生理學(xué)討論課陳炳宏葉晨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院麻醉1201班目錄病例分析診斷12肺功能曲線分析3曲線2形成機(jī)制一、病例分析及診斷A10-year-oldgirlpresentsinthepediatrician’sofficewithanonproductivecough,wheezing,andshortnessofbreath.Hermotherreportsthatherdaughterhasbeengettingworseoverthepastseveraldays.Usingascreeningpulmonaryfunctionmachineintheoffice,thegirlfirstgeneratedcurve#1.Subsequenttoadministrationofaninhaledbronchodilator,shegeneratedcurve#2.病例Whatisthemostexplanationfortheincreasedflowmeasuredincurve#2?TheincreasedflowinCurve#2versusCurve#1isaresultofwhichofthefollowing?a.Stimulationofβ2-adrenergicreceptorsinbronchialsmoothmuscleb.Stimulationofα-adrenergicreceptorsinbronchialsmoothmusclec.Stimulationofparasympatheticnervestoairwaysmoothmuscled.Stimulationofirritantairwayreceptorsinairwayepitheliume.Mastcelldegranulationintheairways病例病例要點(diǎn)10歲小女孩；癥狀為無痰干咳、氣喘、呼吸困難；病情進(jìn)行性加重；吸入性支氣管擴(kuò)張藥物治療后，肺功能轉(zhuǎn)好。診斷：支氣管哮喘誤診：慢性支氣管炎慢性支氣管炎由急性支氣管炎轉(zhuǎn)變而成。本病多發(fā)生在中年人年齡組，病程緩慢，多數(shù)隱潛起病，起初在寒冷季節(jié)發(fā)病。出現(xiàn)咳嗽及咳痰的癥狀，尤清晨最明顯，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咯出，在感染或受寒后則癥狀迅速加劇，痰量增多，粘度增大或呈黃色膿性。有時(shí)咳痰中可帶血，隨著病情發(fā)展，終年均有咳嗽、咳痰，而以秋冬為劇。本病早期多無特殊體征，大多數(shù)在肺底部可聽到濕性和干性羅音，有時(shí)咳嗽或咳痰后消失，長期發(fā)作者可導(dǎo)致肺氣腫。病因1.遺傳因素近年隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，哮喘相關(guān)基因的研究也取得了進(jìn)展，第5、6、11、12、13、14、17、19、21號染色體可能與哮喘有關(guān)，具體關(guān)系尚未清楚，哮喘的多基因遺傳特征為：外顯不全；遺傳異質(zhì)化；多基因遺傳；協(xié)同作用。病因2.變應(yīng)原（1）變應(yīng)原

塵螨是最常見的變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)重要的發(fā)病因素。真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，常見為青霉、曲霉、交鏈孢霉等?；ǚ叟c草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應(yīng)原。病因（2）職業(yè)性變應(yīng)原

常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、動(dòng)物皮毛、木材、絲、麻、木棉、飼料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等。（3）藥物及食物添加劑

生物制品、交感神經(jīng)阻滯劑和增強(qiáng)副交感神經(jīng)作用劑。食物過敏如牛奶、雞蛋、魚、蝦蟹等海鮮及調(diào)味類食品等可作為變應(yīng)原，?？烧T發(fā)哮喘患者發(fā)作。病因——促發(fā)因素（1）感染

哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)，最常見的是鼻病毒，其次是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。（2）氣候改變

當(dāng)氣溫、濕度、氣壓和空氣中離子等發(fā)生改變時(shí)可誘發(fā)哮喘，故在寒冷冬季或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。（3）吸煙

香煙煙霧（包括被動(dòng)吸煙）是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子。（4）環(huán)境污染

與哮喘發(fā)病關(guān)系密切。誘發(fā)哮喘的有害刺激物中，最常見的是煤氣（尤其是SO2）、油煙、被動(dòng)吸煙、殺蟲噴霧劑等。煙霧可刺激處于高反應(yīng)狀態(tài)的哮喘患者的氣道，是支氣管收縮，甚至痙攣，致哮喘發(fā)作。病因——促發(fā)因素（5）精神因素

患者緊張不安、情緒激動(dòng)等，也會(huì)促使哮喘發(fā)作，一般認(rèn)為是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)發(fā)射或過度換氣所致。（6）運(yùn)動(dòng)

哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)哮喘發(fā)作，常表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音，多數(shù)患者在一小時(shí)內(nèi)可自行緩解。有些患者雖無哮喘癥狀，但運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。（7）藥物

有些藥物可引起支氣管哮喘發(fā)作，主要有包括阿司匹林在內(nèi)的非甾體類抗炎藥物和含碘造影劑，或交感神經(jīng)阻斷劑等。病因——促發(fā)因素（8）月經(jīng)、妊娠等生理因素

不少女性哮喘患者在月經(jīng)前3～4天有哮喘加重的現(xiàn)象，可能與經(jīng)前期黃體酮的突然下降有關(guān)。（9）圍生期胎兒的環(huán)境

妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，且在整個(gè)妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細(xì)胞（Th2）因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應(yīng)是占優(yōu)勢的，若母親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應(yīng)原或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復(fù)感染，即可能加重其調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)，以至出生后存在變態(tài)反應(yīng)和哮喘發(fā)病的可能性。臨床表現(xiàn)1.典型的支氣管哮喘出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胸悶、氣喘、及呼吸困難、咳嗽等癥狀。在發(fā)作前常有鼻塞、打噴嚏、眼癢等先兆癥狀，發(fā)作嚴(yán)重者可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥。有時(shí)咳嗽為惟一癥狀（咳嗽變異型哮喘）。在夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作。有些癥狀輕重可自行緩解，但大部分需積極處理。臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音，呼氣相延長，有時(shí)吸氣、呼氣相均有干啰音。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)呼吸音低下，哮鳴音消失，臨床上稱為“靜止肺”，預(yù)示著病情危重，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸驟停。哮喘患者在不發(fā)作時(shí)可無任何癥狀和體征。臨床表現(xiàn)2.根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失；肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)3個(gè)月以上。檢查1.變應(yīng)原檢測有體內(nèi)的變應(yīng)原皮膚點(diǎn)測試驗(yàn)和體外的特異性lgE檢測，可明確患者的過敏癥狀，指導(dǎo)患者盡量避免接觸變應(yīng)原及進(jìn)行特異性免疫治療。2.肺功能測定主要有通氣功能檢測、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和峰流速及其日變異率測定。是評估現(xiàn)場控制程度的重要依據(jù)之一，有助于疾病確診。檢查3.胸部X線檢查多無明顯異常。但哮喘嚴(yán)重發(fā)作者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查，注意有無肺部感染、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。4.其他痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣NO(FeNO)可評估與現(xiàn)場相關(guān)的氣道炎癥。治療1.治療目的應(yīng)該積極進(jìn)行治療，爭取完全控制癥狀。保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。避免或減少藥物的不良反應(yīng)，關(guān)鍵是合理的治療方案和堅(jiān)持長期治療。治療2.藥物治療根據(jù)其作用機(jī)制可分為具有擴(kuò)張支氣管作用和抗炎作用兩大類，某些藥物兼有擴(kuò)張支氣管和抗炎作用。

（1）擴(kuò)張支氣管藥物

β2受體激動(dòng)劑、茶堿類。（2）抗炎藥物

糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉和尼多酸鈉、抗lgE單克隆抗體、抗組胺藥物。治療3.長期治療哮喘的治療藥物根據(jù)其在哮喘長期治療中的地位，又分控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物

或稱為維持治療藥物，指需要長期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘達(dá)到并維持臨床控制。（2）緩解藥物

或稱為急救藥物，指按需要使用藥物，這些藥物通過迅速解除起到痙攣從而緩解哮喘癥狀。（3）控制分級

治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。二、肺功能曲線分析呼氣流速-呼出肺容量曲線讓患者盡力吸氣后，盡力盡快呼氣至余氣量，同步記錄呼出的氣量和氣體流速，即可繪制成呼氣流速-呼出肺容量曲線；肺功能曲線有較陡的升支和較平坦的降支，起始和終止點(diǎn)都和橫軸相交；形成機(jī)制——?jiǎng)討B(tài)擠壓動(dòng)態(tài)擠壓是指用力呼氣時(shí)，胸膜強(qiáng)內(nèi)壓增高而擠壓氣道使其口徑減小阻力增加的現(xiàn)象。等壓點(diǎn)的形成氣道內(nèi)外壓力的平衡點(diǎn)形成即等壓點(diǎn)此時(shí)跨壁壓為零呼氣的力度依賴性(升支)等壓點(diǎn)與肺泡之間的這部分氣道稱為上游氣道，上游氣道內(nèi)的壓力高于胸膜腔內(nèi)壓，處于開放狀態(tài)；等壓點(diǎn)與鼻腔之間的這部分稱為下游氣道，壓力低于胸膜腔內(nèi)壓，因而受到擠壓。肺容積較大時(shí)，氣道口徑大，阻力小，氣道內(nèi)的壓降小，因而等壓點(diǎn)遠(yuǎn)離肺泡，常常處于大的支氣管，大氣道有軟骨支撐，這些呼吸道不會(huì)塌陷，所以呼氣流速呈力度依賴性，即越用力呼吸，氣體流速越快。呼氣的力度依賴性呼氣流速的非力度依賴性（降支）相反，當(dāng)肺容積較小時(shí)，呼吸道阻力較大壓降也大，等壓點(diǎn)將移向上游氣道，因此動(dòng)態(tài)擠壓的范圍擴(kuò)大到小氣道，呼氣越用力，等壓點(diǎn)越往上移，擠壓的范圍越大。因此，在這種情況下加大呼吸力度，流速不再增大，呈非力度依賴性。隨著肺容積減小，阻力加大，最大呼氣流速也隨之減小。顯然，處于非力度依賴性時(shí)呼氣流速依賴于驅(qū)動(dòng)壓和上游氣道的阻力，而與下游氣道阻力無關(guān)，因而，可被用于判斷肺通氣的功能狀態(tài)。TheincreasedflowinCurve#2versusCurve#1isaresultofwhichofthefollowing?a.Stimulationofβ2-adrenergicreceptorsinbronchialsmoothmuscleb.Stimulationofα-adrenergicreceptorsinbronchialsmoothmusclec.Stimulationofparasympatheticnervestoairwaysmoothmuscled.Stimulationofirritantairwayreceptorsinairwayepitheliume.Mastcelldegranulationintheairways支氣管平滑肌體液調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)其他去甲腎上腺素和腎上腺素及其受體