髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的靜脈栓塞的預(yù)防他們有一個(gè)共同之處開國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)后VTE北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為2006年死于骨科術(shù)后VTE優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲2010年死于VTE波蘭奧運(yùn)鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年死于VTE韓國(guó)前總統(tǒng)金大中2009年死于VTE美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯2011年因術(shù)后VTE導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束……在當(dāng)前的小學(xué)體育課程中，由于受其他文化課程和傳統(tǒng)教學(xué)觀念的影響，體育課沒有得到教師和學(xué)生的重視，被當(dāng)做課外課程，并且當(dāng)前體育教學(xué)開展的課程現(xiàn)狀與小學(xué)體育的教學(xué)大綱也存在著一定的差異。相關(guān)的體育器材缺乏，足球用具更是如此。隨著新課改革的不斷實(shí)施，學(xué)校加深了對(duì)體育課程重視的程度，對(duì)學(xué)生和教師來說既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)，所以應(yīng)該抓住這一機(jī)遇，在小學(xué)體育中開展足球教育，從而來培養(yǎng)學(xué)生的體育技能。一、農(nóng)村小學(xué)足球開展的現(xiàn)狀隨著新課程改革的不斷實(shí)施，教育部加大了對(duì)體育課程的重視程度，把足球列為小學(xué)體育課程的重要項(xiàng)目。但是經(jīng)過對(duì)農(nóng)村小學(xué)進(jìn)行調(diào)查可知，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，從而導(dǎo)致農(nóng)村小學(xué)的各項(xiàng)體育設(shè)施缺乏，不能滿足當(dāng)前教學(xué)發(fā)展的需求。另外，由于農(nóng)村地區(qū)信息比較閉塞，對(duì)于新課程的實(shí)施效果不好，大多數(shù)體育教師在教學(xué)方法的運(yùn)用中，還沿用以前的教學(xué)方式，導(dǎo)致小學(xué)足球沒有得到充分的開展。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，農(nóng)村小學(xué)校園內(nèi)部的體育活動(dòng)經(jīng)費(fèi)在三千元左右，而足球的數(shù)量也只有十個(gè)左右，這樣的現(xiàn)狀，導(dǎo)致足球課程不能有效的開展。另外，由于農(nóng)村學(xué)校占地面積小，沒有建立專門的足球場(chǎng)地，無法給學(xué)生提供良好的足球活動(dòng)區(qū)間。這樣的教學(xué)現(xiàn)狀已經(jīng)得到了教育部門的重視，教育部門針對(duì)這樣的現(xiàn)狀采取了一系列的措施。所以，相信隨著這些政策的不斷實(shí)施，小學(xué)足球課程的開展情況也會(huì)越來越好。二、影響農(nóng)村小學(xué)足球開展與運(yùn)用的因素1、缺乏足球活動(dòng)的場(chǎng)地和器材當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)在發(fā)展過程中，由于教育經(jīng)費(fèi)缺乏。導(dǎo)致學(xué)校缺乏相關(guān)的體育器材和足球場(chǎng)地。通過對(duì)一些小學(xué)進(jìn)行調(diào)查，大多數(shù)小學(xué)沒有配備相關(guān)的足球場(chǎng)地和足球用具，學(xué)生在進(jìn)行足球?qū)W習(xí)時(shí)，實(shí)踐活動(dòng)無法開展，大多數(shù)情況下都是在操場(chǎng)上進(jìn)行，沒有標(biāo)準(zhǔn)的球門和平整的場(chǎng)地，導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)行足球運(yùn)動(dòng)時(shí)，經(jīng)常會(huì)受傷，無法保證學(xué)生的安全，并且學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和教師的不重視，也導(dǎo)致足球活動(dòng)開展的情況不好，不能深入到足球中來。2、學(xué)生足球基礎(chǔ)差在農(nóng)村小學(xué)中，學(xué)生的足球基礎(chǔ)比較薄弱，接觸足球的時(shí)間較少。因此，大多數(shù)學(xué)生對(duì)于足球都是零基礎(chǔ)和零興趣，給小學(xué)體育的足球發(fā)展到來了艱巨的挑戰(zhàn)。由于?W生存在著基礎(chǔ)差的情況，所以在開展足球教學(xué)的時(shí)候，學(xué)生對(duì)于足球的踢法和相關(guān)的規(guī)則等都比較薄弱，在踢足球的過程中，呈現(xiàn)出一群人圍著踢球的現(xiàn)象，較容易出現(xiàn)受傷或者爭(zhēng)吵現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成不安全事故的發(fā)生。這樣的教學(xué)形式，無法達(dá)到教學(xué)的需求。當(dāng)前的農(nóng)村小學(xué)體育教學(xué)中，學(xué)生存在著對(duì)足球不敢興趣的情況，所以大多數(shù)學(xué)生在上足球課時(shí)，大多都是為了應(yīng)付教師，而不是愿意參加足球活動(dòng)，所以對(duì)于上足球課的積極性不高。不能引起學(xué)生的興趣。3、缺乏教師和家長(zhǎng)的重視通過對(duì)家長(zhǎng)和教師的調(diào)查可知，家長(zhǎng)和教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)過于重視，不重視學(xué)生的體育發(fā)展。擔(dān)心學(xué)生在體育活動(dòng)中受傷，由于參加體育活動(dòng)而影響文化課程的學(xué)習(xí)。因?yàn)闆]有得到學(xué)生家長(zhǎng)的支持，所以減少了學(xué)生體育課程的時(shí)間，導(dǎo)致學(xué)生只有每周一節(jié)課的時(shí)間來進(jìn)行足球的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，在課下大多數(shù)時(shí)間都用在學(xué)習(xí)上，沒有對(duì)足球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鞏固，所以很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。三、農(nóng)村小學(xué)如何進(jìn)行足球的開展與運(yùn)用1、營(yíng)造良好的足球活動(dòng)氛圍要想在農(nóng)村小學(xué)中開展足球運(yùn)動(dòng)，必須要營(yíng)造良好的足球活動(dòng)氛圍。首先，需要教師和家長(zhǎng)轉(zhuǎn)變思想觀念，讓學(xué)生充分的認(rèn)識(shí)到開展足球運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)具有意義的事情，只有轉(zhuǎn)變他們的思想，才能促進(jìn)足球活動(dòng)的有效開展，才能將小學(xué)足球更好的落到實(shí)處。其次，應(yīng)該在農(nóng)村中進(jìn)行足球運(yùn)動(dòng)的宣傳，讓家長(zhǎng)和學(xué)生充分的認(rèn)識(shí)到足球?qū)τ趯W(xué)生綜合素質(zhì)發(fā)展的重要性。最后，教師也應(yīng)該教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)足球的技能，讓學(xué)生掌握足球活動(dòng)的方法，培養(yǎng)學(xué)生的足球興趣，給學(xué)生提供良好的足球氛圍，讓學(xué)生真正的愛上足球運(yùn)動(dòng)。2、實(shí)施足球進(jìn)課堂活動(dòng)要想培養(yǎng)學(xué)生的足球技能，必須要學(xué)生和教師都對(duì)足球重視起來，要把足球當(dāng)成體育課程中的重要教學(xué)內(nèi)容，引起學(xué)生的重視程度，將足球運(yùn)動(dòng)帶進(jìn)課堂，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行足球方面的訓(xùn)練，由于學(xué)生自身興趣的不同和足球相關(guān)技能的不同，所以應(yīng)該針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)足球的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，按照學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀采取適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法。在足球運(yùn)動(dòng)中，互相幫助也是重要的一方面，應(yīng)該發(fā)揮學(xué)生的互相協(xié)助，掌握合作的技巧。重視對(duì)學(xué)生足球技能的考察，在期末對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考察，以考試的方式，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)技能的充分掌握。通過把足球帶進(jìn)課堂活動(dòng)的形式，促進(jìn)了足球運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，奠定了足球在小學(xué)體育中的重要地位，促進(jìn)了學(xué)生的集體榮譽(yù)感的提升。3、在學(xué)校建立足球隊(duì)為了能夠提升小學(xué)生的足球素養(yǎng)，選拔對(duì)足球有興趣的學(xué)生，對(duì)有潛力的學(xué)生進(jìn)行專業(yè)的訓(xùn)練，應(yīng)該在學(xué)校建立足球隊(duì)，為培養(yǎng)足球人才奠定基礎(chǔ)。為了選拔出優(yōu)秀的足球人才，教師應(yīng)該對(duì)學(xué)生進(jìn)行充分的了解，逐年級(jí)的進(jìn)行選拔，通過組織足球活動(dòng)的方式，對(duì)學(xué)生的足球技能進(jìn)行掌握，選出成績(jī)較好的學(xué)生組建足球隊(duì)。結(jié)論：總之，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和家長(zhǎng)應(yīng)該重視足球運(yùn)動(dòng)，在小學(xué)體育課程中進(jìn)行開展。所以，學(xué)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生思想的了解，提高小學(xué)生對(duì)足球運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)程度，通過采取各種措施的形式，來增強(qiáng)學(xué)生的足球技能。在不影響學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的情況下，增加足球活動(dòng)的開展，營(yíng)造良好的足球活動(dòng)氛圍，以此來增加學(xué)生學(xué)習(xí)足球的興趣。所以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)足球運(yùn)動(dòng)的重要性，增加足球活動(dòng)的次數(shù)是非常有必要的。因此，足球在小學(xué)體育中進(jìn)行開展和運(yùn)用是非常有必要的。課改十?dāng)?shù)年之后回過頭來再看“用教材”，發(fā)現(xiàn)其中還有很多滋味需要咀嚼.作為課程改革提出的諸多教學(xué)理念，用教材教而不是教教材，至今已成為許多數(shù)學(xué)教學(xué)的教學(xué)直覺.教材在教師這里不再是圣經(jīng)一般高不可攀，而是成為教師的朋友，一個(gè)可以在教學(xué)過程中實(shí)現(xiàn)互動(dòng)并改變對(duì)方的教學(xué)載體.用教材作為一個(gè)動(dòng)賓結(jié)構(gòu)的短語，“用”是考驗(yàn)教師教學(xué)智慧的，“教材”則是作為承載初中數(shù)學(xué)知識(shí)編寫者的智慧產(chǎn)物而存在的，于是用教材，從某種程度上講就是教師與教材編寫者無聲的對(duì)話，是對(duì)某個(gè)知識(shí)在整體結(jié)構(gòu)中地位的把握.同時(shí)，用教材的過程又是一個(gè)教師與學(xué)生進(jìn)行無聲對(duì)話的過程，學(xué)生需要什么樣的學(xué)習(xí)過程，需要教師在“用”的過程中精心構(gòu)造.課程改革以來，筆者一直對(duì)“用教材”這一概念抱有非常濃厚的興趣，現(xiàn)將筆者近年來的一些實(shí)踐與思考總結(jié)出來，期望與初中數(shù)學(xué)教學(xué)同行一起切磋、交換思想.用教材首先是一個(gè)理念問題“用教材”與“教教材”只是一字之差，其中的差異在課程改革以來已經(jīng)得到了許多論述，此處筆者不再贅述.筆者只想對(duì)照當(dāng)下的教學(xué)現(xiàn)實(shí)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，那就是：用教材首先是一個(gè)理念問題.理念對(duì)教師的影響極大，其決定了教師的教學(xué)方向.用教材意味著教師要對(duì)教材中的內(nèi)容作一些取舍，而做出什么樣的取舍，完全看教師對(duì)某節(jié)內(nèi)容的教學(xué)思路如何.如果是純粹的應(yīng)試思路，那可能會(huì)想到以本為本，可能會(huì)將教材中的每一個(gè)細(xì)節(jié)均進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，將教材中的例題進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練；如果是從知識(shí)建構(gòu)的角度思考教學(xué)，就會(huì)在思考某節(jié)知識(shí)建構(gòu)時(shí)，思考學(xué)生已經(jīng)具有什么樣的基礎(chǔ)，學(xué)生的思維過程可能會(huì)怎樣，學(xué)生建構(gòu)新知識(shí)的時(shí)候又需要哪些素材，這些素材從學(xué)生的生活中又應(yīng)當(dāng)如何獲得等.因此，不同的理念一定會(huì)有一個(gè)不同的教學(xué)思路，從而對(duì)教材的使用也會(huì)不同.以“勾股定理”（蘇教版初中數(shù)學(xué)八年級(jí)下冊(cè)）的教學(xué)為例，教材中以畢達(dá)哥拉斯研究朋友家的地面圖案為例，通過畢氏研究三角形三邊數(shù)量關(guān)系引入勾股定理.這是通過數(shù)學(xué)史來引入的，其優(yōu)點(diǎn)在于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，其不足在于學(xué)生難以建立直接經(jīng)驗(yàn).實(shí)際教學(xué)中我們看到較多的情形是，教師也以這一故事引入，然后用多媒體向?qū)W生展示課本上的圖形，接著以不同的顏色表示相應(yīng)的三角形，以凸顯三個(gè)三角形的關(guān)系，最后根據(jù)面積關(guān)系得出勾股定理.這樣的教學(xué)設(shè)計(jì)從邏輯上來看是清楚的，從教學(xué)形式上來看也具有新穎性（盡管多年來都以同一方式引入，但每年也確實(shí)都能吸引學(xué)生的注意力）.在教過多次這一內(nèi)容之后，筆者開始思考有沒有可能做出進(jìn)一步的改變，因?yàn)楣P者在教學(xué)中注意到，實(shí)際上，從課堂一開始，就是教師主導(dǎo)著學(xué)生的思路.能不能讓學(xué)生自己走過這段探究的歷程，而將畢達(dá)哥拉斯的身影淡化呢？帶著這一思路實(shí)施教學(xué)，筆者也取得了較好的效果（下面具體闡述）.后來筆者回想這段教學(xué)過程，發(fā)現(xiàn)筆者之所以嘗試做出改變，實(shí)際上是自身的教學(xué)理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，想將教師主導(dǎo)學(xué)生的思維，變成學(xué)生自己的一種探究性思維.這其實(shí)是合理的，因?yàn)檫@段內(nèi)容并不十分復(fù)雜，學(xué)生學(xué)習(xí)起來比較輕松，尤其是勾股定理得出之后，?W生在運(yùn)用的時(shí)候顯得十分靈活.既然如此，那在勾股定理的得出環(huán)節(jié)，就應(yīng)當(dāng)充分釋放學(xué)生的自主性，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)勾股定理.用教材中的“用”字意義無窮其實(shí)，“用教材”中的“用”字很有講究，因?yàn)椤坝谩北旧硎且粋€(gè)中性詞，用的結(jié)果如何，取決于教師怎樣用教材.在勾股定理的教學(xué)中，筆者認(rèn)為用數(shù)學(xué)史中的故事來引入是十分好的，其在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、吸引學(xué)生學(xué)習(xí)注意力方面有著無可替代的作用.因此，筆者在教學(xué)時(shí)，仍然堅(jiān)持以數(shù)學(xué)史引入.與此同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，可以適當(dāng)?shù)叵蚯白咭徊?，也就是說，并不完全按照課本的設(shè)計(jì)來，而是將數(shù)學(xué)史的故事改編成學(xué)生的探究史，變“古代史”為“當(dāng)代史”.筆者的設(shè)計(jì)是這樣的：引入時(shí)沒有提畢達(dá)哥拉斯的名字，也沒有強(qiáng)調(diào)其數(shù)學(xué)家的身份，而是簡(jiǎn)單地說一位古人去朋友家，看到了地面的圖案，引發(fā)了他對(duì)直角三角形三邊關(guān)系的思考.實(shí)踐證明，這樣的設(shè)計(jì)一樣能吸引學(xué)生的注意力，他們自然會(huì)想：什么樣的地面圖案能夠引發(fā)對(duì)直角三角形三邊關(guān)系的思考呢？在這種問題的驅(qū)動(dòng)之下，筆者以幻燈片形式呈現(xiàn)了地面圖案.當(dāng)學(xué)生盯著這一圖形時(shí)，他們難以發(fā)現(xiàn)上面的問題指向，也就是說，他們無法從地磚圖案中有所發(fā)現(xiàn).這也是正常的，因?yàn)闆]有恰當(dāng)?shù)囊暯?，所以無法從身邊的事物中發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)關(guān)系.于是筆者又強(qiáng)調(diào)“直角三角形三邊關(guān)系”，這樣就將學(xué)生對(duì)地面復(fù)雜圖案的視角，轉(zhuǎn)換到其中某一個(gè)具體直角三角形中.此時(shí)，學(xué)生的思維開始活躍起來，圖案中的某個(gè)直角三角形也在復(fù)雜的圖案中凸顯了出來（這時(shí)教師可以用多媒體呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)的效果：淡化其他圖案，凸顯出其中一個(gè)直角三角形）.但這個(gè)時(shí)候，只看這個(gè)直角三角形仍然無法發(fā)現(xiàn)三邊的關(guān)系，因此還需要學(xué)生進(jìn)一步探究.實(shí)際上，這里的教學(xué)難點(diǎn)就是如何將學(xué)生的思維引向正方形的面積，通過正方形的面積去突破直角三角形的三邊關(guān)系.筆者的做法是提醒學(xué)生：如果只盯著三條邊看，那是無法看出這種關(guān)系的.但我們的研究對(duì)象又是這三條邊，我們能否發(fā)現(xiàn)這三條邊其他的身份呢？“其他的身份”成為學(xué)生思維突破的關(guān)鍵，學(xué)生的注意力在這個(gè)問題的引導(dǎo)之下被進(jìn)一步激活，通過進(jìn)一步觀察，他們能夠發(fā)現(xiàn)這三條邊既是相鄰的直角三角形的邊，同時(shí)也是正方形的邊長(zhǎng).那哪種身份有可能獲得問題的突破呢？這里可以讓學(xué)生在探究中進(jìn)行嘗試.其實(shí)，聰明的學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵：如果還認(rèn)定其為其他直角三角形的邊，那問題的解決就會(huì)陷入死循環(huán)，而只有認(rèn)定其為正方形的邊長(zhǎng)，才可能有新的突破.而一旦正方形及其面積成為學(xué)生的關(guān)注焦點(diǎn)，問題的解決也就水到渠成了……在這樣的探究過程中，學(xué)生的思維不斷被突破，觀察對(duì)象不斷地拓展，離勾股定理也就越來越近.而當(dāng)學(xué)生最終發(fā)現(xiàn)直角三角形兩直角邊的平方之和等于斜邊的平方時(shí)，他們會(huì)有一種很強(qiáng)的成就感.此時(shí)，筆者再告訴他們，上面提到的那位古人實(shí)際上就是大數(shù)學(xué)家畢達(dá)哥拉斯，而大家的探究過程與畢達(dá)哥拉斯的探究過程近乎一致，可以想象學(xué)生聽到這樣的評(píng)價(jià)（并非那種漂亮語言的評(píng)價(jià)），學(xué)生的感覺會(huì)如何激動(dòng)，這種激動(dòng)來源于他們內(nèi)心的自然想法，而不是教師華美語言的贊美.筆者以為，這樣的一個(gè)“用”的過程是成功的，其關(guān)鍵在于變數(shù)學(xué)家的探究為學(xué)生自己的探究，充分彰顯了學(xué)生的主體地位.用教材離不開對(duì)學(xué)生的分析進(jìn)一步的實(shí)踐與思考表明，“用教材”的關(guān)鍵在于尊重學(xué)生的主體地位，在于分析學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中的認(rèn)知特點(diǎn).事實(shí)證明，不同知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)要對(duì)學(xué)生進(jìn)行不同的分析，仍以勾股定理教學(xué)為例，筆者注意到學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的難度，并判斷出后續(xù)學(xué)習(xí)不存在太大的挑戰(zhàn)后，才將教學(xué)的重心設(shè)計(jì)為探究勾股定理.而此過程中思維難點(diǎn)的突破，教師在教學(xué)之前也作了比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，知道學(xué)生難以從直角三角形向正方形過渡，因此事先設(shè)計(jì)好了指導(dǎo)學(xué)生突破的辦法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生的思維過程與預(yù)設(shè)的基本上一致.由此可見，要想讓用教材發(fā)揮積極的作用，將用的作用發(fā)揮到一定程度，就需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行精確分析，需要知道學(xué)生的思維難點(diǎn)在哪里，需要知道什么樣的指導(dǎo)能讓學(xué)生的思維有效突破.通常情況下，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分析的主要辦法，就是教師自己在大腦中預(yù)設(shè)學(xué)習(xí)過程，這個(gè)預(yù)設(shè)過程要基于自身教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也就是日常教學(xué)中要多觀察學(xué)生，知道班上學(xué)生尤其是關(guān)鍵的一些學(xué)生（可考慮二八定律）的思維，他們的學(xué)習(xí)反應(yīng)往往能夠反映整體學(xué)生的反應(yīng)，他們的能力也就代表了班級(jí)整體的學(xué)習(xí)能力，他們的思維往往決定了課堂教學(xué)的質(zhì)量.在用教材的過程中筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)“用”的研究實(shí)際上可以促進(jìn)自身的專業(yè)成長(zhǎng)，因?yàn)楸局粋€(gè)“用”字，可以讓教師對(duì)教材有一個(gè)深度挖掘，從而對(duì)教材功能有一個(gè)更為有效的把握，這個(gè)過程是其他過程難以替代的.因此，對(duì)用教材的研究，一定可以成為教師專業(yè)成長(zhǎng)的重要平臺(tái)，實(shí)際教學(xué)中教師應(yīng)重視之、活用之.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件3髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件4髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件5SMART研究證明：

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率高內(nèi)科10-20%普外手術(shù)、大的婦科、泌尿手術(shù)、神外手術(shù)15—40%中風(fēng)20—50%髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折40—60%

脊髓損傷60—80%

SMART研究證明：

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率高6《指南》中骨科大手術(shù)：特指髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍的骨折手術(shù)其他：重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防《指南》中骨科大手術(shù)：特指髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍的骨折手7下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，8髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件9

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，10美國(guó)每年約有50萬人患此病，我國(guó)尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會(huì)帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。美國(guó)每年約有50萬人患此病，我國(guó)尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜11深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以12髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件13靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估血流異常年齡＞40歲充血性心衰制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往DVT….靜脈壁損傷凝血功能改變中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用刺激性藥物靜脈用藥起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張麻醉脫水彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥高凝狀態(tài)產(chǎn)后靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估血流異常靜脈壁損傷凝血功能改變中心14靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)分級(jí)高危·髖部下肢骨折·髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)·大型普外科手術(shù)·多發(fā)創(chuàng)傷·中風(fēng)·脊髓損傷、癱瘓中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈化療充血性心衰惡性腫瘤癱瘓中風(fēng)產(chǎn)后靜脈血栓病史低危臥床＞3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)前靜脈曲張靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)分級(jí)高?！んy部下肢骨折中危15髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件16髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件17臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根18髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件19髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防課件20診斷診斷21（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm22（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查23(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測(cè)無癥狀DVT的手段，檢測(cè)105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖24預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機(jī)械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床25（一）基本預(yù)防措施

1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2.術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3.鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。肢體及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次／2小時(shí)。4.盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。（一）基本預(yù)防措施

1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕26（二）機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。（二）機(jī)械預(yù)防措施27彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到28治療治療29急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。急性期藥物治療-抗凝療法30低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎31

《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》VTE預(yù)防措施

早期下床活動(dòng)、有效抬高患肢、早起功能鍛煉操作輕、柔、正