新生兒呼吸困難浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

孫眉月新生兒呼吸困難浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院1病因分三類肺部疾病RDS、TTN、MAS、肺氣漏、肺炎、

肺出血、肺發(fā)育不良、慢性肺部疾病氣道及肺阻塞性疾病氣道阻塞（喉氣管軟化）、肺受壓（膈疝）非肺部疾病先心、心功能不全、貧血、多血、低體溫、窒息后病因分三類2

病史注意點(diǎn) 妊娠周齡 母親情況糖尿病產(chǎn)前大出血 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩多胎妊娠 感染史（羊膜早破、母親發(fā)熱）以往RDS史 胎兒窘迫、臍血pH、復(fù)蘇情況體檢注意點(diǎn) 胎齡評(píng)估,紫紺情況,呼吸困難嚴(yán)重度,呼吸節(jié)律、呼吸次數(shù),全身情況（灌注,心功中樞）病史注意點(diǎn)3治療原則氧療CPAP及機(jī)械通氣Fio2>0.5才能維持PaO250mmHg開放氣道及氣道物理治療置于中性環(huán)境溫度，維持正常體溫容量及心功能維持液體需24小時(shí)勻速輸入抗菌素治療 病因?qū)W診斷胸部X光片、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)?/p>

血培養(yǎng)、透光試驗(yàn)治療原則4PulmonarycausesoftachypneaMechanical(restrictive)Ribcageanomalies(asphyxiatingthoracicdystrophy)PneumothoraxPneumomediastinumPleuraleffusionChylothoraxSevereabdominaldistensionPulmonarycausesoftachypneaM5PulmonarycausesoftachypneaDevelopmentalabnormalityTEFCCAMCDHSequestrationPulmonaryhypoplasiaLobaremphysemaLungcystPulmonarycausesoftachypneaD6PulmonarycausesoftachypneaAirwayanomaliesChoanalstenosis,atresiaLaryngealwebLaryngotracheomalaciaBronchomalciaSubglotticstenosisPulmonarycausesoftachypneaA7PulmonarycausesoftachypneaParenchymalTTN,HMDPulmonaryedemaDelayedmaturationofepithelialsodiumchannel(ENaC)Aspirationsyndromes-meconium,mucus,milk,bloodPneumoniaPneumatocelePulmonaryhemorrhageInterstitialpneumonitisPPHNPulmonarycausesoftachypneaP8NonpulmonarycausesoftachypneaCardiacLeft-to-rightshunt–pulmonarybloodflowCongestivecardiacfailurePDATruncusCoarctation/interruptedaorticarchAtrioventricular(AV)canalAVmalformationwithhighoutputfailureNonpulmonarycausesoftachypn9NonpulmonarycausesoftachypneaNeurologicPostasphyxialstateSubarachnoidhemorrhageInfections—meningitisMetabolicMetabolicacidosisHypoglycemiaHypocalcemiaSepsisNonpulmonarycausesoftachypn10NonpulmonarycausesoftachypneaMiscellaneousHyperthermiaHypothermiaNarcoticwithdrawalPainHirschsprung’sLargeforgestationalage-infantofdiabeticmother(LGA-IDM)Trisomy-21Nonpulmonarycausesoftachypn11ClinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypneaHistoryLikelydiagnosisMaternalhistoryDiabetesTTN,RDS,hypoglycemia,LGA,CHDAsthmaTTNDrugsNarcoticwithdrawalPregnancyinducedIntrauterinegrowthretardation(IUGR),hypertension(PIH)polycythemia,hypoglycemiaPolyhydramniosTEFPrevioussiblingwithSPBdeficiency,GBSpneumoniarespiratorydistressOligohydramniosPulmonaryhypoplasiaClinicalhistoryanddiagnosis12Clinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisLaboranddeliveryProlongedruptureofSepsis,pneumoniamembranes(PROM)Anesthesia/AnalgesiaDepression,apnea,cynosisAsphyxiaCerebraledema,metabolicacidosisChorioamnionitisSepsisC-sectionwithoutlaborTTN,RDS,PPHNClinicalhistoryanddiagnosis13Clinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisNewbornOnsetatbirthTTN,RDS,pneumothorax,MAS,CDH,CCAMOnsethoursafterbirthCyanoticcongenitalheartdisease,aspiration,TEFClinicalhistoryanddiagnosis14醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件15早產(chǎn)兒肺透明膜病早產(chǎn)兒肺透明膜病161959年Avery和Mead指出肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏是導(dǎo)致RDS的病因。1980年日本學(xué)者Fujiwara用牛肺PS治療新生兒RDS獲成功。1990年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)PS為臨床藥物1959年Avery和Mead指出肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏17早產(chǎn)兒

肺PS合成,儲(chǔ)存,釋放缺乏

肺泡表面張力升高

肺不張

肺順應(yīng)性降低,肺內(nèi)右向左分流

低氧,酸中毒

肺血管,毛細(xì)血管滲漏

液體纖維素滲出 肺血管收縮阻力上升

透明膜形成 肺外右向左分流 肺灌注降低

肺透明膜病的發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)兒

肺透明膜病的發(fā)病機(jī)制18PS化學(xué)成分：復(fù)合磷脂含85～90%磷脂，卵磷脂中DPPC起降低表面張力作用，8～10%蛋白質(zhì)，5%中性脂肪及少量無(wú)機(jī)鹽，PS含4種相關(guān)蛋白，疏水性SP-B，SP-C，親水性SP-A、SP-D。

醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件19PS合成、分泌在肺泡Ⅱ型上皮內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成磷脂、板層體貯存，轉(zhuǎn)化呈網(wǎng)絡(luò)樣管狀髓磷脂分解、吸附至液體表面單分子層，肺內(nèi)每小時(shí)有10～30%的磷脂以上述方式更新，管狀髓磷脂中有中有間插有SP-A分子。醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件20CellsofalveoliTypeI--8%TypeII--16%Capillaryendothelium-30%AlveolarMacrophage-10%Fibroblastsandmastcells-36%InterstitialcellsCellsofalveoliTypeI--8%21醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件22醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件23醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件24功能DPPC：降低肺泡表面張力，促使肺泡擴(kuò)張。維持肺泡穩(wěn)定性。改善氣體交換。PS相關(guān)蛋白：促進(jìn)磷脂向液體表層吸附分布以

SP-B、功能最強(qiáng)，SP-C次之，SP-A、

SP-D有抗細(xì)菌、病毒與肺防御功能

有關(guān)。

功能25肺表面活性物質(zhì)的功能降低肺泡表面張力維持小氣道的開放狀態(tài)預(yù)防液體向肺泡內(nèi)滲出促進(jìn)黏液清除增強(qiáng)免疫防御機(jī)制肺表面活性物質(zhì)的功能降低肺泡表面張力26正常氣體交換及低通氣正常氣體交換及低通氣27圍產(chǎn)期及產(chǎn)后診斷技術(shù)※羊水胎肺成熟度評(píng)估：L/S比率>2.0時(shí)

HMD發(fā)生率低?！鵗Dx胎肺成熟度測(cè)定：即測(cè)肺表面活性

物質(zhì)—白蛋白比率，<40mg/g為不成

熟，≥60mg為成熟?！菽€(wěn)定試驗(yàn)。圍產(chǎn)期及產(chǎn)后診斷技術(shù)28產(chǎn)后診斷：

呼吸系統(tǒng)癥狀※典型癥狀：出生后4～6小時(shí)發(fā)病，呼

吸窘迫、呼氣呻呤、紫紺?！坏湫桶Y狀：極或超低體重兒缺乏典型癥狀，生后即發(fā)展為呼吸暫停、紫紺。產(chǎn)后診斷：29醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件30RespiratoryacidosisSeverehypoxiaFurtherinhibition

ofsurfactantbyserumproteinsEpithelialdamageoccurs

throughsuctioneffectofgaspingDepletedsurfactantDecreasedFRCIncreaseddeadspaceAlveolarcollapseReduced

complianceIncreasedworkofbreathingRespiratoryacidosisSeverehyp31RDS的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)糖尿病母親宮內(nèi)窘迫和窒息擇期剖宮產(chǎn)遺傳史多胎男嬰RDS的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)32RDS患兒RDS患兒33RDS的綜合治療

對(duì)癥治療呼吸管理 CPAP 機(jī)械通氣維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保暖 糾酸 限液維持心血管功能穩(wěn)定 限液 消炎痛對(duì)因治療肺表面活性物質(zhì)替代治療RDS的綜合治療對(duì)癥治療對(duì)因治療34X光胸片分級(jí)ChestradiographshowingchangesofsevereRDSequivalentto‘white-out’(grade4)GradeCharacteristicsGrade1Grade2Grade3Grade4VeryfinegranularityAirbronchogramswithinheartbordersGeneralizedreticulogranularmottlingAirbronchogramsprojectedbeyondheartbordersMoreconfluentdensitiesMoreextensiveairbronchogramsExtendingtosecondandthirdbronchialdivisionsHeartbordersstillvisibleCompleteopacificationoflungfieldsAbsenceofairbronchogramsHeartbordersnolongervisible‘White-out’appearnceX光胸片分級(jí)GradeC35二張X光胸片分級(jí)二張X光胸片分級(jí)36心血管系統(tǒng)※早期低血壓——易致腦白質(zhì)軟化PVL

※處理：低容量、酸中毒、不能糾正過(guò)快心血管系統(tǒng)37中樞神經(jīng)發(fā)現(xiàn)IVHPVL由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的影響中樞神經(jīng)發(fā)現(xiàn)38腎功能變化

低氧、高碳酸血癥、酸中毒、低血壓影響腎功能，使少尿血尿素氮↑腎功能變化39消化系統(tǒng)變化

胃排空、胎糞排泄延遲消化系統(tǒng)變化40血生化改變低氧高碳酸血癥、代酸、低鈉催產(chǎn)素作用、腎小管重吸收受損高鉀血細(xì)胞轉(zhuǎn)移所致血糖低或高低白蛋白血癥肝合成↓攝入↓蛋白漏至皮下血生化改變41血液

血小板降低——較少見血液42心超早期：肺動(dòng)脈高壓及/或心肌功能功能受損恢復(fù)期：PDA心超43肺表面活性物質(zhì)替代療法※預(yù)防性：生后15

內(nèi)用于27～28周齡或產(chǎn)

前母未用激素者?！缙跔I(yíng)救性：生后2小時(shí)內(nèi)需早期用CPAP

及氣管插管者※營(yíng)救性治療：診斷后即用（根據(jù)胎齡、疾

病嚴(yán)重度）肺表面活性物質(zhì)替代療法44常用制劑及劑量※Survauta（豬肺）4ml/kg（含100mg磷脂）

分4份氣管內(nèi)注入※Infarsurf（小牛肺）3ml/kg（含105mg磷

脂）分2份氣管內(nèi)注入※Curosurf（豬肺）2.5ml/kg（含200mg磷

脂）直接氣管內(nèi)注入常用制劑及劑量45RecommendationsforsurfactanttreatmentTypeofsurfactantTimingInitialdoseRe-treatmentActionaftertreatmentNaturalpreferredSyntheticmaystillbeusedformilddiseaseEarlyratherthanlate(e.g.FiO2>0.40)100～200mgphospholipids/kgFlexible(6~12-hourly)whenFiO2>0.30andstillonventilatorFornaturalsurfactants:LowerFiO2immediatelyReduceinspiratorytimeLowerPIPaccordingtochestwallmovementandbloodgasesMainatinPEEPRecommendationsforsurfactant46RecommendationsforsurfactanttreatmentSomecauseofapoorresponseCausesofearlyrelapseanditsmanagementWrongdiagnosis:lunghypoplaseia,pneumoina,ARDS,CongenitalheartdiseaseWrongdose:inadequatetoovercomesufactantinactivationWrongplace:givenintoonlungorintoesophagusWrongcondition:correcthypothermia,acidosisandhypotensionbeforetreatmentInadequatedose:re-treatPDA(Doppler,lowdiastolicBP):earlyuseofindomethacinoribruprofenPneumonia(Gramstainandcultureoftrachealaspirate):earlytreatmentwithantibioticsPulmonaryhemorrhage:increasepressuresPEEPclosethePDA,givediurtics,considerre-treatment.Recommendationsforsurfactant47重復(fù)用藥指標(biāo)：

MAP>7cmH2OFiO2>0.3重復(fù)用藥指標(biāo)：48表面活性物質(zhì)治療并發(fā)癥

肺出血，很少發(fā)生，見于<1000g以下者，(當(dāng)有PDA同時(shí)存在時(shí)).IVH、NEC及ROP發(fā)生率未見下降，BPD發(fā)生率不肯定，氣漏發(fā)生率明顯下降。

表面活性物質(zhì)治療并發(fā)癥49氧氣治療

注意點(diǎn)維持PaO250～80mmHgFiO2不能太高，吸入氧必需溫、濕化持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2維持于85~90%氧氣治療50持續(xù)氣道正壓（CPAP）

CPAP早期應(yīng)用可減少呼吸機(jī)應(yīng)用并可減少慢性肺部疾病的發(fā)生。維持功能殘氣量，防止肺不張及肺損傷，開始一般壓力可置于5～7cmH2O，流量為10L/min，跟據(jù)病情可調(diào)整壓力每次1～2cmH2O最大壓可達(dá)8cmH2O，用時(shí)必需置入胃管排氣。

存在問(wèn)題：減少回心血量，肺血管阻力上升時(shí)可增加右向左分流，當(dāng)肺順應(yīng)性增加時(shí)必需及時(shí)降低CPAP。持續(xù)氣道正壓（CPAP）51機(jī)械通氣

指征：FiO2達(dá)0.5，PCO2迅速上升至>55mmHg，PaO2<50mmHg，SPO2<0.9時(shí)，或有嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)作時(shí)即應(yīng)插管氣管通氣，如早期PaCO2增高應(yīng)立即插管。機(jī)械通氣52開始設(shè)置

常規(guī)呼吸機(jī)吸氣峰壓應(yīng)設(shè)置于20～24cmH2O，PEEP4～6cmH2O，呼吸頻率25～40次/分，吸氣時(shí)間0.3～0.4秒，F(xiàn)iO2則根據(jù)SPO2而定（通氣時(shí)PaCO2可維持在45～55mmHg，持續(xù)高PCO2往往示有肺不張及氣漏所致）。開始設(shè)置53高頻震蕩通氣（HFOV）

近年來(lái)推薦高頻通氣甚至開始時(shí)即用高頻震蕩通氣，以幕集更多肺泡迅速改善氧合及排除CO2，減少肺損傷，尤其推薦用于病變嚴(yán)重極低或超低出生體重兒需高吸氣峰壓及高濃度氧才能維持氣體交換者，且高頻震蕩通氣有利氣漏治療。高頻震蕩通氣（HFOV）54醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件55醫(yī)學(xué)資料-01新生兒呼吸困難課件56

機(jī)械通氣時(shí)的危險(xiǎn)癥狀※氣管阻塞、移位、氣漏等※病情突變時(shí)亦需考慮有無(wú)嚴(yán)重腦室

內(nèi)出血的可能。機(jī)械通氣時(shí)的危險(xiǎn)癥狀57撤機(jī)

當(dāng)FiO2<0.3，pip<18cmH2O，呼吸頻率<10次/分可考慮撤機(jī)，但必需根據(jù)病兒的呼吸驅(qū)動(dòng)力及肺部情況等而決定。撤機(jī)58

不能順利撤機(jī)原因※

肺水腫未完全吸收，或繼發(fā)于有血液動(dòng)力學(xué)

的PDA未關(guān)閉?！蟹味位蛉~的不張，肺間質(zhì)積氣等。※肺順應(yīng)性增加時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整吸、呼時(shí)間，使

病人有足夠的充氣、排氣時(shí)間。

※具BPD，或存在呼吸暫停等。

※聲門及聲門下水腫。不能順利撤機(jī)原因