從氣、血、痰、火論豬場(chǎng)與忘膈

“胃”這個(gè)名字最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》曰:“三陽(yáng)結(jié),謂之隔。”《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。”“噎”的名稱較早見于《諸病源候論》,曰:“夫陰陽(yáng)不和則三焦隔絕。三焦隔絕則津液不利,故令氣塞不調(diào),是以成噎?！币匆?是指食物下咽時(shí)哽噎不順;膈為格拒,指食管阻塞,飲食格拒不能下咽入胃而食入即吐。噎屬噎膈之輕證,可以單獨(dú)出現(xiàn),亦可為膈的前驅(qū)表現(xiàn),故臨床統(tǒng)稱為噎膈。在歷代眾多醫(yī)家關(guān)于噎膈的論述中,以元朝朱丹溪和明朝張景岳的論述詳細(xì)且具有代表性。1窒息和收縮的病因的理解1.1臨診時(shí)期:有3個(gè)階段在朱丹溪的著作中,噎膈與膈噎這2個(gè)名詞是通用的。朱丹溪在《脈因證治》中對(duì)噎膈進(jìn)行了明確定義,即文中所述“澀小,血不足;大而弱,氣不足。血虛,臟腑之火起,氣虛,臟腑之火熾。而或因金水二氣不養(yǎng),或陰血不生,腸胃津涸,傳化失宜;或因痰膈妨礙升降,氣不交通,皆食入復(fù)出,謂之膈噎?！闭J(rèn)為噎膈的病機(jī)與氣、血、痰、火密切相關(guān),即“氣血虧虛致陰虛火旺,痰阻升降致氣不交通”。朱丹溪認(rèn)為,噎膈的發(fā)病可以劃分為3個(gè)階段:其一,噎膈發(fā)病之初與飲食不節(jié)、外受風(fēng)邪、七情內(nèi)傷等因素密切相關(guān)。認(rèn)為這些因素?？蓪?dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行不暢,久則郁而化熱,熱邪耗傷津液導(dǎo)致清濁不分而始生此病。他在《局方發(fā)揮》說(shuō):“夫氣之初病也,其端甚微。或因些少飲食不謹(jǐn),或外冒風(fēng)雨,或內(nèi)感七情,或食味過(guò)濃,偏助陽(yáng)氣,積成膈熱?；蛸Y稟充實(shí),表密無(wú)汗?；蛐约币着?肝火上炎,以致津液不行,清濁相干?！逼涠?噎膈的進(jìn)展與醫(yī)生辨證失誤,用藥不當(dāng)有很大關(guān)系。朱丹溪認(rèn)為,當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生深受《太平惠民和劑局方》影響,面對(duì)病人,不詳審證,認(rèn)熱為寒,并濫用辛香燥烈之藥,使得人體中痰濁瘀血互結(jié),以致病情延誤甚至進(jìn)展。他在《局方發(fā)揮》中就指出,“不求原本,便認(rèn)為寒,遂以辛香燥烈之劑投之”“良工未遇,謬藥又行,痰夾瘀血,遂成窠囊”“今久得香熱之偏助,氣血沸騰。其始也,胃液凝聚,無(wú)所容受;其久也,脾氣耗散,傳化延遲”。其三,噎膈的形成最終是因?yàn)槿梭w血液枯耗,胃脘干枯。他在《局方發(fā)揮》指出,“夫噎病,生于血干”“積而久也,血液俱耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水飲可行,食物難入,間或可入亦不多,名之曰噎。其槁在下,與胃為近,食雖可入,難盡入胃,良久復(fù)出,名之曰膈”。1.2對(duì)重要病機(jī)的認(rèn)識(shí)張景岳認(rèn)為,噎膈的病因主要多見于七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老體衰3個(gè)方面?！毒霸廊珪分赋?“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過(guò)度,損傷而成”“矧少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之”。張景岳認(rèn)為,噎膈的病機(jī)是“氣機(jī)運(yùn)行不暢致脾胃運(yùn)化失職,陰陽(yáng)虧損乃至精血耗竭。”《景岳全書》說(shuō):“蓋憂思過(guò)度則氣結(jié),氣結(jié)則施化不行,酒色過(guò)度則傷陰,陰傷則精血枯涸,氣不行則噎膈病于上,精血枯涸則燥結(jié)病于下?！逼⒅鬟\(yùn)化、腎主封藏,人體施化不行、精血枯涸正是脾腎二臟功能失調(diào)的結(jié)果,認(rèn)為噎膈的發(fā)生與脾腎功能失調(diào)有很大關(guān)系。如《景岳全書》指出:“且凡人之臟氣,胃司受納,脾主運(yùn)化,而腎為水火之宅,化生之本。今既食飲停膈不行,或大便燥結(jié)不通,豈非運(yùn)化失職,血脈不通之為病乎?而營(yíng)運(yùn)血脈之權(quán),其在上者,非脾而何?其在下者,非腎而何?”同時(shí),張景岳還認(rèn)為噎膈以寒證、虛證居多。如《景岳全書》指出:“蓋陰結(jié)者,正以命門無(wú)火,氣不化精,所以凝結(jié)于下,而治節(jié)不行。此惟內(nèi)傷血?dú)?敗及真陰者乃有之,即噎膈之屬是也。”2反胃與合胃,有異病證在朱丹溪著作中,噎膈、膈噎、翻胃、反胃是同義的。朱丹溪認(rèn)為,翻胃與噎膈名雖不同但病出一體,證型與治療用藥都是相同的。如《丹溪治法心要》《丹溪心法》均有提及“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之漸”“大約有四:血虛、氣虛、有熱、有痰,又有兼病者”《丹溪心法》說(shuō):“氣虛,入四君子湯,右手脈無(wú)力。血虛,入四物湯加童便,左手脈無(wú)力?！倍鴱埦霸绖t認(rèn)為,反胃與噎膈是2種不同的病證,并對(duì)反胃與噎膈進(jìn)行了鑒別診斷,指出二者在癥狀、病位、病勢(shì)、治法上均有明顯差別。如《景岳全書》載:“反胃者,食猶能入,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以陽(yáng)虛不能化也,可補(bǔ)可溫,其治猶易;食不得下者,以氣結(jié)不能行也,或開或助,治有兩難,此其輕重之有不同也。且凡病反胃者多能食,病噎膈者不能食。故噎膈之病,病于胸臆上焦,而反胃之病,則病于中下二焦,此其見證之有不同也?！?治宜潤(rùn)血降火朱丹溪認(rèn)為噎膈的基本證型有4:血虛、氣虛、有熱、有痰,并依據(jù)“氣血虧虛致陰虛火旺,痰阻升降致氣不交通”的病機(jī),提出應(yīng)以“養(yǎng)血生津、降火化結(jié)”為主要治法。如《局方發(fā)揮》提出:“夫噎病生于血干夫血,陰氣也,陰主靜,內(nèi)外兩靜,則臟腑之火不起而金水二氣有養(yǎng),陰血自生,腸胃津潤(rùn),傳化合宜,何噎之有?”《脈因證治》指出:“宜潤(rùn)養(yǎng)生津,降火散結(jié),萬(wàn)藥萬(wàn)全?！薄兜は昼R》也強(qiáng)調(diào)“治宜潤(rùn)血降火散結(jié)?！辈⒄J(rèn)為牛羊乳、韭汁、竹瀝、童便、蜜、姜汁、甘蔗汁等是必用之藥。此外,朱丹溪還認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)先審證、辨體質(zhì)后再選方用藥,如《丹溪心法》載,“氣虛,入四君子湯,右手脈無(wú)力。血虛,入四物湯加童便,左手脈無(wú)力……有痰,二陳湯為主,寸關(guān)脈沉或伏而大。有氣結(jié),宜開滯導(dǎo)氣為主,寸關(guān)脈沉澀。有內(nèi)虛陰火上炎而反胃者,作陰火治之”“年少者,四物湯清胃脘,血燥不潤(rùn)便故澀……年老雖不治,亦用參術(shù),關(guān)防氣虛胃虛”。張景岳則認(rèn)為,噎膈發(fā)病根本在于脾腎虧虛,因此認(rèn)為治療噎膈應(yīng)以“補(bǔ)脾、滋腎”為主。在《景岳全書》提出:“凡治噎膈,大法當(dāng)以脾腎為主。蓋脾主運(yùn)化,而脾之大絡(luò)布于胸膈,腎主津液,而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈,其責(zé)在脾;下焦之閉結(jié),其責(zé)在腎。治脾者,宜從溫養(yǎng);治腎者,宜從滋潤(rùn)。舍此二法,他無(wú)捷徑矣?！睆埦霸劳瑫r(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)詳加辨證后再選方用藥,如《景岳全書》所說(shuō):“治噎膈之法,凡氣血俱虛者,宜五福飲及十全大補(bǔ)湯。脾虛于上者,宜四君子湯。脾虛兼寒者,宜五君子煎。脾肺營(yíng)虛血燥者,宜生姜汁煎。陰虛于下者,宜左歸飲、大營(yíng)煎。陰中之陽(yáng)虛者,宜右歸飲加當(dāng)歸,或右歸丸、八味地黃丸之類,皆治本之法也?！贝送?張景岳還明確提出治療噎膈應(yīng)以溫補(bǔ)為治療原則,強(qiáng)調(diào)不可濫用寒涼攻伐之藥。4糞如羊瞳者不可治,基肥無(wú)血也朱丹溪認(rèn)為,噎膈的預(yù)后與年齡、氣血津液等密切相關(guān)。他在《丹溪心法》中指出:“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之漸……年高者不治。糞如羊屎者,斷不可治,大腸無(wú)血故也?！睆埦霸勒J(rèn)為,噎膈的預(yù)后除與年齡、氣血津液有關(guān)外,還與脾胃功能有關(guān)。他在《景岳全書》指出:“凡年高患此者多不可治,以血?dú)馓摂」室?。糞如羊矢者不可治,大腸無(wú)血也。吐痰如蟹沫者不可治,脾氣敗也。腹中疼痛,雜如刀割者不可治,營(yíng)虛之極,血竭于中也?！?中醫(yī)藥對(duì)嘴唇合氣養(yǎng)血治療至展望朱丹溪和張景岳分別作為我國(guó)古代“滋陰派”和“溫補(bǔ)派”的代表人物,為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn),對(duì)后世醫(yī)家影響甚遠(yuǎn)。朱丹溪深受河間學(xué)說(shuō)影響,認(rèn)為自《局方》盛行后當(dāng)時(shí)許多醫(yī)生開始濫用辛燥之劑,以致人體精血津液虧虛。朱丹溪對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)也是基于這一點(diǎn),認(rèn)為噎膈的病機(jī)在于“血液俱耗,胃脘干槁”,強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)以“潤(rùn)養(yǎng)津血,降火散結(jié)”為主。而張景岳則認(rèn)為,當(dāng)時(shí)眾多醫(yī)家遵循河間、丹溪寒涼之說(shuō),濫用苦寒瀉火之藥使陽(yáng)氣衰敗從而導(dǎo)致人體陰陽(yáng)氣血皆虛,指出噎膈的病機(jī)在于“內(nèi)傷血?dú)?敗及真陰”“命門無(wú)火,氣不化精”,提出了“凡治噎膈,大法當(dāng)以脾腎為主”“治脾者,宜從溫養(yǎng),治腎者,宜從滋潤(rùn)”的基本治療原則和方法。雖然2位醫(yī)家在關(guān)于噎膈的病因病機(jī)及治法用藥的觀點(diǎn)上有很大不同,但他們治療噎膈的療效都獲得了當(dāng)時(shí)的認(rèn)可。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中食管癌的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中的噎膈相似,但兩者又不是完全相同,一般認(rèn)為食管癌屬于噎膈的范疇。而對(duì)于食管癌的治療,雖然西醫(yī)治療見效較快,但還會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),損害臟腑器官。中醫(yī)藥在治療食管癌方面體現(xiàn)了一定的優(yōu)