PAGE第十七章腸炎性疾病腸炎性疾病又稱(chēng)炎癥性腸病，是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱(chēng)。如感染性腸炎、出血性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎和慢性非特異性腸炎等。均屬于腸炎型疾病范疇。腸炎性疾病基本屬于內(nèi)科治療的疾病，但有不少病人因內(nèi)科治療難以控制或因出現(xiàn)并發(fā)癥而需外科處理。本章介紹三種外科常見(jiàn)的腸炎性疾病。第一節(jié)克羅恩病克羅恩病(crohndisease,CD)，又稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。克羅恩病的特征是腸壁全層受累，病變呈跳躍性非特異性肉芽腫性炎癥。本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱(chēng)為炎癥性腸病?？肆_恩病在整個(gè)胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)。本病西方國(guó)家發(fā)病率高，我國(guó)發(fā)病人數(shù)以往較少，但近年隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年上升，發(fā)病以年輕患者居多，女性多于男性，但任何年齡均可發(fā)病?！静∫颉恐两袢圆磺宄?，所涉及的各種病因?qū)W說(shuō)包括食物、細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)、損傷、供血不足，甚至精神心理因素等，但均未得到證實(shí)。從Crohn病人同時(shí)有虹膜炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔潰瘍、游走性關(guān)節(jié)炎、γ-球蛋白升高等表現(xiàn)，激素治療又可緩解癥狀等方面推測(cè)，本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，而某種細(xì)菌或病毒可激發(fā)這種免疫反應(yīng)，但均未能進(jìn)一步證實(shí)其發(fā)病機(jī)制?！静±怼緾rohn病可侵及胃腸道的任何部位，最多見(jiàn)于末端回腸，故又稱(chēng)“末端回腸炎”，可同時(shí)累及小腸結(jié)腸，病變局限在結(jié)腸者較少見(jiàn)，病變主要為末端回腸和結(jié)腸，也可二者同時(shí)累及，常為回腸和右半結(jié)腸病變。本病的病理特征是肉芽腫性炎癥病變，伴有不同程度的纖維化。炎癥病變累及全層腸壁并侵及局部淋巴結(jié)。病變腸管漿膜面充血、水腫、纖維素滲出；粘膜增厚，可出現(xiàn)裂溝狀深潰瘍，粘膜水腫突出的表面呈鵝卵石狀；腸壁肉芽腫形成，可使病變腸腔變窄，遠(yuǎn)端腸管有擴(kuò)張，常有單發(fā)或多發(fā)的狹窄并發(fā)完全或不完全的腸腔梗阻。病變的分布呈跳躍狀，病變間有正常腸段。受累的腸系膜也有水腫增厚和淋巴結(jié)炎性腫大。病變腸襻與周?chē)M織、器官相粘連，或因潰瘍穿孔進(jìn)而形成內(nèi)瘺或外瘺。Crohn病急性期時(shí)，粘膜表面呈現(xiàn)充血、水腫，并有口瘡樣潰瘍，開(kāi)始是淋巴濾泡的細(xì)小膿腫，以后形成潰瘍，這一病理改變?cè)谀c鏡檢查時(shí)被觀察到，這些潰瘍雖無(wú)特異性，但被認(rèn)為是腸梗阻:最常見(jiàn)腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征、急性穿孔大量便血:偶見(jiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張:罕見(jiàn)病早期病理改變。Crohn病的急性期與慢性期之間是否相關(guān)尚不清楚。急性病人經(jīng)一般治療后可痊愈，不轉(zhuǎn)為慢性期，而有些慢性Crohn病一開(kāi)始即表現(xiàn)為慢性而不經(jīng)過(guò)急性階段。因此，他們可能是一種疾病的不同表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】本病起病隱匿，緩慢漸進(jìn)，慢性病程，活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。1.主要癥狀比較多樣，與腸內(nèi)病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數(shù)月至數(shù)年以上?；顒?dòng)期和緩解期長(zhǎng)短不一，相互交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作中呈漸進(jìn)性進(jìn)展。少數(shù)急性或急重型起病，可有高熱、毒血癥狀和急腹癥表現(xiàn)，多有嚴(yán)重并發(fā)癥。偶有以肛旁周?chē)撃[、瘺管形成或關(guān)節(jié)痛等腸外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者。本病主要有下列表現(xiàn)。(1)腹痛：為最常見(jiàn)癥狀，80%以腹痛為初始癥狀就診。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛或腹鳴。常于進(jìn)餐后加重，排便排氣后可緩解。腹痛的發(fā)生可能與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥，狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時(shí)伴有腸梗阻癥狀(2)腹瀉：亦為本病常見(jiàn)癥狀之一，90%有或輕或重的腹瀉，由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良，引起腹瀉。開(kāi)始為間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重感。(3)發(fā)熱：活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等均能引起發(fā)熱。一般為中等度熱或低熱，常間歇出現(xiàn)。急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時(shí)，多可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。(4)腹部包塊：約1/3病例出現(xiàn)腹塊，以右下腹和臍周多見(jiàn)。腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺形成以及腹內(nèi)膿腫等均可引起腹塊。固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)漏形成。(5)便血與潰瘍性結(jié)腸炎相比，便鮮血者多，量一般不少。(6)腸外表現(xiàn)：本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)，包括：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢性活?dòng)性肝炎等，淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病亦偶有所見(jiàn)。(7)其他表現(xiàn)有惡心、嘔吐、納差、乏力、稍瘦、貧血、低白蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)障礙和腸道外表現(xiàn)以及由并發(fā)癥引起的臨床表現(xiàn)?！静l(fā)癥】腸梗阻:最常見(jiàn)，病程后期腸腔狹窄，不完全腸梗阻成為主要癥狀少數(shù)人可出現(xiàn)完全性腸梗阻，有結(jié)腸病變的人可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。便血：大便隱血可呈陽(yáng)性，31%的病人可有便血，量一般較少，結(jié)腸病變者便血較多穿孔：發(fā)病率為2%，90%發(fā)生在末端回腸，約10%在空腸，多發(fā)生在對(duì)側(cè)腸系膜緣，急性穿孔繼發(fā)急性腹膜炎、腹腔膿腫；慢性穿孔可導(dǎo)致腸瘺。潛在惡性病變：在長(zhǎng)期慢性Crohn病人小腸惡性腫瘤的發(fā)病率高于一般人群。腸瘺：可發(fā)生內(nèi)瘺或外瘺，不明原因的腸瘺應(yīng)考慮本病?！据o助檢查】結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查利用結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查，是診斷克羅恩病最敏感的檢查方法。病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布，見(jiàn)縱行潰瘍，潰瘍周?chē)；蛟錾戍Z卵石樣，病變之間粘膜外觀正常（非彌漫性），可見(jiàn)腔腸狹窄，炎性息肉。病變處多部位深槽活檢有時(shí)可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。因此，提高本病的準(zhǔn)確診斷有賴(lài)于腸鏡和病理的準(zhǔn)確度。X線(xiàn)檢查腸道鋇餐造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、痰管形成等，病變呈節(jié)段性分布。鋇劑灌腸有助于結(jié)腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線(xiàn)腹部平片可見(jiàn)腸拌擴(kuò)張和腸外塊影。這一檢查不如結(jié)腸鏡敏感和可靠，因此通常并不作為首選的檢查方法，但可用于不適宜進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者。電子計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)斷層掃描（CT）可同時(shí)觀察整個(gè)腸道及其周?chē)M織的病變情況，尤其對(duì)于腹腔膿腫等并發(fā)癥有重要的診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象等檢查白細(xì)胞常增高；紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關(guān)。血細(xì)胞比容下降；血沉增快。(2)糞便檢查可見(jiàn)紅、白細(xì)胞；隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性。(3)血生化檢查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。(4)自身抗體檢測(cè)：血中抗釀酒酵母抗體（ASCA）為克羅恩病的特異性抗體，有助于克羅恩病的診斷?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷克羅恩病的臨床表現(xiàn)臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱貧血營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)皮膚眼口腔粘膜肝臟等腸外損害。克羅恩病有終生復(fù)發(fā)傾向，急性表現(xiàn)為急腹癥，重癥患者遷延不愈。本病診斷有賴(lài)于臨床表現(xiàn)、病理、腸鏡及X線(xiàn)的綜合分析。2.鑒別診斷需與克羅恩病相鑒別的疾病主要有：(1)急性闌尾炎：一般腹瀉少見(jiàn)，右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細(xì)胞增加。但有些病例仍難準(zhǔn)確地鑒別。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時(shí)，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。(2)腸結(jié)核：結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開(kāi)腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷。病理檢查中，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線(xiàn)及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。(4)潰瘍性結(jié)腸炎：為連續(xù)性，彌漫性病變，常伴肉眼血便，病變較淺不伴腸瘺等。病理檢查有助于鑒別。(5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變?yōu)閺浡裕q毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤(rùn)，黏膜潰瘍?！局委煛吭诩膊〉牟煌A段,治療方式有所差別。1.活動(dòng)期治療對(duì)輕度至中度活動(dòng)的Crohn病，應(yīng)首選氨基水楊酸藥物治療。對(duì)部分結(jié)腸Crohn病，口服甲硝唑有效。對(duì)于氨基水楊酸或甲硝唑治療無(wú)效，或病變高度活動(dòng)時(shí)，可選擇腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸病變，使用短效激素（布地奈德）灌腸具有全身副作用小、收效快的特點(diǎn)，效果滿(mǎn)意。使用激素之前，應(yīng)行腹部CT檢查，以除外腹腔膿腫的可能。激素治療成功后，應(yīng)逐步撤藥，如病人未用過(guò)氨基水揚(yáng)酸，可由激素逐漸過(guò)渡至氨基水揚(yáng)酸進(jìn)行維持治療。2.維持治療使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或手術(shù)方式成功誘導(dǎo)活動(dòng)病變進(jìn)入緩解期后，則進(jìn)入維持治療階段。腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑由于副作用較大，不適宜維持治療。維持治療的首選藥物仍為氨基水揚(yáng)酸類(lèi)，但對(duì)巰嘌呤（6-MP）或硫唑嘌呤誘導(dǎo)緩解的病例，應(yīng)以這類(lèi)藥物繼續(xù)維持。全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也可用于Crohn病的維持治療。3.外科手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：（1）：長(zhǎng)期內(nèi)科治療效果不佳；反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重，影響生活及生長(zhǎng)發(fā)育；（2）腸內(nèi)瘺或腸外瘺；（3）完全或不完全性腸梗阻；（4）腸穿孔后引起的腹腔膿腫，腹膜炎等；（5）不能控制的消化道大出血；（6）不能排除癌變可能等。手術(shù)方式主要有腸部分切除術(shù)和吻合術(shù)、短路及曠置手術(shù)。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)考慮切除端距病變的距離及切除范圍。手術(shù)切除包括病變及距離病變遠(yuǎn)、近側(cè)10cm的腸段及其系膜和淋巴結(jié)。如局部粘連嚴(yán)重或膿腫形成、不能切除，可作短路或曠置術(shù)，根據(jù)情況再作二期病變腸管切除術(shù)。如為腹腔內(nèi)膿腫則切開(kāi)引流。對(duì)多處病變的病例，只切除有并發(fā)癥的病變腸管，避免因過(guò)度切除發(fā)生短腸綜合征。單純短路手術(shù)只用于有腸梗阻且病變范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大、病人條件差的病例。因誤診為闌尾炎等而在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為此病時(shí)，如無(wú)腸梗阻、穿孔等并發(fā)癥，不必做腸切除術(shù)。本病手術(shù)治療后復(fù)發(fā)部位多在腸吻合口附近。術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防至今仍是難題。一般選用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多；硫唑嘌呤活巰嘌呤在易于復(fù)發(fā)的高位患者可以考慮使用。預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間不少于3年。4.中醫(yī)治療克羅恩病屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”“積聚”“便血”“腸癰”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是由感受外邪、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、素體虛弱等因素影響，導(dǎo)致脾胃受損、運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道、氣滯血瘀而成。初起時(shí)以邪實(shí)為主，多兼濕熱、氣滯；病情進(jìn)一步發(fā)展，可致生風(fēng)動(dòng)血、傷陰。臨床多以脾氣虛損為本，腸道濕熱、氣滯、瘀血為標(biāo)，多為虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜。中醫(yī)學(xué)的辨證論治對(duì)于本病的治療有一定療效，為本病的治療提供一個(gè)新的途徑?！绢A(yù)后】本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行好轉(zhuǎn)。但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，預(yù)后不佳。第二節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是局限于結(jié)腸粘膜及粘膜下層一種彌漫性的炎癥性病變。病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸。以腹痛腹瀉粘液膿血便和里急后重為主要癥狀，病程漫長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作。本病見(jiàn)于任何年齡，但20－40歲最多見(jiàn)，女性略多于男性。【病因】潰瘍性結(jié)腸炎病因至仍不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：(1)感染因素：細(xì)菌感染不是潰瘍性結(jié)腸炎的直接發(fā)病原因。但患者腸道菌落計(jì)數(shù)卻多超過(guò)正常人，在有些病員的配偶及病人共同生活的家庭成員中均可檢測(cè)出淋巴細(xì)胞毒素，從大批病例隨訪(fǎng)中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)有0.5%～8.2%的菌痢患者常常演變?yōu)楸静?。因此也不能排除腸道細(xì)菌在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中的作用。(2)自身免疫因素：患者血清中存在多種自身抗體，能介導(dǎo)抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒細(xì)胞，發(fā)揮向?qū)ё饔?，使?xì)胞毒細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞；血清中還可能含有與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原起交叉反應(yīng)的抗大腸桿菌O14型等抗體。另外，血清中還常含有一種（或一些）抑制巨噬細(xì)胞移行抑制因子。患者結(jié)腸固有膜中有IgG、補(bǔ)體C3的F及S表型和纖維蛋白的沉積的免疫復(fù)合物，血循環(huán)中的免疫復(fù)合物，很可能是引起腸道外病變的因素。(3)精神與神經(jīng)因素：本病患者病情復(fù)雜或惡化，每與精神緊張、內(nèi)心沖突和焦慮不安等情緒變化有關(guān)，因此身心因素在本病的起始和發(fā)展中可能起到重要作用。目前認(rèn)識(shí)到此為誘因，是一種通過(guò)植物神經(jīng)中介作用而產(chǎn)生的結(jié)腸的分泌、血管和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)紊亂，每使此病促發(fā)或加劇惡化。(4)遺傳因素：歐美的家族發(fā)病率和種族間的發(fā)病率有明顯的差別，以及本病與某些HLA的相關(guān)性，均支持和遺傳因素有關(guān)?！静±怼坎∽兾挥诖竽c，呈連續(xù)性、彌漫性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，亦可累計(jì)全結(jié)腸。約5%可累及回腸末端，稱(chēng)“倒流性結(jié)腸炎”。活動(dòng)期粘膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)。肉眼見(jiàn)粘膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀，脆性增加，糜爛及潰瘍。由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或腹腔膿腫少見(jiàn)。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變涉及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，常并發(fā)急性穿孔。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程中，粘膜不斷破壞和修復(fù)，至正常結(jié)構(gòu)破壞?！九R床分型】按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。1、臨床類(lèi)型：（1）初發(fā)型，是指無(wú)既往史的首次發(fā)作；（2）慢性復(fù)發(fā)型，臨床最為多見(jiàn)，發(fā)作期與緩解期交替；（3）慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；（4）急性暴發(fā)型，少見(jiàn)，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。2、病情嚴(yán)重程度（1）、情形：腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈速，貧血無(wú)或輕，血沉正常；(2)、重型：腹瀉頻繁（每日6次或更多）并有明顯血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快、血紅蛋白下降；（3）、中型：介于輕型與重型之間。起病突然，腹瀉每日4一5次，為稀便和血便，腹痛較重，有低熱，體重減輕，食欲減退，可有腸道外表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】本病起病緩慢，多呈慢性、遷延性，反復(fù)發(fā)作性。以腹痛和腹瀉最為常見(jiàn)。一部分以發(fā)熱等全身癥狀為主，一部分以關(guān)節(jié)痛等腸外癥狀為表現(xiàn)，其癥狀與病變范圍、病變程度相一致。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：1.腹瀉初期癥狀較輕，糞便表面有黏液，以后便次增多，糞中?；煊心撗宛ひ?，可呈糊狀軟便。黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2到4次，便血輕活無(wú)；重者可每日10次以上，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀，重可至水樣瀉。2.腹痛多局限在左下腹或下腹部，輕癥者亦可無(wú)腹痛。有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。3.其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲減退、惡心、嘔吐。4.體征輕中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及降結(jié)腸。重型和爆發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔等并發(fā)癥。二、全身表現(xiàn)：急性期或急性發(fā)作期常有低度或中度發(fā)熱，重者可有高熱及心動(dòng)過(guò)速，病程發(fā)展中可出現(xiàn)消瘦、衰弱水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及等表現(xiàn)。三、腸外表現(xiàn)：常有眼色素、潰瘍、慢性活動(dòng)性肝炎、溶血性貧血等免疫異常之改變。皮膚、粘膜損傷可發(fā)生結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮瘍、下肢潰瘍、口腔潰瘍等。【并發(fā)癥】中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥型潰瘍性結(jié)腸炎患者。一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類(lèi)型制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。X射線(xiàn)腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋型消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。直腸結(jié)腸癌變：多見(jiàn)于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者。國(guó)外報(bào)道起病20年和30年后癌變率分別為7.2%和16.5%。癌變經(jīng)常發(fā)生在粘膜下，易漏診。其他并發(fā)癥:結(jié)腸大出血在本病發(fā)生率約3%。急性腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見(jiàn)，發(fā)生率遠(yuǎn)低于克羅恩病。【輔助檢查】血液檢查：（1）血常規(guī)：血紅蛋白在輕型病例多正?；蜉p度下降，中、重型有中度或重度下降。白細(xì)胞正?；蛏?，明顯升高與核左移、中毒顆粒出現(xiàn)見(jiàn)于重癥。(2)血沉：血沉增快是疾病活動(dòng)期的簡(jiǎn)易而可靠指標(biāo)之一。(3)血清蛋白電泳：α1糖蛋白升高是為活動(dòng)期可靠指標(biāo)，α2糖蛋白升高則反應(yīng)病情緩解。低蛋白血癥說(shuō)明病變廣泛，通常已越過(guò)乙狀結(jié)腸。γ-球蛋白下降為預(yù)后不良之兆。(4)凝血因子與纖維蛋白原：纖維蛋白原常降低，但重度患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，引起血栓形成，主要由于第Ⅷ因子活性增加，常見(jiàn)本病活動(dòng)期，預(yù)后不良。(5)電解質(zhì)測(cè)定：血清電解質(zhì)紊亂見(jiàn)于重度病。低血鉀癥最常見(jiàn)，低血鈉癥次之，亦可出現(xiàn)低血鎂癥。X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查檢查所見(jiàn)X線(xiàn)征主要有：①結(jié)腸壁邊緣呈小鋸齒狀突出的鋇影及鐵軌樣皺襞相。②充盈缺損，假息肉形成，少數(shù)病例因結(jié)腸壁纖維化及息肉增生，可致腸腔變窄。③結(jié)腸袋消失或變淺，結(jié)腸縮短僵直，呈鉛管樣。重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎典型表現(xiàn)為結(jié)腸粘膜呈連續(xù)性病灶，其病變常由結(jié)腸遠(yuǎn)端（直腸、乙狀結(jié)腸）開(kāi)始，向結(jié)腸近端發(fā)展。以左半結(jié)腸多見(jiàn)。病變粘膜血管紋路消失，粘膜脆而易出血，有膿性黏液，粘膜有顆粒樣改變，伴有糜爛或多數(shù)形狀不規(guī)則、大小深淺不同的潰瘍，覆蓋有黃白色或血樣滲出物。在晚期可示腸壁增厚，腸腔狹窄，可以多發(fā)性假息肉形成，在此基礎(chǔ)上也可發(fā)生癌變。取病變處腸粘膜作活組織檢查，顯示非特異性炎性病變和纖維疤痕，同時(shí)?？梢?jiàn)粘膜糜爛、隱窩濃腫，這對(duì)本病的確診十分重要。通過(guò)結(jié)腸粘膜活檢，可明確病變的性質(zhì)?！驹\斷與鑒別診斷】1. 診斷臨床上以腹痛、腹瀉，排粘液血便；全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)；多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體；X線(xiàn)鋇灌腸顯示腸粘膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。可基本診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有結(jié)腸鏡或X線(xiàn)的特征性改變中的一項(xiàng)；②臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡或x線(xiàn)表現(xiàn)或病理活檢證實(shí)；③排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核及Crohn病、放射性腸炎等結(jié)腸炎癥。2. 鑒別診斷（1）結(jié)腸血吸蟲(chóng)?。河醒x(chóng)疫水接觸史，病變多在直腸或左半結(jié)腸，常有肝脾腫大，慢性期直腸可有肉芽腫樣增生，可有惡變傾向;糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，孵化毛蚴呈陽(yáng)性結(jié)果?；顧z黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。（2）腸結(jié)核：多發(fā)生在回盲部，常有納差、腹瀉、低熱及盜汗，結(jié)腸鏡活檢可確診（3）直腸結(jié)腸癌：多見(jiàn)于中年以上人群，直腸癌指診檢查時(shí)常可觸及腫塊，糞隱血試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，但須和潰瘍性結(jié)腸炎癌變相鑒別（4）克羅恩?。号c本病鑒別有一定困難詳見(jiàn)表格第十八章腸炎性疾病507頁(yè)表18-1【治療】1、一般治療：充分休息，避免疲勞和精神過(guò)度緊張。給刺激性少的，易消化營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，盡量避免含粗糙纖維食物，暫時(shí)不吃牛奶和乳制品。適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素乙和鈣。服鐵制劑和葉酸治療貧血。病情嚴(yán)重，腹瀉頻繁，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良的病人，可給一時(shí)期胃腸要素飲食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。2、藥物治療(1)抗感染藥：水楊酰偶氮磺胺吡啶對(duì)治療各部結(jié)腸炎，防止并發(fā)癥有較好療效。開(kāi)始給小劑量逐漸增到每日4～6g，連續(xù)服用。至少服藥1年，防止加重。有的引起惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、粒細(xì)胞減少、貧血和肝功能不良。如不見(jiàn)效和有不良反應(yīng)，可改用甲硝噠唑，每日2次。新霉素和酞磺噻唑也有效用。(2)激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素、氫可的松和強(qiáng)的松可改進(jìn)全身狀況，使病程緩解，排糞次數(shù)減少，復(fù)發(fā)癥狀減輕和食欲增加。但也有的病人效果不好，并可使?jié)兇┛?，出血和愈合緩慢?，F(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)用范圍較小，對(duì)于急性暴發(fā)性或早期發(fā)作嚴(yán)重的病人可使癥狀明顯減輕，病情好轉(zhuǎn);對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的效果并不滿(mǎn)意;促皮質(zhì)激素靜脈滴注，癥狀改進(jìn)后改用肌肉注射。氫可的松靜脈注射，或口服。強(qiáng)的松每日3～4次。癥狀緩解后逐漸減量，可給藥4～6周。皮質(zhì)激素對(duì)緩解癥狀比可的松效用較好，但維持緩解的效用不如可的松。這種治療如癥狀無(wú)改進(jìn)，不應(yīng)繼續(xù)超過(guò)2周。(3)免疫抑制藥：硫唑嘌呤1～2mg/kg，每日1次，可改變病的進(jìn)程，抑制臨床表現(xiàn)，但不能改變基礎(chǔ)病，常用于靜止期減少?gòu)?fù)發(fā)，也可能中毒，應(yīng)加注意。6硫基嘌呤(6-MP)與激素合用可減輕癥狀。3、外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：（1）：嚴(yán)格內(nèi)科治療效果不佳；（2）有嚴(yán)重并發(fā)癥者，包括中毒性巨結(jié)腸、穿孔、大出血等；（3）兒童患者反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳，影響生長(zhǎng)發(fā)育者；（4）難以忍受的結(jié)腸外癥狀，如壞疽性膿皮病、潰瘍性紅斑、關(guān)節(jié)炎等；（5）癌變。另外，因?yàn)榻Y(jié)直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)頑固性癥狀時(shí)也可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式急癥手術(shù)方法包括：①結(jié)腸大部切除，回腸及乙狀結(jié)腸造口。結(jié)腸大部切除后，中毒、出血癥狀即可顯著緩解，穿孔可能性也不復(fù)存在。②單純回腸斷端造口。這種手術(shù)只適用于因全身或局部原因不可能行結(jié)腸大部切除的病人。③回腸斷端造口及橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，適用于急性中毒性結(jié)腸擴(kuò)張病人而又不能耐受結(jié)腸大部切除者，結(jié)腸造口后可達(dá)到減壓防止穿孔的目的。經(jīng)急癥手術(shù)，待病人情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，根據(jù)需要再行擇期性第二期手術(shù)。擇期手術(shù)方式主要包括以下幾種：（1）結(jié)直腸切除、肛管吻合術(shù)（IPAA）此術(shù)式的治療潰瘍性結(jié)腸炎的理想選擇。即在回腸末端做一個(gè)貯袋與肛管吻合。IPAA可一期完成，也有的需做二期或三期手術(shù)?；啬c貯袋由2～4個(gè)回腸襻組成，常見(jiàn)的回腸貯袋有J形、S形、H形和W形。其優(yōu)點(diǎn)是①切除所有患病的粘膜，理論上徹底消除了病變復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)；②保留對(duì)膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)支配，避免術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生；③無(wú)須永久性回腸造口；④保留肛管括約肌環(huán)對(duì)大便的控制作用。禁忌癥：肛門(mén)括約肌功能低下和遠(yuǎn)端直腸明顯不典型性增生或癌變需切除肛管括約肌者、急診條件以下以及克羅恩病病人。（2）全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)最經(jīng)典、最徹底術(shù)式，不但切除了病變可能復(fù)發(fā)部位，也切除了癌變危險(xiǎn)。一般適用于老年人合并直腸癌和不宜做回腸貯袋手術(shù)者（3）結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)該手術(shù)是在保留直腸肛管功能，使病人免除實(shí)行回腸造口基礎(chǔ)上而采用的，但手術(shù)沒(méi)有徹底消滅疾病復(fù)發(fā)的部位和解除癌變危險(xiǎn)。一般而言，青年人慎行此手術(shù)，術(shù)后定期腸鏡活檢。4.中藥治療中醫(yī)認(rèn)為，UC屬中醫(yī)“大瘕瀉”、“泄瀉”、“痢疾”、“腹痛”等范疇。UC是由于外邪內(nèi)侵、情志郁結(jié)、飲食失調(diào)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等因素影響，使大腸氣機(jī)阻滯，絡(luò)脈受損，傳導(dǎo)失常，久致脾胃虧虛而成。本病多屬虛實(shí)夾雜，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要癥狀。中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎費(fèi)用低廉、依從性好、不良反應(yīng)較低，療效確切，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。【預(yù)后】本病一般呈慢性病程，大部分患者反復(fù)發(fā)作，輕型及長(zhǎng)期緩解者預(yù)后較好，重型、暴發(fā)型有并發(fā)癥預(yù)后不良。第三節(jié)腸結(jié)核腸結(jié)核（tuberculosisofintestine）是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。本病常見(jiàn)于20～40歲的青年及中年。外科所見(jiàn)的腸結(jié)核多為因病變引起腸狹窄、炎性腫塊和腸穿孔而需要手術(shù)治療的病人?！静∫蚝筒±怼磕c結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。由于結(jié)核桿菌毒力、數(shù)量和人體對(duì)其免疫反應(yīng)程度的不同，在病理形態(tài)上可表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩種，也可以?xún)煞N病變同時(shí)存在。潰瘍型腸結(jié)核多發(fā)生于末端回腸，病變開(kāi)始于腸壁的淋巴集結(jié)，繼而發(fā)生干酪樣壞死，腸粘膜脫落而形成大小、深淺不一的潰瘍，在修復(fù)過(guò)程中容易造成腸管的環(huán)形瘢痕狹窄。由于病變呈慢性發(fā)展過(guò)程，且常同時(shí)伴有腹膜和腸系膜淋巴結(jié)核，局部多有腸壁纖維增生與之緊密粘連，所以發(fā)生潰瘍急性穿孔較為少見(jiàn)，而慢性穿孔多局限成腹腔膿腫或形成腸瘺。增生型腸結(jié)核多局限在回盲部，在粘膜下層結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，粘膜隆起呈假性息肉樣變，也可有淺小的潰瘍。腸壁增厚和變硬及與周?chē)尺B，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻。【臨床表現(xiàn)】本病多見(jiàn)于青壯年，其它年齡段也可發(fā)病。病人常有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗、食欲不振等結(jié)核病的全身癥狀。但增生型腸結(jié)核病人則全身癥狀常較輕。潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，以右下腹及臍周為明顯，常于進(jìn)食后加重，排便后減輕。腹瀉便稀多見(jiàn)，偶有以便秘為主或腹瀉便秘