重慶醫(yī)科大學(xué)

王瑞鈺心力衰竭的“雙心”治療—關(guān)注軀體與心理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)與人文的融合2020.04.01一位心力衰竭患者的心聲體會(huì)過心力衰竭的感覺嗎？我體會(huì)到了。此刻正在衰竭。知道衰竭的感覺是怎樣的嗎？就是思維凝固、呼吸遲緩、四肢麻木、目光呆滯、雙唇緊鎖、心疼抽搐的感覺，我真的感覺到了！我必須艱難地憑最后的意識(shí)一點(diǎn)點(diǎn)地理清思緒，必須靠堅(jiān)強(qiáng)的意志一步步地掙脫眼下的處境。我的思維也快停滯了，或許離死亡不遠(yuǎn)了，真的。唯一還能感覺到的是眼眶里還有動(dòng)靜，還有淚珠間斷地滾落出來。原來生與死就一線之隔！只曉得掙扎過后往下慢慢沉的時(shí)候那種感覺，腦袋里頭一片空白。然后就是不斷地回憶……2019年，北京大學(xué)第六醫(yī)院在《柳葉刀·精神病學(xué)》發(fā)表研究文章，對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）的患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行了報(bào)告：在中國(guó)，焦慮障礙患病率最高，終生患病率為7.57%，12月患病率為4.98%；抑郁癥的終身患病率為6.9%，12個(gè)月患病率為3.6%。根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)估算，到目前為止，中國(guó)有超過9500萬(wàn)的抑郁癥患者。LancetPsychiatry,6(3),211-224心力衰竭（HF）是指任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段，具有發(fā)病率，致死率高的特點(diǎn)。據(jù)《2018年中國(guó)心血管疾病報(bào)告》：我國(guó)現(xiàn)存心血管病患者2.9億，其中心力衰竭患者450萬(wàn)。

1心力衰竭與焦慮抑郁障礙心力慢性衰竭患者（CHF）中焦慮抑郁障礙的發(fā)病率逐年增高，最新研究顯示中國(guó)CHF患者抑郁與焦慮障礙的發(fā)病率為40.1%，且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能級(jí)別呈正向關(guān)。國(guó)外研究顯示：美國(guó)心力衰竭患者中抑郁的發(fā)病率為21.5%，焦慮障礙的患病率為38%至70%。焦慮抑郁障礙在CHF患者中的發(fā)病率明顯高于其他心臟疾病，并且是一般人群的4至5倍。Therelationshipbetweendepressionandcongestiveheartfailure(CHF)hasonlyrecentlybeenexamined.Somewherebetween2and3millionAmericanssufferfromCHF.

Approximately400,000newcasesofCHFarediagnosedeachyear.

TheprevalenceratesofdepressioninCHFsamplesrangefrom24%–42%.

GuckTP1,CongestHeartFail.

2003May-Jun;9(3):163-9抑郁和焦慮可導(dǎo)致心力衰竭癥狀的加重，且心理障礙的嚴(yán)重性與患者的心衰程度呈正相關(guān)；抑郁和焦慮會(huì)影響心力衰竭患者的預(yù)后，增加CHF患者的死亡率和再入院率，是預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一；抑郁和焦慮顯著影響心力衰竭患者的生活質(zhì)量。2焦慮抑郁障礙對(duì)CHF患者的不良后果Sokoreli.HeartFailRev(2016)21:49–633CHF與焦慮抑郁的聯(lián)系（發(fā)病機(jī)制）焦慮抑郁情緒誘發(fā)交感神經(jīng)興奮釋放大量的兒茶酚胺增加外周血管阻力水鈉潴留心力衰竭影響去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂社會(huì)心理機(jī)制：病情嚴(yán)重、預(yù)后不良、治療費(fèi)用、就診經(jīng)歷、家庭社會(huì)關(guān)懷、“病恥感”等。生理機(jī)制：精神障礙已成為世界的第四大疾患，并將在2030年將成為社會(huì)負(fù)擔(dān)最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。心力衰竭和心理問題已經(jīng)成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問題之一，越來越多的心力衰竭患者合并有心理問題。這兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情惡化，兩者的共病問題已成為最嚴(yán)重的健康問題之一，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。我國(guó)對(duì)“雙心”患者的管理不理想：中國(guó)心血管醫(yī)師對(duì)抑郁和焦慮障礙患者診斷率分別為3.7%和2.4%，平均治療率僅為2.4%。中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,(4):702-709.OlafiranyeO,，MindBrain,2011,2(1):32-37.EiseleM.BMCFamPract,2013,14:180.4雙心醫(yī)學(xué)的提出“雙心醫(yī)學(xué)”是“人的科學(xué)”！雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-cardiology）,又稱心理心臟病學(xué)，是研究和處理心理心臟疾病與情緒、社會(huì)環(huán)境和行為相關(guān)的科學(xué)?！半p心醫(yī)學(xué)”在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的健康——心身的全面和諧統(tǒng)一。雙心醫(yī)學(xué)遵循“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù)。5“雙心”患者的識(shí)別和診斷心力衰竭患者出現(xiàn)以下心理問題時(shí)需考慮合并焦慮抑郁障礙:1.患者以心累、氣促、活動(dòng)耐量嚴(yán)重下降為主要表現(xiàn)，但實(shí)際心功能與臨床體征不符，相關(guān)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病加重的證據(jù)，多次反復(fù)就診，常規(guī)治療效果不佳；2.患者心境低落，疲乏無(wú)力，食欲下降，少語(yǔ)懶言，悲觀厭世，對(duì)治療不配合，甚至拒絕治療，對(duì)自身病情過于悲觀，存在自殺觀念等；3.患者情緒激動(dòng)，驚恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊膽，多種軀體不適，過分關(guān)注自身病情，病情稍有變化即焦慮不安。目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

“雙心”患者的識(shí)別和診斷病人健康問卷（PHQ-9）（節(jié)選）指導(dǎo)語(yǔ)：在過去兩周內(nèi)，下列情況是否困惑過您以及有過幾次：無(wú)數(shù)天一半以上天數(shù)幾乎每天1做事興趣下降□□□□2感覺沮喪，憂郁，感覺不到希望□□□□3晚上無(wú)法入睡或睡眠過多□□□□4感覺疲憊，精力減退□□□□5胃口很差，或者吃得過多□□□□6自我感覺很差，覺得自己很失敗或者連累了家人□□□□7難以集中注意力，如閱讀報(bào)紙、看電視等□□□□8走路或者說話盡量放慢速度以引起他人注意，或者相反，煩躁不安、活動(dòng)量超出平?！酢酢酢?有死了或自我傷害以后會(huì)更舒服的想法□□□□焦慮自評(píng)量表（Self-RatingAnxietyScale,AS）（節(jié)選）我覺得比平常容易緊張和著急

我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐

我覺得我可能要發(fā)瘋

我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸我手腳發(fā)抖打顫

我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱

我感覺容易衰弱和疲乏

我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

我覺得心跳得很快

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的

“雙心”患者的診斷需心內(nèi)科、精神科等多學(xué)科協(xié)作6“雙心”患者的治療原則處理心力衰竭為主，適當(dāng)加用抗焦慮、抑郁藥，癥狀緩解后逐漸停藥；積極尋找誘發(fā)焦慮、抑郁障礙的誘因，針對(duì)不同誘因進(jìn)行不同處理；一過性抑郁一般無(wú)需特殊處理,癥狀持續(xù)但不嚴(yán)重，心理治療為主，癥狀嚴(yán)重則需進(jìn)行藥物治療；使用抗焦慮、抑郁藥物過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)；藥物治療的基礎(chǔ)上輔以心理、社會(huì)干預(yù)等綜合治療；對(duì)于重癥精神疾病，如雙相情感障礙、有自殺企圖或自殺行為、伴有精神病性癥狀的抑郁癥以及抗焦慮抑郁治療4至8周癥狀無(wú)緩解的患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)精神科進(jìn)一步就診。治療的困窘：醫(yī)療安全與醫(yī)療資質(zhì)？1.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs):帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭2.5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法新

3.去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平

4.特異性5-HT再攝取抑制劑(SARIs):曲唑酮

5.三環(huán)類藥物(TCAs):阿米替林、多慮平6.單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：苯乙肼、嗎氯貝胺7.5-HT受體激動(dòng)劑：坦度螺酮、丁螺環(huán)酮傳統(tǒng)藥物治療目前還缺乏正式評(píng)價(jià)抗抑郁藥在CHF患者中的安全性和有效性的大型臨床對(duì)照研究和指南推薦。7藥物治療8非藥物治療心理治療與心理康復(fù)：認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭支持等。生物反饋技術(shù)：利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使人們能夠有意識(shí)地控制自己的心理活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練非藥物治療心衰治療與心臟康復(fù)？運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南推薦對(duì)心衰患者進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng)