關(guān)節(jié)鏡下與開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位作者：沈生軍，楊杰山，官眾張廣源【摘要】〔目的〕探討關(guān)節(jié)鏡下與開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的效果。〔方法〕對(duì)26例患者，在關(guān)節(jié)鏡下探查，軟骨修整、鉆孔，游離體摘除及外側(cè)支持帶松解，然后行開(kāi)放性的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下移抬高術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)12?43個(gè)月，平均27個(gè)月?！步Y(jié)果〕26例患者脫位均未復(fù)發(fā)，角術(shù)前18.3°±4.5°,術(shù)后10.4°±1.5°（＜0.01）, 膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分術(shù)前48.3±5.2分，術(shù)后93.2±3.1分（＜0.01）, 膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分術(shù)前50.8±6.9分，術(shù)后94.1±3.8分（＜0.01）?！步Y(jié)論〕此手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡下；開(kāi)放性；復(fù)發(fā)性髕骨脫位復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床上較為常見(jiàn)，尚無(wú)有效的保守治療方法，多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療，否則，不能避免關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。作者采用關(guān)節(jié)鏡下探查，軟骨修整、鉆孔，游離體摘除及外側(cè)支持帶松解術(shù)，然后開(kāi)放性的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下移抬高術(shù)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，取得良好效果。1資料與方法一般資料2003年1月?2007年12月，治療26例患者，女20例，男6例；左膝14例，右膝12例；年齡17?20歲，平均18.3歲；脫位次數(shù)2?5次，所有病例均得到長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。術(shù)前檢查：26例患者恐懼試驗(yàn)、髕骨傾斜試驗(yàn)均陽(yáng)性，角：14°?28°,平均18.3°±4.5°,屈膝300位拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位片，測(cè)量 線(xiàn)股骨髁間窩位線(xiàn)和指數(shù)〔1〕髕腱長(zhǎng)度與髕骨長(zhǎng)度之比判斷髕骨高低及傾斜。關(guān)節(jié)松弛度： 度2例，度14例，III度10例。手術(shù)方法采用腰麻或硬膜外麻醉。首先，在關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷9例，其中外側(cè)6例，內(nèi)側(cè)3例，予以修整，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷26例，行軟骨修整鉆孔術(shù)處理。外側(cè)支持帶松解通過(guò)前外入口入器械及外上入口進(jìn)鏡子，觀察髕骨的軌跡，并行外側(cè)支持帶松解。松解范圍：股外側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)1/3至脛骨結(jié)節(jié)的支持帶，松解至皮下，在臺(tái)上作髕骨傾斜，使髕骨的軸線(xiàn)至少超過(guò)水平線(xiàn)70°。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下移抬高從脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端3 至髕骨內(nèi)側(cè)緣中下作一切口，顯露脛骨結(jié)節(jié)、髕腱、內(nèi)側(cè)中下部支持帶，用擺鋸作縱向截骨長(zhǎng)度約6，保留骨塊遠(yuǎn)端的骨膜。在術(shù)中用量角器測(cè)量角，內(nèi)移骨塊，矯整角至正常。一般內(nèi)移1?1.5 m高位髕骨下移的距離等于根據(jù)術(shù)前線(xiàn)片測(cè)得的毫米數(shù)，下移0.5?0.8。在固定截骨塊的脛骨處用3.5 鉆頭打三個(gè)眼，以促進(jìn)截骨塊與脛骨的愈合，用2枚克氏針臨時(shí)固定骨塊，屈膝關(guān)節(jié)觀察髕骨的軌跡。另外，屈膝必須過(guò)90°,以便防止形成低位髕骨及利于術(shù)后康復(fù)，最后用2枚拉力釘進(jìn)行固定，通過(guò)截骨塊的厚度0.?0.9 ，抬高髕骨。內(nèi)側(cè)支持帶緊縮切開(kāi)內(nèi)側(cè)中下部支持帶，用小拉鉤將皮膚縱向拉起用組織剪剪開(kāi)中上部分支持帶，將其折疊縫合，用手將髕骨向外推，此時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)很緊，髕骨略向外移動(dòng)后很快又回原位，說(shuō)明緊縮合適。術(shù)后康復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定4周，5日練習(xí)股四頭肌收縮，不做直抬腿動(dòng)作；2周后在醫(yī)生的保護(hù)下，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲；4周后換用軟膝護(hù)具固定4?8周，加強(qiáng)下肢主動(dòng)肌練習(xí)；術(shù)后8周關(guān)節(jié)屈伸達(dá)正常。術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后通過(guò)臨床檢查，影像學(xué)檢查， 國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分， 膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)檢驗(yàn)。2結(jié)果術(shù)后患者隨訪(fǎng)12?43個(gè)月，平均2個(gè)月，所有病例未發(fā)生再脫位，恐懼試驗(yàn)、髕骨傾斜試驗(yàn)均陰性；角術(shù)前18.3°±4.5°,術(shù)后10.4°±1.5°0.0； 膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分術(shù)前48.3±5.2分，術(shù)后93.2±3.1分0.0； 膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分術(shù)前50.8±6.9分，術(shù)后94.1±3.8分0.0。3討論髕骨脫位的因素較多，綜合文獻(xiàn)有以下發(fā)育異常者易導(dǎo)致髕骨脫位〔2〕： 1髕骨形狀異常；2股骨外髁低平；3）脛束的攣縮；4內(nèi)側(cè)支持帶松弛，外側(cè)支持帶攣縮；5角增大；6膝內(nèi)、外翻畸形；高位髕骨。髕骨脫位的患者存在角的增大、高位髕骨等病理基礎(chǔ)，而外傷只是誘因。當(dāng)發(fā)生初次脫位后，未經(jīng)治療髕骨長(zhǎng)期處于向外移位的病理狀態(tài)下，繼而發(fā)生內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的松弛和外側(cè)支持帶攣縮。作者認(rèn)為在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的因素中，角的增大和高位髕骨是最主要的病理基礎(chǔ)，而內(nèi)側(cè)支持帶松弛和外側(cè)支持帶攣縮是在前者因素下，髕骨初次脫位后長(zhǎng)期處于向外脫位的趨勢(shì)下所造成的。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)目的在于系統(tǒng)地糾正所有存在的異常，防止脫位復(fù)發(fā)和髕骰關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷。目前，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法比較多，但尚無(wú)一種手術(shù)方式普遍成功地用于矯正髕骨脫位。髕骨脫位的手術(shù)方式主要分為伸膝裝置近端重排術(shù)，髕骨支持帶調(diào)整術(shù)，髕韌帶止點(diǎn)移位術(shù)。而作者針對(duì)主要的預(yù)后因素：角增大及高位髕骨，采用聯(lián)合術(shù)式進(jìn)行髕骨脫位的矯正。內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮和外側(cè)支持帶的松解只糾正髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，而下肢的力線(xiàn)和角均未發(fā)生改變。單獨(dú)采用此種術(shù)式，髕骨穩(wěn)定性滿(mǎn)意率在30%而且復(fù)發(fā)率很高，很少單獨(dú)采用〔3〕。趙金忠認(rèn)為角的增大是髕骨脫位的主要原因〔4，當(dāng)角大于15°，股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生使髕骨向外移位的力量，并且隨著角的增大，該分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性越差。通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移來(lái)糾正角，多采用法和法，但此法由于髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移，造成髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，晚期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。作者將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)抬高，以減輕髕股關(guān)節(jié)的壓力，內(nèi)移的距離根據(jù)術(shù)前、術(shù)中測(cè)量角情況，要糾正到10°?15°之間。如內(nèi)移太多將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)撞擊，以后造成軟骨損傷；內(nèi)移太少會(huì)殘留不穩(wěn)定。作者在術(shù)中作完移位后，觀察髕骨的軌跡，看是否有撞擊及向外脫位的趨勢(shì)，以便及時(shí)糾正。髕骨在屈膝30°時(shí)，便于滑車(chē)相吻合，在此位置最穩(wěn)定，而髕骨位置高，進(jìn)入滑車(chē)就被延遲，髕骨極不穩(wěn)定。 和認(rèn)為，高位髕骨是髕骨復(fù)發(fā)性脫位最重要的發(fā)病因素〔5〕，在本組病例中，高位髕骨占100%文獻(xiàn)中很少報(bào)道高位髕骨在此疾病中的作用，因此，許多作者只作脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移抬高，而不作下移，認(rèn)為下移會(huì)造成低位髕骨，增加髕股關(guān)節(jié)的壓力。而術(shù)前若精確的計(jì)算出下移的距離就不會(huì)出現(xiàn)以上情況。作者在術(shù)前屈膝300位線(xiàn)片上，測(cè)量 指數(shù)及 線(xiàn)，如 指數(shù)大于12髕骨下極位于 線(xiàn)上診斷為高位髕骨。有的學(xué)者采用指數(shù)脛骨平臺(tái)到髕骨下緣的距離和髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度之比，如指數(shù)大于或等于1則為高位髕骨〔6。而下移的距離根據(jù)髕骨長(zhǎng)度重建約1指數(shù)計(jì)算出［7。以上方法只適于脛骨結(jié)節(jié)骨骺閉合的患者。對(duì)于股骨滑車(chē)發(fā)育不良的問(wèn)題， 提出滑車(chē)的抬高形成術(shù)及 所作滑車(chē)加深術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，髕骨與滑車(chē)關(guān)節(jié)面的適應(yīng)性明顯下降，近年報(bào)道罕見(jiàn)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在此疾病中有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可作髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷及治療，本組病例中軟骨損傷高達(dá)100%損傷區(qū)域在髕骨的內(nèi)下方，股骨外髁損傷程度ni?w級(jí)，鏡下可行游離體摘除，軟骨修整，鉆孔術(shù)。（）可行半月板及韌帶損傷的診斷及治療，本組病例半月板損傷例，占35,交叉韌帶未見(jiàn)損傷。（3）觀察髕骨的軌跡。（）鏡下可微創(chuàng)精確的行外側(cè)支持帶松解。許多作者在鏡下行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的緊縮， 和認(rèn)為與開(kāi)放手術(shù)等效〔3〕，但作者認(rèn)為，鏡下關(guān)節(jié)囊緊縮程度不易控制，過(guò)松過(guò)緊都會(huì)影響療效，再者，關(guān)節(jié)囊緊縮的牢固程度值得考慮，因?yàn)榭p線(xiàn)的強(qiáng)度及組織的愈合方式隨時(shí)間的推移會(huì)不會(huì)減弱，缺乏長(zhǎng)期的對(duì)照研究。作者在行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)時(shí)，切口并不太大，關(guān)節(jié)囊上部分在皮下就能完成，重疊縫合后，十分牢固?？傊?，治療髕骨脫位時(shí)，為了得到良好的治療效果應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（）確診后應(yīng)盡早手術(shù)，以避免軟骨的進(jìn)一步損傷；（）術(shù)前對(duì)影像正確評(píng)估，矯正有癥狀的解剖學(xué)異常；（）手術(shù)的微創(chuàng)化、精細(xì)化、個(gè)性化；（）良好的康復(fù)訓(xùn)練?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】TOC\o"1-5"\h\z〔1盧世璧，主譯坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M第版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， ，〔2曲綿域?qū)嵱眠\(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)〔M第版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，0〔3王長(zhǎng)軍，胡躍林，林共周復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療現(xiàn)狀〔J中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜