醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店自查情況記錄表醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店自查情況記錄表#/4醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店自查情況記錄表藥店名稱： 地址：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（企業(yè)類型）： 藥品經(jīng)營(yíng)許可證有效期至：法定代表人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：藥店總?cè)藬?shù) 人，其中：中藥師 人，西藥師 人，營(yíng)業(yè)員 人。在售藥品總數(shù) 種，其中：西藥 種，中成藥 種，中藥飲片種。及鄰近藥店（名稱： ）的距離 米。自查項(xiàng)目自查情況是否按照證照載明的注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)方式和范圍經(jīng)營(yíng)藥品。購(gòu)進(jìn)藥品是否符合規(guī)定（食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)檢查）：

（1）有檔案資料（首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種、供貨單位銷售人員、質(zhì)量保證協(xié)議書）。（2）有票據(jù)（供貨單位的藥品隨貨同行單（票）、稅票及清單）。（3）有記錄（藥品采購(gòu)、驗(yàn)收）。（4）有運(yùn)輸過程和到貨時(shí)溫度記錄（冷藏冷凍藥品）。（5）有實(shí)施藥品電子監(jiān)管的條件（注冊(cè)入網(wǎng)、配備掃碼設(shè)備）銷售藥一品是否符合規(guī)定（食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)檢查）：（1）依照其許可證的經(jīng)營(yíng)范圍銷售藥品；（2）開具銷售憑證（標(biāo)明藥店名稱、藥品名稱、廠家、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)等內(nèi)容）；（3）對(duì)每筆銷售自動(dòng)打印銷售票據(jù)，并自動(dòng)生成銷售記錄；（4）無違規(guī)銷售含麻黃堿復(fù)方制劑、終止妊娠藥一品等有特殊管理要求的藥品。陳列儲(chǔ)存藥品是否符合規(guī)定（食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)檢查）：（1）按劑型、用途以及儲(chǔ)存要求分類陳列藥品，并設(shè)置醒目標(biāo)志。

（2）處方藥不得采用開架自選的方式陳列和銷售。（3）配備必要的陰涼、冷藏設(shè)施設(shè)備，按要求儲(chǔ)存藥品。銷售醫(yī)保藥品是否符合規(guī)定（人社部門負(fù)責(zé)檢查）：是否銷售生活用品、食品、化妝品等商品；在顯著位置注明社會(huì)保障卡刷卡區(qū)和非社會(huì)保障卡刷卡區(qū)。能否為參保人提供購(gòu)藥明細(xì)清單；銷售處方藥是否按規(guī)定妥善保存處方資料2年以上。是否存在套取現(xiàn)金，串換日用品、副食品、化妝品等，套取醫(yī)?；鸬男袨?。是否執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定。使用社會(huì)保障卡是否符合規(guī)定（人社部門負(fù)責(zé)檢查）：是否存在留存參保人員社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)證），為套取醫(yī)?；鹛峁┓奖愕那闆r。醫(yī)保刷卡結(jié)算管理信息系統(tǒng)能否正常使用。是否存在違規(guī)持有社會(huì)保障卡POS機(jī)，或者為非定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供代刷社會(huì)保障卡交易。人員管理是否符合規(guī)定（人社部門負(fù)責(zé)檢查）：

是否按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定及員工簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)。配備執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量是否符合規(guī)定；正常營(yíng)業(yè)期間執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。是否配備醫(yī)保管理人員；其他需要說明的情況：法定代表人（簽名）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：2015年 月 日填表