血脂管理指南（2023年）專題培訓(xùn)（社區(qū)中心培訓(xùn)、健康教育等，動(dòng)態(tài)演示版）血脂管理指南（2023年）血脂異常防治指南血脂管理指南《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》2023年以前2023年3月，將原來的“中國血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值推薦生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議1概述動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康最主要的慢性非傳染性疾病血脂：血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白（Apo），結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。血脂+載脂蛋白=脂蛋白2血脂與脂蛋白乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）2血脂與脂蛋白VLDL由肝臟合成，其TG含量約占50%~65%，與CM一起統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量CM時(shí)，血液外觀白色混濁，稱為“乳糜血”臨床上血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目為總膽固醇（TC）TC、TG、LDL-C和HDL-C。非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的膽固醇。非HDL-C可通過計(jì)算獲得，HDL-C=TC減去HDL-C，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。國際上部分血脂指南建議將非HDL-C作為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。國內(nèi)諸多大型醫(yī)院也開展了ApoA1、ApoB、Lp(a)檢測(cè)。部分有條件的單位可進(jìn)行sdLDL-C、脂蛋白顆?；騺喗M分等檢測(cè)，其臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。3血脂檢測(cè)項(xiàng)目4動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本原則：（1）ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。（2）推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）對(duì)＜55歲且ASCVD

10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（4）ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。4動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本原則：（5）在臨床實(shí)踐中，每位患者的實(shí)際情況可能較為復(fù)雜，特別是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類藥物治療有時(shí)難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。5血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。分類較繁雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類。6.1血脂異常病因分類原發(fā)性（遺傳性）血脂異常是指無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等，所致的血脂異常。大多是由于單一基因或多個(gè)基因繼發(fā)性（獲得性）血脂異常繼發(fā)性血脂異常通常是指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。6血脂異常分類6.1血脂異常病因分類6.1.1原發(fā)性（遺傳性）血脂異常是指無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等，所致的血脂異常。大多是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上又稱為遺傳性或家族性高脂血癥。6血脂異常分類6.1血脂異常病因分類6.1.2繼發(fā)性（獲得性）血脂異常繼發(fā)性血脂異常通常是指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。繼發(fā)性血脂異常與原發(fā)性血脂異?？赡墚a(chǎn)生相似的后果。如攝取富含飽和脂肪酸和膽固醇的飲食可引起膽固醇水平升高，酒精過量可導(dǎo)致高TG血癥。藥物可引起繼發(fā)性血脂異常，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、維甲酸、環(huán)孢素、抗抑郁藥物、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、芳香化酶抑制劑等。引起血脂異常的疾病主要有肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。6血脂異常分類6.2血脂異常臨床分類6血脂異常分類7.1提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略：（1）提高大眾對(duì)血脂定期檢測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)；（2）增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測(cè)機(jī)會(huì)；（3）鼓勵(lì)健康體檢服務(wù)將血脂檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；（4）將兒童和青少年血脂檢測(cè)列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目。7血脂篩查7.2血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議：（1）＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次（2）ASCVD高危人群（參見ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分）應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)；（3）在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測(cè)；（4）血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；（5）FH先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。7血脂篩查7.3血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象：（1）有ASCVD病史者。（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群。（3）有早發(fā)CVD家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者。（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。7血脂篩查8.1血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理LDL-C：首要降脂靶點(diǎn)。非HDL-C：次要降脂靶點(diǎn)。ApoB檢測(cè)能更準(zhǔn)確反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量。LDL-C達(dá)標(biāo)后，TG仍高的患者應(yīng)同時(shí)降TG治療。Lp(a)與ASCVD及主動(dòng)脈瓣鈣化密切相關(guān)。低HDL-C是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但通過藥物治療升高。HDL-C并未能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，因此目前認(rèn)為HDL-C不是血脂干預(yù)靶點(diǎn)。8血脂異常治療原則8.2血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值不論中危還是高?；颊撸械葟?qiáng)度他汀類藥物將LDL-C降至2.6mmol/L以下可顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)或全因死亡極高?；颊週DL-C降至1.8mmol/L以下，能進(jìn)一步顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。大劑量他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)到1.8mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%可進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，提示LDL-C下降>50%可作為強(qiáng)化降脂的目標(biāo)。8血脂異常治療原則8.3降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)藥物治療8血脂異常治療原則8.3降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大。8血脂異常治療原則8.3降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。8血脂異常治療原則我國人群對(duì)大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。對(duì)于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療，血脂康具有較好的安全性。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布有更高的LDL-C達(dá)標(biāo)率和更好的耐受性，且ASCVD事件有降低趨勢(shì)，提示中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。8血脂異常治療原則8.3降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂治療的策略包括②藥物治療8血脂異常治療原則8.4其他血脂指標(biāo)的干預(yù)TG升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。TG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，有效降低TG。飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。降低TG的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3脂肪酸）。這三類藥物均可用于嚴(yán)重高TG血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生。8血脂異常治療原則8.5治療過程的監(jiān)測(cè)（1）觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值（2）了解藥物的潛在不良反應(yīng)對(duì)采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3~6個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個(gè)月至1年復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查1次。如治療1~3個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4~6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和（或）增加肝細(xì)胞肝外組織的LDL受體（LDLR），或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。包括：他汀類藥物膽固醇吸收抑制劑PCSK9抑制劑普羅布考膽酸螯合劑及其他降脂藥（脂必泰、多廿烷醇）9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.1他汀類藥物他汀類藥物亦稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能輕度降低血清TG水平和升高HDL-C水平?？娠@著降低ASCVD患者的心血管事件適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治在應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物基礎(chǔ)上仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療[聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑]他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅可稍有增加。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.1他汀類藥物—不良反應(yīng)肝酶異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和（或）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)正常值上限（ULN）≥3倍及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)酌情減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在3×ULN以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，也可換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物，部分患者經(jīng)此處理轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥包括肌痛、肌炎、肌病以及橫紋肌溶解。發(fā)生率1%~5%（RCT結(jié)果）或5%~10%（觀察性研究結(jié)果），橫紋肌溶解罕見。臨床考慮確為他汀類藥物相關(guān)肌肉癥狀，且連續(xù)檢測(cè)CK呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類藥物劑量或停藥，并定期監(jiān)測(cè)癥狀及CK水平。當(dāng)CK＜4×ULN，如沒有癥狀，可考慮繼續(xù)他汀類藥物治療并密切監(jiān)測(cè)；如伴有癥狀，則停用他汀類藥物，監(jiān)測(cè)癥狀和CK水平，待癥狀消失且CK恢復(fù)正常后可考慮重啟他汀類藥物，建議換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物。當(dāng)CK＞4×ULN，建議停用他汀類藥物，并密切監(jiān)測(cè)癥狀及CK水平；如CK＞10×ULN，則需警惕橫紋肌溶解可能，需檢測(cè)有無血紅蛋白尿及腎功能損傷，并立即停用他汀類藥物并給予水化治療，連續(xù)監(jiān)測(cè)CK至正常水平。對(duì)于這類患者建議聯(lián)合用藥或換用非他汀類藥物。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.1他汀類藥物—不良反應(yīng)長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，屬他汀類效應(yīng)。使用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%比12%）。有研究顯示匹伐他汀引起新發(fā)糖尿病的概率較低。他汀類藥物對(duì)ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。他汀類藥物對(duì)腎功能無不良影響。他汀類藥物不耐受是指他汀類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常，一般是指同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：（1）臨床表現(xiàn)：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；（2）不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；（3）存在因果關(guān)系；（4）排除其他原因9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.1他汀類藥物—血脂康血脂康雖被歸入降脂中藥，但其降脂機(jī)制與他汀類藥物類似，系按照現(xiàn)代藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)工藝，由特制紅曲加入稻米生物發(fā)酵精制而成，主要成分為13種天然復(fù)合他汀，系無晶型結(jié)構(gòu)的洛伐他汀及其同類物，并含有麥角甾醇以及多種微量元素和黃酮類等物質(zhì)。常用劑量為0.6g，2次/d。中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）及其他臨床研究證實(shí)，血脂康能夠降低LDL-C，并顯著降低冠心病患者總死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件發(fā)生率，不良反應(yīng)少。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.2膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收。包括依折麥布和海博麥布。依折麥布的推薦劑量為10mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。輕度肝功能不全或輕至重度腎功能不全患者均無須調(diào)整劑量，危及生命的肝功能衰竭極為罕見。不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀類藥物聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.3前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDLR結(jié)合并使其降解，從而減少LDLR對(duì)血清LDL-C的清除。通過抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促進(jìn)LDL-C的清除。目前獲批上市的有2種全人源單抗，分別是依洛尤單抗（evolocumab）和阿利西尤單抗（alirocumab）?？娠@著降低平均LDL-C水平達(dá)50%~70%。應(yīng)用PCSK9單抗后常?？蓪⒒颊叩腖DL-C降至較低水平。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.4普羅布考普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。常用劑量為0.5g/次，2次/d。主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子型FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.5膽酸螯合劑膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法：考來烯胺5g/次，3次/d；考來替泊5g/次，3次/d；考來維侖1.875g/次，2次/d。與他汀類藥物聯(lián)用，可明顯提高降脂療效。常見不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5mmol/L。9降脂藥物治療9.1主要降膽固醇藥物9.1.6其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑。常用劑量為0.24~0.48g/次，2次/d，具有降低膽固醇的作用。該藥的不良反應(yīng)少見。多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級(jí)脂肪伯醇的混合物，常用劑量為10~20mg/d，降脂作用起效較弱且慢，不良反應(yīng)少見。9降脂藥物治療9.2主要降甘油三酯藥物9.2.1貝特類藥物貝特類藥物通過激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)生率均＜1%。臨床試驗(yàn)結(jié)果及薈萃分析提示，貝特類藥物可顯著降低TG和升高HDL-C，但心血管獲益尚不肯定。Pemafibrate是一種新型PPARα激動(dòng)劑，該藥通過選擇性結(jié)合PPARα受體調(diào)控PPARα的表達(dá)，從而降低血清TG水平。用于治療成人高TG血癥。9降脂藥物治療9.2主要降甘油三酯藥物9.2.2高純度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。臨床主要用于治療高TG血癥。研究顯示，ω-3脂肪酸（4g/d）可使TG為2.3~5.6mmol/L和≥5.6mmol/L的患者的TG水平分別降低約20%~30%和≥30%。9降脂藥物治療9.2主要降甘油三酯藥物9.2.3煙酸類藥物煙酸類藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。最常見的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他有皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。9降脂藥物治療9.3新型降脂藥物9降脂藥物治療9.4降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用10降脂治療的其他措施10.1脂蛋白分離脂蛋白分離（LA）是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低55%~70%。長期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每周1次，但多采用每2周1次。妊娠期間LA仍可應(yīng)用。但因該治療措施價(jià)格昂貴、耗時(shí)及存在感染風(fēng)險(xiǎn)而限制了該治療在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是在中國。不良反應(yīng)包括低血壓、腹痛、惡心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過敏性反應(yīng)，但發(fā)生率低。10.2肝移植和外科手術(shù)肝移植可使LDL-C水平明顯改善，為避免心血管并發(fā)癥發(fā)生，主張?jiān)谛难苁芾矍斑M(jìn)行。單純肝移植或與心臟聯(lián)合移植，雖然是一種成功的治療策略，但因移植術(shù)后并發(fā)癥多和死亡率高、供體缺乏、需終生服用免疫抑制劑等，臨床極少應(yīng)用。11特定人群的血脂管理11.1高血壓高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及內(nèi)膜增厚均可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。因此，在進(jìn)行人群SCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，將有無高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者血脂管理的重要性。11特定人群的血脂管理11.2糖尿病糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或輕度升高。糖尿病合并高TG，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇比例升高，糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為降脂目標(biāo)。11特定人群的血脂管理11.3慢性腎臟病合并CKD的CVD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。CKD3~4期患者直接歸于ASCVD高危人群。CKD患者的血脂特點(diǎn)為TG升高明顯而HDL-C降低及sdLDL顆粒明顯增加。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜30ml/時(shí)，并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。11特定人群的血脂管理11.4腦卒中在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物每降低1mmol/L的LDL-C，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%，同時(shí)降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物薈萃分析顯示，每降低1mmol/L的LDL-C，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低21.1%。11特定人群的血脂管理11.575歲及以上老年人≥75歲的ASCVD患者可與＜75歲患者采取同樣的降脂原則?！?5歲的無冠心病患者服用10mg依折麥布可顯著降低心臟猝死、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)34%。支持依折麥布作為老年人安全有效的ASCVD一級(jí)預(yù)防措施。11特定人群的血脂管理11.6妊娠妊娠會(huì)導(dǎo)致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，TG在妊娠14周左右有升高趨勢(shì)。高脂血癥對(duì)妊娠的影響與血脂升高的成分和嚴(yán)重程度有關(guān)。高膽