分率91%-100%。B顯著進(jìn)步減分率46%-90%。C進(jìn)步減分率在18%-45%。D無(wú)效減分或增分率17%。E惡化增分率大于或等于18%。F死亡。有效率以基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步為有效,其無(wú)效、惡化、死亡均為無(wú)效。2兩組臨床療效比較(1)治療組術(shù)前頭顱CT標(biāo)記定位后需進(jìn)一步調(diào)整入顱靶點(diǎn)位置的14例,調(diào)整入顱靶點(diǎn)位置的發(fā)生率為32.6%,調(diào)整程度0.5-1.6cm。(2)術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT,治療組與對(duì)照組引流導(dǎo)管達(dá)理想血腫腔分別為100%與69.8%,P<0.01,具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組引流導(dǎo)管偏離血腫中心腔例數(shù)13例,偏差率為30.2%,偏差程度0.5-1.5cm。(3)治療組與對(duì)照組3d血腫清除率分別為73.5(±18.0)%與58.2(±13.8)%,P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前、治療后1月兩組療效比較見表Ⅰ。其兩組有效率分別為81.4%、65.1%。3顱內(nèi)血腫定位方法的價(jià)值高血壓腦出血是臨床常見病,起病急,病死率高,致殘率高。據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)外科手術(shù)死亡率為28%-48%,而對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)療效報(bào)道不一,其引起的神經(jīng)損傷主要包括血腫的占位效應(yīng)造成的腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫引起的繼發(fā)性腦損傷,血腫周圍組織水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷是影響患者預(yù)后的主要原因之一。研究證明血腫的占位效應(yīng)、血腦屏障受損、血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用及腦組織受損釋放的血管活性物質(zhì)是腦水腫的主要原因。因此盡早消除顱內(nèi)血腫可達(dá)到降低顱壓、減輕凝血酶、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物所致的腦水腫及神經(jīng)毒性作用。目前采用的CT引導(dǎo)下的立體定向定位方法,其定位準(zhǔn)確,血腫清除率高,但需要立體定向儀設(shè)備,而且價(jià)格昂貴,不利于基層醫(yī)院開展。依據(jù)CT平片、頭顱體表標(biāo)志定位,由于CT操作者對(duì)OM線的定位有較大程度的偏差,需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生依據(jù)CT平片進(jìn)行OM線的校正,而且在實(shí)際操作過程中盲目性較大,常導(dǎo)致體表定位靶點(diǎn)不準(zhǔn)確,引流導(dǎo)管容易偏離血腫中心,手術(shù)者在手術(shù)過程中對(duì)血腫中心判斷把握不準(zhǔn),甚至需要重新置管,以致影響血腫的清除,使腦損傷程度加重,最終影響其治療效果。因此探求一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用而且定位準(zhǔn)確的顱內(nèi)血腫定位方法是非常必要的。我科近兩年來依據(jù)CT平片、體表標(biāo)志初步定位入顱靶點(diǎn)的位置,并用金屬物標(biāo)記復(fù)查CT,依據(jù)CT平片所顯示初步入顱定位靶點(diǎn)的位置與血腫中心腔的關(guān)系,進(jìn)一步前后左右調(diào)整入顱靶點(diǎn)的位置,避開重要血管及腦重要功能區(qū),確定好入顱的方向及深度。據(jù)我們的研究觀察,治療組引流導(dǎo)管達(dá)理想血腫中心腔的為100%,治療組3d血腫清除率高達(dá)73.5(±19.0)%。雖然治療組與對(duì)照組治愈、好轉(zhuǎn)率分別為81.4%與65.1%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但報(bào)道的微創(chuàng)治療高血壓腦出血有效率66.7%,并與我們的對(duì)照組有效率65.1%相近,而且治