市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：臨床用血安全管理制度控制輸血嚴(yán)重危害管理方案臨床用血申請(qǐng)權(quán)限分級(jí)管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-085名稱臨床用血安全管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、輸血科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶救的及時(shí)用血。二適用范圍全院臨床輸血科室三主要內(nèi)容1輸血培訓(xùn)1.1培訓(xùn)內(nèi)容：輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范。1.2各級(jí)各類人員培訓(xùn)要求：1.2.1輸血科人員須具有國(guó)家認(rèn)可（或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可）的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)并合格后方可上崗。1.2.2臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)后，有醫(yī)院醫(yī)務(wù)科授權(quán)方可開(kāi)展臨床輸血工作。每年至少培訓(xùn)一次。1.2.3新入院醫(yī)護(hù)人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門(mén)人員必須進(jìn)行臨床輸血培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于4學(xué)時(shí)。1.2.4醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修人員入院教育培訓(xùn)必須包括臨床輸血知識(shí)，在帶教教師指導(dǎo)下從事臨床輸血相關(guān)工作。1.2.5未經(jīng)臨床輸血培訓(xùn)的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。2臨床用血：2.1輸血前檢查：2.1.1檢查內(nèi)容：2.1.1.1輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血實(shí)驗(yàn)。2.1.1.2肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）。2.1.2檢查對(duì)象：2.1.2.1手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血前檢查作為入院常規(guī)。2.1.2.2內(nèi)科住院、門(mén)急診可能需要的患者夜應(yīng)提前進(jìn)行輸血前檢查，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。2.1.3檢查頻次：2.1.3.1首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查。2.1.3.2間隔3個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查。2.1.3.3有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。2.2輸血指征評(píng)估：2.2.1臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，制定輸血治療計(jì)劃和方案，合理進(jìn)行成分輸血和自身輸血等。（臨床輸血指征見(jiàn)附表）2.2.2對(duì)不符合輸血適應(yīng)癥的用血申請(qǐng)，輸血科不予發(fā)血。2.3輸血知情告知：2.3.1決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，病人或其家屬同意后雙方在《異體輸血治療知情同意書(shū)》上簽名；輸血治療同意書(shū)必須與病歷同時(shí)存檔。2.3.2無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案、并記入病歷。2.3.3輸血治療知情同意書(shū)簽署率要求達(dá)到100%。2.4備血2.4.1擇期手術(shù)或常規(guī)輸血患者，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將寫(xiě)明用血時(shí)間的《臨床備（用）血申請(qǐng)單》和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前一天14點(diǎn)前送輸血科備血。2.4.2一次用血、備血量超過(guò)8U（1600ml）時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)簽字后送輸血科（急診除外），并提前一日與血站聯(lián)系備血。2.4.3臨床常規(guī)用血申請(qǐng)時(shí)間超過(guò)24h，臨床備血超過(guò)72h，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單及送配血標(biāo)本；2.4.4為滿足患者緊急輸血的需要，已經(jīng)遞交的輸血申請(qǐng)單的用血科室可以電話申請(qǐng)輸血，由輸血科人員詳細(xì)記錄、簽名存檔備查。2.4.3采集血標(biāo)本流程2.4.3.1規(guī)范標(biāo)本采集、保存、登記、送檢等流程，防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。2.4.3.2申請(qǐng)用血必須抽取受血者血液2mL（用紫色頭試管），連同申請(qǐng)單送輸血科備用進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。如果用血量超過(guò)800mL以上，標(biāo)本須酌量增加。2.4.3.3受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天內(nèi)的，逾時(shí)需重新抽血；一次輸入3個(gè)獻(xiàn)血者血液的受血者，如仍須輸血，必須重新抽血做交叉配合試驗(yàn)。2.4.3.4輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。2.4.3.5確定輸血后，應(yīng)有2名醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、血型、診斷和輸血史，核對(duì)無(wú)誤后方可采集血樣。2.4.3.4采集血樣時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。2.4.3.5有兩人以上抽血時(shí)，一次只能采集一名患者的標(biāo)本。2.4.3.6交接雙方核對(duì)無(wú)誤后簽名，嚴(yán)禁病陪人送血樣。 2.4.3.7緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員也必須要執(zhí)行雙人核對(duì)。2.5交叉配血：2.5.1輸血科根據(jù)臨床輸血申請(qǐng)情況可提前進(jìn)行配血。2.5.2配血標(biāo)本必須是在輸血前3天內(nèi)采集的，超過(guò)3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。2.5.3逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和Rh(D)血型，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。（申請(qǐng)單核查率要求達(dá)到100%，受血者血型的復(fù)檢率要求達(dá)到100%）。2.5.4雙人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。2.5.5逐項(xiàng)完整填寫(xiě)《臨床用血發(fā)血單》（交叉配血報(bào)告單）。2.6血液發(fā)放2.6.1準(zhǔn)備：2.6.1.1配血合格后，輸血科人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用血科室，由醫(yī)護(hù)人員憑取血單到輸血科取血。2.6.1.2取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、住院號(hào)、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。2.6.1.3取血時(shí)必須使用取血專用保存箱，每個(gè)取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。2.6.2核對(duì)：2.6.2.1取血與發(fā)血雙方必須同時(shí)核查取血單、臨床輸血申請(qǐng)單、臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）、臨床發(fā)血記錄單上的患者信息和血袋上的血液信息是否一致，包括：患者姓名、性別、ID號(hào)、科別、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采集日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。2.6.2.2取血與發(fā)血雙方共同核對(duì)血液質(zhì)量，嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)，核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名發(fā)出。凡血袋有下列情形之一，一律不準(zhǔn)取發(fā)血：2.6.2.2.1標(biāo)簽破損、字跡不清；2.6.2.2.2血袋有破損、漏血；2.6.2.2.3血液中有明顯凝塊；2.6.2.2.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；2.6.2.2.4血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；2.6.2.2.5未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；2.6.2.2.6紅細(xì)胞層呈紫紅色；2.6.2.2.8過(guò)期或其他須查證的情況。2.6.3取血限制：2.6.3.1未按規(guī)定辦理輸血申請(qǐng)的不得發(fā)血，嚴(yán)禁病陪人和實(shí)習(xí)生取血。2.6.3.2取血數(shù)量：紅細(xì)胞每次發(fā)放最多2個(gè)單位，血小板每次發(fā)放1個(gè)治療量，血漿每次發(fā)放不得超過(guò)400mL，冷沉淀每次發(fā)放不得超過(guò)12U，急救用血、術(shù)中用血、血漿置換除外。2.6.4臨床用血科室不得自行儲(chǔ)血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科專用冰箱中，直至輸血前取走。2.6.5血樣保存：血樣發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2℃～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血反應(yīng)追查原因，血液發(fā)出后不得退回。2.7血液輸注管理2.7.1輸注時(shí)限：2.7.1.1輸血科人員有告知取血人員輸血相關(guān)事宜的義務(wù)，如告知輸血時(shí)限等。2.7.1.2血液放在室溫下不得超過(guò)30分鐘，取回的血液應(yīng)盡快輸用。2.7.1.3從血液發(fā)放到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)。血液成分開(kāi)始結(jié)束全血或懸浮紅細(xì)胞離開(kāi)冰箱30min以內(nèi)4小時(shí)以內(nèi)血小板制品立即20分鐘以內(nèi)血漿、冷沉淀30min以內(nèi)30min以內(nèi)2.7.2輸血前：2.7.2.1核對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，確認(rèn)無(wú)誤備輸。2.7.2.2用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。2.7.3輸血時(shí)：2.7.3.1床旁核對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）相符，并再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸注，執(zhí)行雙人核對(duì)、雙簽名。2.7.3.2輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。2.7.3.3調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持二人查對(duì)制度。2.7.3.4輸注血液一律使用一次性帶過(guò)濾裝置的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器，至少每12小時(shí)更換一次。2.7.3.5血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。2.7.3.6輸血過(guò)程中，認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無(wú)血腫或滲血現(xiàn)象并作相應(yīng)處理。2.7.4輸注速度：2.7.4輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。2.7.4.1紅細(xì)胞輸注,靜脈輸血起始速度宜慢，前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘20滴左右，15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，可調(diào)整滴速為每分鐘60滴左右或遵醫(yī)囑。2.7.4.2血小板、血漿、冷沉淀輸注前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘50滴左右。15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，且患者能耐受，則調(diào)整為每分鐘75滴左右。2.7.4.3如果患者有循環(huán)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)低輸注速度至每分鐘15滴左右。具體可根據(jù)患者年齡、病情和輸血耐受速度適當(dāng)調(diào)整輸注速度。2.7.4.41個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。2.7.4.5對(duì)于新生兒紅細(xì)胞、血漿、血小板通常劑量為10～20mL/Kg.輸血速度為0.5～1.5mL/min。輸注加溫至室溫或37℃為宜。2.7.5輸血過(guò)程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)階段：開(kāi)始輸血前；開(kāi)始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)再觀察一次。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)搶救。2.9異常情況處理：2.9.1輸血不良反應(yīng)：輸血過(guò)程中若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血（疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時(shí)），用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師和輸血科，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。2.9.2上報(bào)：由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》送交輸血科（可以通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)送）查找原因，并及時(shí)通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)向質(zhì)量管理科上報(bào)。2.9.3輸血科及時(shí)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并向臨床反饋意見(jiàn)。對(duì)懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門(mén)監(jiān)管。2.9.4需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，輸血科應(yīng)當(dāng)通知市中心血站派員到場(chǎng)，封存的血液由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。2.10輸血后：2.10.1若無(wú)輸血不良反應(yīng)，輸血完畢，將《臨床用血發(fā)血單》、《輸血記錄單》、《異體輸血治療知情同意書(shū)》存入病歷永久保存。2.10.2血袋回收：血液輸注完畢，廢血袋立即送回輸血科放置2-6℃冰箱保留24小時(shí)后，按醫(yī)療廢物處理，并記錄。2.10.3記錄：2.10.3.1輸血當(dāng)天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸血方式、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。2.10.3.2《輸血記錄單》《臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）》上應(yīng)注明輸血開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，并有兩位輸注和核對(duì)者的簽名。2.10.3.3手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)放的血量一致。3血液質(zhì)量管理：3.1血液入庫(kù)核對(duì)：3.1.1輸血科核收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽、包裝進(jìn)行核對(duì)。3.1.2符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登記。3.1.3血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。3.1.4已配血但臨床未取走，并且不再使用的血液，經(jīng)外觀和內(nèi)容物檢查合格后，可重新入庫(kù)并發(fā)放。3.2血液儲(chǔ)存：3.2.1儲(chǔ)存的血液制劑必須按A、B、O、AB血型與品種、規(guī)格、日期分別貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱、冰柜內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)。3.2.2不同日期的血液依先后次序存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時(shí)觀察紅細(xì)胞和血漿層界面。3.2.3各類血液及成分嚴(yán)格按照規(guī)定儲(chǔ)存期限保存，過(guò)期血一律不得用于臨床，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血的報(bào)批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。3.2.4血液儲(chǔ)存溫度3.2.4.1全血、紅細(xì)胞儲(chǔ)存溫度應(yīng)當(dāng)控制在2℃～6℃；3.2.4.2血小板的儲(chǔ)藏溫度控制在20℃～24℃，震蕩保存；3.2.4.3冰凍血漿及冷沉淀應(yīng)當(dāng)控制在-20℃以下；3.2.4.4儲(chǔ)血人員做好血袋儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)控記錄。3.2.4血液質(zhì)量監(jiān)控：3.2.4.1當(dāng)貯血冰箱的溫度報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。3.2.4.2貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。3.2.4.3貯血冰箱每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<4CFU/9cm.5min（<200CFU/m3）為合格。3.3血液報(bào)廢：3.3.1超過(guò)保質(zhì)期的血液有輸血科按照血液報(bào)廢相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢。3.3.2血液發(fā)出后一律不得退回。3.3.3各種原因?qū)е碌臎](méi)有輸注的血液一律作為報(bào)廢血按照相關(guān)規(guī)定處理，以確保輸血質(zhì)量和輸血安全。3.4血液保護(hù)：3.4.1根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不必要的輸血。3.4.2正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血和圍手術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)的管理等。3.4.3嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理考核辦法3.4.3.1用血科室輸血質(zhì)量控制員每月負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)師臨床用血情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定整改措施，考核結(jié)果與醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤。3.4.3.2輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成份血的審核和發(fā)放，以年度為單位制定臨床用血計(jì)劃、臨床成份輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、公示并上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)。3.4.3.3醫(yī)務(wù)科每季度按科室隨機(jī)抽取輸血病歷，對(duì)成份輸血情況、輸血符合率、輸血前評(píng)價(jià)及輸血后療效評(píng)價(jià)、大量輸血等進(jìn)行分析、分析結(jié)果全院公示，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。3.4.3.4臨床用血管理委員會(huì)每季度對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，連續(xù)三次考核不合格者取消申請(qǐng)用血資格，由醫(yī)務(wù)科和所在科室負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后重新獲取用血權(quán)限。3.4.4檢查內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：3.4.4.1《臨床備（用）血申請(qǐng)單》的填寫(xiě)是否規(guī)范。3.4.4.2輸血前是否有免疫學(xué)檢查和必要的化驗(yàn)檢查。3.4.4.3輸血前是否簽寫(xiě)《異體輸血治療知情同意書(shū)》。3.4.4.4是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征。3.4.4.5大量用血和特殊用血審批手續(xù)。3.4.4.6輸血適應(yīng)征評(píng)估、輸血過(guò)程、輸血不良反應(yīng)和輸血后療效評(píng)價(jià)記錄。3.4.5醫(yī)院全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。4臨床輸血監(jiān)管4.1輸血前檢查監(jiān)督：臨床用血科室、麻醉科、輸血科嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查《異體輸血治療知情同意書(shū)》、輸血前檢查等備血情況，對(duì)于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提醒患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士三方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。4.2輸血監(jiān)管各部門(mén)職責(zé)：4.2.1醫(yī)務(wù)科、輸血科：負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對(duì)臨床輸血管理進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核、公示與通報(bào)，提出工作持續(xù)改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施效果。4.2.2輸血科：承擔(dān)醫(yī)院臨床輸血和管理的培訓(xùn)與指導(dǎo)、血液安全發(fā)放，臨床合理輸血監(jiān)督與檢查并報(bào)醫(yī)務(wù)處審核。4.2.3護(hù)理部：負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血全過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制考核、監(jiān)督，并進(jìn)行工作持續(xù)改進(jìn)。4.2.4醫(yī)院感染管理辦公室：負(fù)責(zé)血液貯存環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)、考核與監(jiān)督實(shí)施。附：臨床輸血指征簡(jiǎn)表血制品名稱手術(shù)科室非手術(shù)科室紅細(xì)胞1、Hb＜70g/L；2、Hb70-100g/L，根據(jù)病情決定；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達(dá)0.35。1、Hb＜60g/L或Hct＜0.2；2、若有嚴(yán)重感染Hct可達(dá)0.35。新鮮冰凍血漿（FFP）1、PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；2、輸血量≥自身血容量；3、凝血功能障礙；4、緊急抗華法林抗凝血作用。各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表現(xiàn)。血小板1、Pt＜50×109/L；2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血。1、Pt在50～100×109/L之間，伴有出血；2、Pt＜5×109/L，應(yīng)立即輸血小板；冷沉淀1、纖維蛋白原＜0.8g/L1、治療甲型血友病；2、纖維蛋白原＜0.8g/L。四參考文獻(xiàn)1.《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第三章》3.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》4.《省醫(yī)院臨床輸血規(guī)程》5.省實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》辦法》6.《省醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)》類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-086名稱控制輸血嚴(yán)重危害管理方案生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、輸血科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的建立控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源，減少與預(yù)防血液輸注無(wú)效。二適用范圍全院臨床輸血科室三主要內(nèi)容1.定義：輸血嚴(yán)重危害（SeriousHazardsofTransfusion，SHOT）包括輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)和輸注無(wú)效。2.輸血危害控制措施：2.1血液：臨床用血來(lái)源于衛(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)，不自行采血，自體輸血除外。2.2輸血器：輸注血液一律使用一次性帶過(guò)濾裝置的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器。2.3醫(yī)護(hù)人員：2.3.1培訓(xùn)：監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2.3.2嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。2.3.3按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，患者輸血前應(yīng)做好經(jīng)血傳播疾病項(xiàng)目（肝功能、乙肝兩對(duì)半、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。2.3.4對(duì)輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)項(xiàng)目（肝功能、乙肝兩對(duì)半、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）為陽(yáng)性結(jié)果的患者，主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者和親屬或監(jiān)護(hù)人。檢測(cè)結(jié)果和對(duì)患者的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。2.3.5輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。2.3.6密切觀察輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，并積極進(jìn)行搶救處理。2.4輸血科：2.4.1血液入庫(kù)、發(fā)放和輸血過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。2.4.2貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。2.4.3輸血前必須做不規(guī)則抗體篩查實(shí)驗(yàn)。2.4.4獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行檢測(cè)。2.4.5加強(qiáng)醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合國(guó)家相應(yīng)要求。2.4.6一次性使用輸血器具等物品使用后及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。3.輸血不良反應(yīng)的識(shí)別與處理：處理輸血不良反應(yīng)，首先查明原因，明確診斷。一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，保持靜脈通路，并完整地保存未輸完的血液和輸血器材待查。3.1非溶血性發(fā)熱反應(yīng)3.1.1癥狀：發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血過(guò)程中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可高達(dá)38℃-41℃，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不等，輕者持續(xù)1-2小時(shí)即可緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。3.1.2處理3.1.2.1立即停止輸血，更換輸液器，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。3.1.2.2立即對(duì)癥處理，保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。3.1.2.3密切觀察病情變化，每15-30min測(cè)體溫、血壓一次。3.1.2.4若患者仍需輸血，應(yīng)改輸白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。3.1.2.4將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。3.1.3如停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理2h后,病情未緩解甚至加重者，應(yīng)考慮細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),及時(shí)搶救，處理程序見(jiàn)3.4。3.2過(guò)敏反應(yīng)3.2.1癥狀：過(guò)敏反應(yīng)大多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束輸血時(shí)。3.2.1.1輕度反應(yīng)：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹.3.2.1.2中度反應(yīng)：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見(jiàn)于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。3.2.1.3重度反應(yīng)：發(fā)生過(guò)敏性休克3.2.2處理根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)程度給予對(duì)癥處理3.2.2.1輕度過(guò)敏反應(yīng)：減慢輸血速度，給予抗過(guò)敏藥物，用藥后癥狀緩解可繼續(xù)輸血。3.2.2.2中、重度過(guò)敏反應(yīng)：應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1毫升或靜脈滴注地塞米松等抗過(guò)敏藥物。3.2.2.3呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開(kāi)。3.2.2.4循環(huán)衰竭者給予抗休克治療3.2.2.4監(jiān)測(cè)生命體征變化。3.3溶血反應(yīng)3.3.1癥狀：典型癥狀是輸入10-15ml血液時(shí)，即可出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇痛等反應(yīng)，隨進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降，甚至急性腎衰竭、高鉀血癥、酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。3.3.2處理3.3.2.1立即停止輸血，通知醫(yī)生，更換輸液器，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。3.3.2.2保持呼吸道通暢，高濃度面罩吸氧。3.3.2.3遵醫(yī)囑迅速給予補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、堿化尿液等藥物治療。3.3.2.4雙側(cè)腰部封閉，腎區(qū)熱敷，保護(hù)腎臟3.3.2.5嚴(yán)密觀察生命體征和尿量變化，發(fā)生急性腎衰行透析治療。3.3.2.6DIC的防治。3.3.2.7在積極治療搶救的同時(shí)，立即通知輸血科，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3.4細(xì)菌污染3.4.1癥狀：一般在輸注開(kāi)始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。表現(xiàn)為突起高熱寒戰(zhàn)和低血壓。3.4.2處理3.4.2.1盡早聯(lián)合用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。3.4.2.2加強(qiáng)支持療法。3.4.2.3及時(shí)采取抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭措施。3.5輸血科的查證處理出現(xiàn)以上輸血不良反應(yīng)輸血科需進(jìn)行以下查證處理：3.5.1查看床旁和實(shí)驗(yàn)室記錄，核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄，排除患者或者血源錯(cuò)誤。3.5.2對(duì)原血液標(biāo)本進(jìn)行血型、不完全抗體及交叉配血試驗(yàn)復(fù)檢，抽取剩余血液送輸血科重新進(jìn)行血型鑒定和交叉配血。3.5.3懷疑溶血反應(yīng)3.5..3.1立即抽取受血者血液，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。3.5.3.2另外抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿結(jié)合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)。3.5.3.3檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，必要時(shí)重復(fù)檢查。3.5.3.4必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。3.5.4懷疑由細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)3.5.4.1觀察血袋剩余血液的物理性狀：如有無(wú)渾濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能。3.5.4.2取血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌（陰性不能排除細(xì)菌污染）。3.5.4.3取血袋剩余液和患者血液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。3.5.4.4對(duì)輸血者進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對(duì)診斷有幫助。3.6上報(bào)處理：3.6.1受血者如發(fā)生疑難的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。3.6.2輸血完畢，發(fā)生輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生及時(shí)通過(guò)醫(yī)療安全事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。4輸血傳染疾病4.1經(jīng)血傳播疾病的等級(jí)、調(diào)查和報(bào)告4.1.1當(dāng)出現(xiàn)或懷疑輸血感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室主任或負(fù)責(zé)人報(bào)告，并及時(shí)書(shū)面報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科和臨床輸血管理委員會(huì)。4.1.2醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，組織醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理分析，查找原因，并做好相關(guān)資料的登記，采取有效控制措施。4.1.3醫(yī)務(wù)科寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的防范措施，同時(shí)及時(shí)上報(bào)市中心血站處理。4.1.4患者在接受輸血治療一段時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)輸血傳染病癥狀，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制與預(yù)防中心報(bào)告外，還應(yīng)向市中心血站書(shū)面報(bào)告。4.1.5對(duì)可能因輸血感染疾病產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟，應(yīng)保存好相關(guān)資料，與相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)積極應(yīng)對(duì)。4.2處理辦法：4.2.1輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。4.2.2核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受血者感染情況。4.2.3檢查受血者輸血前傳染病指標(biāo)檢查情況。4.2.4傳染病的上報(bào)：按傳染病信息上報(bào)管理規(guī)范執(zhí)行。5血液輸注無(wú)效血液輸注無(wú)效在臨床上主要指血小板輸注無(wú)效5.1預(yù)防5.1.1輸注HLA配合的血小板5.1.2用血小板交叉配合試驗(yàn)選擇捐獻(xiàn)者血小板5.1.3輸注隨機(jī)單采的血小板5.1.4去除濃縮血小板中的白細(xì)胞5.1.5紫外線照射血小板制品5.1.6酸處理血小板5.1.7其他，如大劑量免疫球蛋白的應(yīng)用、免疫抑制劑的應(yīng)用及血漿置換等。5.2處理5.2.1非免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效5.2.1.1發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、大出血等原因引起的通暢采用加大血小板輸注劑量。5.2.1.2使用兩性霉素B的患者在給藥2小時(shí)以上再輸注血小板可減輕無(wú)效輸注。5.2.1.3脾亢進(jìn)患者可以通過(guò)縮短學(xué)校輸注間隔時(shí)間提高止血效果。5.2.2免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效5.2.2.1做血小板抗體和HLA抗體篩選：如存在血小板抗體進(jìn)行血小板配型，輸注相應(yīng)血小板抗原陰性的單采血小板；如HLA陽(yáng)性進(jìn)行HLA配型，輸注HLA相合單采血小板。5.2.2.2去除血小板中的白細(xì)胞，預(yù)防新的HLA抗體產(chǎn)生5.2.2.3輸注經(jīng)紫外線照射后的血小板5.2.2.4輸注喹啉處理的洗滌血小板。四參考文獻(xiàn)1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）2.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[部頒標(biāo)準(zhǔn)]3.《省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》（試行）4.《省醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)》類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-087名稱臨床用血申請(qǐng)權(quán)限分級(jí)管