第2篇呼吸系統(tǒng)疾病第１章概論學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說(shuō)出常見呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)2.能對(duì)常見呼吸系統(tǒng)疾病做出診斷3.能對(duì)常見呼吸系統(tǒng)疾病提出防治原則第2篇呼吸系統(tǒng)疾病1

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成，呼吸道是通氣管道，肺是氣體交換器官。其主要生理功能是不斷吸入外界新鮮空氣（氧氣），排出二氧化碳，維持生命活動(dòng)，此外尚有過濾、免疫、代謝、內(nèi)分泌等非呼吸功能，是人體的一個(gè)重要系統(tǒng)。呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成，呼吸道2

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成。

呼吸道分為上呼吸道、下呼吸道。呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成。呼吸道分為上呼3呼吸系統(tǒng)疾病全套課件-479p4呼吸系統(tǒng)疾病全套課件-479p5二、呼吸系統(tǒng)疾病的分類（一）按疾病譜分類1.感染性疾病2.慢性阻塞性肺病3.腫瘤4.間質(zhì)性肺病5.其他二、呼吸系統(tǒng)疾病的分類6（二）按病因和發(fā)病因素分類1.感染性疾病2.理化因素疾病3.變態(tài)反應(yīng)4.遺傳及免疫缺陷5.腫瘤6.全身性疾病7.其他（二）按病因和發(fā)病因素分類7三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷（一）吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、紫紺、胸痛等。（二）呼吸系統(tǒng)疾病的常見體征呼吸系統(tǒng)的常見體征在一定程度上可以反映病變的部位及性質(zhì)，結(jié)合其他表現(xiàn)有助于疾病的診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷8

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)及血沉應(yīng)列為常規(guī)檢查?；撔约?xì)菌感染常有白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞所占比例增高，核左移，病毒感染白細(xì)胞總數(shù)一般不高。血沉對(duì)疾病的發(fā)展趨勢(shì)有一定的參考價(jià)值，例如血沉增快的病人，經(jīng)過治療后恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。1.實(shí)驗(yàn)室檢查9（2）痰檢查包括痰的量、性狀、氣味、痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等多種檢查。革蘭染色涂片，檢查細(xì)菌的類別。抗酸染色涂片和PCR技術(shù)，可檢查結(jié)核桿菌快速診斷結(jié)核病。痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可確定肺部感染性疾病的病原菌，以利選擇敏感的抗菌藥物。反復(fù)痰脫落細(xì)胞檢查是診斷肺癌簡(jiǎn)便有效的方法。（2）痰檢查包括痰的量、性狀、氣味、痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)10

2.影象學(xué)檢查

①胸部X線檢查是診斷肺部疾病的重要方法之一;②胸部CT掃描可顯示胸部橫斷面結(jié)構(gòu)，清晰顯示被縱隔遮隱的病灶;③磁共振成像(MRI)可清晰顯示縱隔和血管病變;④放射性核素的掃描對(duì)肺梗塞的診斷有重要價(jià)值;2.影象學(xué)檢查①胸部X線檢查是診斷肺部疾病的重要11

⑤肺動(dòng)脈造影有利于肺栓塞和肺血管病變的診斷;⑥B型超聲檢查對(duì)胸腔積液（尤其是少量、局限性、包裹性積液）和胸膜腫塊的診斷及指導(dǎo)穿刺定位有極其實(shí)用的臨床價(jià)值。⑤肺動(dòng)脈造影有利于肺栓塞和肺血管病變的診斷;⑥B型超聲12

3.纖維支氣管鏡檢查可深入到亞段支氣管，對(duì)亞段以上的支氣管腔內(nèi)病變行直視下活檢、刷檢，活組織病理檢查，還可行支氣管肺泡灌洗作微生物、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等多項(xiàng)檢查。尤其是對(duì)中心型肺癌的診斷纖維支氣管鏡已成為不可缺少的診斷技術(shù)。通過纖支鏡局部沖洗、注藥、吸取痰栓，可進(jìn)行止血、抗感染、通暢氣道等治療。3.纖維支氣管鏡檢查可深入到亞段支氣管，對(duì)亞段13

4.活體組織檢查主要適用于胸膜疾病伴胸腔積液，胸膜下肺實(shí)質(zhì)腫塊，經(jīng)其他檢查方法未能明確病因者。方法有淺表淋巴結(jié)活檢，經(jīng)皮胸膜活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，剖胸肺活檢等。4.活體組織檢查主要適用于胸膜疾病伴胸腔積液，14

5.肺功能檢查最常用的有通氣功能、換氣功能檢查。（1）通氣功能測(cè)定測(cè)定肺活量、用力肺活量、殘氣量或功能殘氣量等。肺活量降低見于胸廓或肺組織擴(kuò)張受限，阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎和支氣管哮喘等。

5.肺功能檢查最常用的有通氣功能、換氣功能檢查15（2）換氣功能測(cè)定測(cè)定氣體彌散功能。彌散面積減少（如肺氣腫、肺結(jié)核）；肺泡膜—毛細(xì)血管壁增厚（肺間質(zhì)纖維化、肺毛細(xì)血管內(nèi)膜炎），均可致?lián)Q氣功能降低。（2）換氣功能測(cè)定測(cè)定氣體彌散功能。彌散面積減少（如肺16

6.其他包括放射性核素掃描、胸水檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血清熒光抗體、對(duì)流免疫電泳及酶聯(lián)檢查，抗原皮膚試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等對(duì)不同肺部疾病的診斷亦均有一定參考價(jià)值。6.其他包括放射性核素掃描、胸水檢查、動(dòng)脈血?dú)?7

四、面臨的任務(wù)1.提高檢測(cè)感染病原體的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率；合理應(yīng)用抗菌藥物；開發(fā)更有效的抗病毒藥物；形成健康的生活方式，提高機(jī)體免疫功能，減少和避免肺部感染的發(fā)生。四、面臨的任務(wù)18

2.大力宣傳吸煙有害，采取切實(shí)有效的戒煙措施；徹底治理環(huán)境污染，將工業(yè)廢氣、機(jī)動(dòng)車廢氣及室內(nèi)空氣污染控制在WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療；定期檢測(cè)小氣道功能以早期發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病。降低慢性阻塞性肺病、肺癌等與空氣污染和吸煙密切相關(guān)疾病的患病率，使與空氣污染有關(guān)的疾病得到控制。2.大力宣傳吸煙有害，采取切實(shí)有效的戒煙措施；徹底19

3.建立健全防治結(jié)核病的各級(jí)組織，加強(qiáng)對(duì)易感人群的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)合理規(guī)范應(yīng)用抗結(jié)核藥物，遏制和逆轉(zhuǎn)肺結(jié)核發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。3.建立健全防治結(jié)核病的各級(jí)組織，加強(qiáng)對(duì)易感人群的重20目標(biāo)檢測(cè)一、選擇題：1.肺泡最主要的功能是A濕化空氣B凈化空氣C氣體傳導(dǎo)通道D氣體交換場(chǎng)所E濾清空氣目標(biāo)檢測(cè)212.咳大量膿臭痰，靜置后分三層，其病因多見于：A慢性支氣管炎B氣胸C大葉肺炎D支氣管擴(kuò)張E肺結(jié)核空洞2.咳大量膿臭痰，靜置后分三層，其病因多見于：223.中心型紫紺的特點(diǎn)是A常出現(xiàn)在肢體末梢B伴有皮膚溫度降低C見于右心衰竭D見于紫紺型先天性心臟病E見于嚴(yán)重休克3.中心型紫紺的特點(diǎn)是23第二章

急性氣管-支氣管炎第二章

急性氣管-支氣管炎24學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡(jiǎn)述急性氣管-支氣管炎的發(fā)病原因。2.說(shuō)出急性氣管-支氣管炎的臨床表現(xiàn)。3.列出急性氣管-支氣管炎的防治原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)25概述

急性氣管支氣管炎是感染、理化刺激或過敏因素引起的氣管-支氣管粘膜急性炎癥，主要臨床癥狀有咳嗽、咳痰，多見于寒冷季節(jié)和氣候變化時(shí)，也可由急性上呼吸道感染遷延而致。概述急性氣管支氣管炎是感染、理化刺激或過敏因素引起的26一、病因發(fā)病機(jī)制

1.感染呼吸道防御能力削弱（受涼、疲勞等）時(shí)，病毒、細(xì)菌可直接侵入氣管-支氣管引起感染，也可在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。常見的病毒為鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常見的致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。一、病因發(fā)病機(jī)制272.理化刺激冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入，可損傷氣管支氣管粘膜導(dǎo)致急性炎癥。3.過敏反應(yīng)吸入花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等過敏原；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏，引起氣管支氣管的過敏性炎癥反應(yīng)。2.理化刺激冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（二氧化硫、28二、臨床表現(xiàn)

1.呼吸道表現(xiàn)咳嗽、咳痰，常先為干咳或咳少量粘液性痰。隨病情加重咳嗽加重，痰量增多，呈粘液膿性，偶可痰中帶血。如有支氣管痙攣，可出現(xiàn)不同程度的氣促，伴胸骨后緊悶感。肺部檢查：無(wú)異常體征或呼吸音粗糙，偶有散在易變的干、濕羅音，咳嗽后可消失或減少。伴支氣管痙攣時(shí)，可聞及哮鳴音。二、臨床表現(xiàn)29

2.全身表現(xiàn)一般較輕，可有中度發(fā)熱、伴頭痛、倦怠、全身不適等，3-5天可消失。2.全身表現(xiàn)一般較輕，可有中度發(fā)熱30三、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性細(xì)胞計(jì)數(shù)均可升高，痰培養(yǎng)或涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部X線檢查多無(wú)異常，或僅有肺紋理增粗。三、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查31四、診斷及鑒別診斷根據(jù)病史，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀及肺部體征，結(jié)合外周血象和X線征象，可作出臨床診斷。進(jìn)行病毒和細(xì)菌檢查，可確定病因診斷。需鑒別的疾病有：流行性感冒、上呼吸道感染及其他發(fā)病早期有咳嗽咳痰等癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。四、診斷及鑒別診斷32五、防治措施（一）治療1.一般治療休息、保暖、均衡飲食、多飲水。2.對(duì)癥治療祛痰一般常選用復(fù)方甘草合劑（片劑）；干咳可選用噴托維林、克咳敏、右美沙芬等，必要時(shí)可用可待因；痰液不易咳出時(shí)，可選用溴已新、復(fù)方氯化銨合劑（片劑）等。支氣管痙攣可用氨茶堿、舒喘靈等平喘藥物。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛劑。五、防治措施333.中醫(yī)中藥辨證施治：風(fēng)寒型（杏蘇散加減），風(fēng)熱型（桑菊飲加減）。4.抗菌藥物治療有細(xì)菌感染征象者，可根據(jù)痰液病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物。（二）預(yù)防鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、凈化環(huán)境，防止空氣污染，加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，氣候變化時(shí)注意增減衣服。3.中醫(yī)中藥辨證施治：風(fēng)寒型（杏蘇散加減），風(fēng)熱型（34目標(biāo)檢測(cè)一、選擇題：1.急性氣管-支氣管炎最主要的致病因素是A過敏因素B大氣污染C感染因素D吸煙E氣候因素目標(biāo)檢測(cè)352.下列哪項(xiàng)不符合急性氣管-支氣管炎的特點(diǎn)A多為膿性痰B偶痰中帶血C初為干咳D可無(wú)肺部異常體征E全身癥狀多于3～5天消失2.下列哪項(xiàng)不符合急性氣管-支氣管炎的特點(diǎn)363.關(guān)于急性氣管-支氣管炎的治療措施哪項(xiàng)不正確A注意休息B多飲水C中醫(yī)中藥D必需應(yīng)用抗菌藥物E對(duì)癥治療3.關(guān)于急性氣管-支氣管炎的治療措施哪項(xiàng)不正確37第３章

慢性支氣管炎第３章

慢性支氣管炎38學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡(jiǎn)述慢性支氣管炎的病因發(fā)病機(jī)制2.說(shuō)出慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)3.說(shuō)出慢性支氣管炎的治療原則4.能根據(jù)病人具體情況制定出預(yù)防措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)39概述

氣管、支氣管粘膜、壁及其周圍慢性非特異性炎癥。特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程?；疾÷?人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%

概述氣管、支氣管粘膜、壁及其周圍慢性非特異性40一、病因與機(jī)制

（一）外因

1.理化因素1)吸煙為主要因素吸煙者患病率高（為正常人2～8倍）。煙霧吸煙慢性支氣管炎焦油尼古丁鎘呼吸道粘膜損傷

小氣道痙攣一、病因與機(jī)制（一）外因焦油呼吸道粘膜損傷41

2)空氣污染如有害氣體、刺激性煙塵、粉塵等。2.感染因素為重要的致病因素。1)病毒常見鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。2)細(xì)菌常見流感嗜血桿菌、奈瑟球菌、甲型鏈球菌、肺炎球菌等。3.過敏因素4.氣候因素寒冷空氣的致病作用。2)空氣污染如有害氣體、刺激性煙塵、粉塵等。42

（二）內(nèi)因1.自主神經(jīng)功能失調(diào)呼吸道副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，微弱刺激可引起支氣管收縮、分泌物增加。2.呼吸道局部防御和免疫功能降低老齡或營(yíng)養(yǎng)（如維生素C、維生素A缺乏）等因素可造成呼吸道局部防御下降和免疫功能減弱，易罹患慢支。（二）內(nèi)因43二、病理變化1．粘膜上皮的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞變性、壞死。病情嚴(yán)重或持續(xù)過久，可發(fā)生柱狀上皮的鱗狀上皮化生。2．粘液腺增生、肥大，漿液腺粘液化和退變。3．各層均有充血、水腫及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

支氣管固有膜及粘液下層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，形成潰瘍

二、病理變化1．粘膜上皮的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞變性44

(一)癥狀

1.咳嗽特點(diǎn):季節(jié)（夏輕冬重）體位（睡前晨起）起病隱延續(xù)性發(fā)作慢反復(fù)性病情頑進(jìn)展性三、臨床表現(xiàn)(一)癥狀三、臨床表現(xiàn)45

2.咳痰多為白色粘痰或白色泡沫痰，早晚排痰較多，偶有痰中帶血，合并感染時(shí)痰量增多，且變?yōu)檎骋耗撔浴?.咳痰46

3.喘息部分病人可有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息，多在急性發(fā)作期發(fā)生。3.喘息47

(二)體征

早期可無(wú)任何異常體征，急性發(fā)作期可有散在的干濕羅音，多在背部、肺底部，咳嗽后可減弱或消失。喘息型者可聞及哮鳴音。(二)體征早期可無(wú)任何異常體征48四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查49(一)胸部X線檢查：診斷手段

兩肺紋理增加變粗，或呈條索狀或網(wǎng)狀。

(一)胸部X線檢查：診斷手段

兩肺紋理增加變粗，或呈50

(二)肺功能檢查

早期常無(wú)異常，隨病情進(jìn)展通氣功能逐漸下降，第一秒用力呼氣量（FEV1）降低，最大通氣量（MVV）減少，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）減少（＜70%)。(二)肺功能檢查51(三)血液檢查

急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；喘息型者可有嗜酸性細(xì)胞增多。(四)痰液檢查

痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型可見嗜酸性粒細(xì)胞；革蘭染色可觀察到細(xì)菌，痰培養(yǎng)可分離出致病菌。(三)血液檢查52五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷53（一）診斷

根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等)時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)亦可診斷。

（一）診斷54

（二）臨床分型與分期

1.分型1)單純型只有咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀而無(wú)喘息者，稱單純型慢性支氣管炎。2)喘息型具有咳嗽、咳痰、喘息三項(xiàng)癥狀，并經(jīng)常或多次出現(xiàn)哮鳴音者，稱喘息型慢性支氣管炎。（二）臨床分型與分期55

2.分期

1)急性發(fā)作期

在一周內(nèi)出現(xiàn)膿痰或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或一周內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息癥狀任何一項(xiàng)顯著加重者。2.分期

1)急性發(fā)作期56

2)慢性遷延期

患者存在不同程度的咳嗽、咳痰或喘息癥狀，遷延不愈，或急性發(fā)作一個(gè)月后仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平者。2)慢性遷延期57

3)臨床緩解期

指患者經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，至少持續(xù)三個(gè)月以上者。3)臨床緩解期581.支氣管哮喘應(yīng)與喘息型慢支鑒別。支氣管哮喘多在青少年發(fā)病，多有家族史和過敏史。以發(fā)作性喘息為主，一般無(wú)慢性咳嗽史。發(fā)作時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，經(jīng)平喘治療或自然緩解后可恢復(fù)正常。

發(fā)病年齡、季節(jié)性、發(fā)作性、間歇性（三）鑒別診斷1.支氣管哮喘應(yīng)與喘息型慢支鑒別。支（三）鑒別診斷592.肺結(jié)核雖有慢性咳嗽、咳痰，但無(wú)季節(jié)性，常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，咯血較慢支多見，痰檢及X線胸部檢查?？少Y鑒別。2.肺結(jié)核雖有慢性咳嗽、咳痰，但無(wú)季節(jié)性，常有低熱603.支氣管擴(kuò)張具慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血等特點(diǎn)，肺部可聞及固定濕羅音。X線檢查可見蜂窩狀、卷發(fā)樣肺紋理影像，支氣管造影可明確診斷。3.支氣管擴(kuò)張具慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血等特點(diǎn)，614.肺癌多見于40歲以上，吸煙者患病率明顯高于非吸煙者。反復(fù)刺激性咳嗽、咯血，進(jìn)行性消瘦，進(jìn)一步作X線檢查，脫落細(xì)胞檢查，特別是纖支鏡檢查有重要診斷價(jià)值。4.肺癌多見于40歲以上，吸煙者患病率明顯高于非吸625.肺塵埃沉著病包括矽沉著病和其他肺塵埃沉著病，有職業(yè)史和粉塵接觸史，胸部X線平片可見矽結(jié)節(jié)。5.肺塵埃沉著病包括矽沉著病和其他肺塵埃沉著病，有63六、防治

鑒于目前尚無(wú)特效的根治方法，強(qiáng)調(diào)采取預(yù)防為主、防治結(jié)合的綜合措施。六、防治64（一）預(yù)防

1.戒煙（對(duì)慢支的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要），改善環(huán)境衛(wèi)生，做好勞動(dòng)防護(hù)，消除和避免各種理化因素刺激（如煙霧、粉塵、刺激性氣體等）及過敏原的接觸和吸入。2.加強(qiáng)體育鍛煉，增加戶外活動(dòng)，以提高機(jī)體免疫功能。根據(jù)病人的愛好，可選擇呼吸體操、散步、慢跑、太極拳、游泳等各種健身活動(dòng)。

（一）預(yù)防653.注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。在寒冷季節(jié)或氣候驟變時(shí)要注意適當(dāng)增減衣服，在流感季節(jié)可以適當(dāng)服用預(yù)防感冒的藥物或室內(nèi)食醋熏蒸。4.做適宜的耐寒鍛煉。具體方法：采用經(jīng)常性的顏面部、鼻部、胸部、四肢暴露部位的按摩。同時(shí)可配合冷水洗臉和沖洗鼻腔等。5.注意營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食富含維生素C、維生素A的食物和水果。3.注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。在寒冷季節(jié)或氣候驟變時(shí)要661.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療 抗感染、祛痰（氨溴索、必嗽平）鎮(zhèn)咳、解痙平喘（氨茶堿）。2.緩解期主要為扶正固本，增強(qiáng)體質(zhì)，防感染，提高機(jī)體抗病能力和預(yù)防急性發(fā)作。（二）治療

1.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療（二）治療67目標(biāo)檢測(cè)

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作的最主要致病菌是Α奈瑟球菌B甲型鏈球菌C流感嗜血桿菌D草綠色鏈球菌E金黃色葡萄球菌、單項(xiàng)選擇題：目標(biāo)檢測(cè)

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作的最主要致病菌是、單項(xiàng)選擇682.診斷慢性支氣管炎的主要依據(jù)

A肺功能測(cè)定BX線胸片C痰細(xì)菌培養(yǎng)

D

臨床癥狀E肺部體征2.診斷慢性支氣管炎的主要依據(jù)693．慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Α咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月，連續(xù)2年以上。并排除其他心肺疾病B咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上。并排除其他心肺疾病C咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)4個(gè)月，連續(xù)2年以上。并排除其他心肺疾病D咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月，連續(xù)3年以上。并排除其他心肺疾病E咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)5個(gè)月，連續(xù)2年以上。并排除其他心肺疾病3．慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是70第４章支氣管哮喘第４章71學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的病因及祛除病因的重要性2.說(shuō)出典型支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)3.詳述支氣管哮喘的防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的病因及祛除病72

支氣管哮喘（bronchialasthma簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組份（cellularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾患。

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇、多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘（bronchialast731.病因尚未完全明確。大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。

一、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因一、病因和發(fā)病機(jī)制742.發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

2.發(fā)病機(jī)制75

速發(fā)性哮喘反應(yīng)（過敏性哮)：

15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。其特點(diǎn)：速發(fā)性IgE

速發(fā)性哮喘反應(yīng)（過敏性哮)：76

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（非特應(yīng)性哮喘)：

數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。其特點(diǎn)：遲發(fā)性炎癥介質(zhì) 高反應(yīng)性變應(yīng)性炎癥遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（非特應(yīng)性哮喘)：77二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)78（一）癥狀

1、發(fā)作先兆：

如打噴嚏、流鼻涕、胸悶、干咳等

2、典型表現(xiàn)：

發(fā)作性或陣發(fā)性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。同時(shí)伴有干咳、出汗，端坐、咳痰后癥狀可得到一定緩解。

3、可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。

4、近來(lái)出現(xiàn)以咳嗽為主的哮喘（變異性哮喘），以咳嗽為主，無(wú)哮鳴音，抗感染無(wú)效，平喘有效。

（一）癥狀

1、發(fā)作先兆：

如打噴嚏、流鼻涕、胸悶79（二)體征

哮喘發(fā)作時(shí)胸部有過度充氣體征，廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。變異性哮喘或重癥哮喘可無(wú)哮鳴音。重癥哮喘可有心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)及紫紺等表現(xiàn)。

（二)體征

哮喘發(fā)作時(shí)胸部有過度充氣體征，廣泛哮鳴80三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查81（一）血常規(guī)檢查一般正常，可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。（二）胸部X線檢查發(fā)作時(shí)呈過度充氣狀態(tài)。（三）肺功能檢查發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的各項(xiàng)指標(biāo)均下降，主要是一秒鐘用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF），呼氣流量峰值（PEF）均降低。（一）血常規(guī)檢查82（四）血?dú)夥治鲋卸劝l(fā)作時(shí)可有PaO2降低，過度通氣可致PaCO2降低，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。重度發(fā)作時(shí)PaO2明顯降低，PaCO2升高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧可合并代謝性酸中毒。（五）其他血清IgE，過敏性哮喘病人較正常人高2-6倍；皮膚敏感試驗(yàn)，用于緩解期判斷過敏原（應(yīng)注意可誘發(fā)哮喘和過敏反應(yīng)）。（四）血?dú)夥治?3四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷84（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)85

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1～4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備86（二）分期、病情評(píng)價(jià)1.分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。（1）慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；（二）分期、病情評(píng)價(jià)87（2）緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上。（3）哮喘急性發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征（2）緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢88

2.病情嚴(yán)重程度分級(jí)將哮喘病人的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，以利于指導(dǎo)治療。（1）治療前的分級(jí)：（2）哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：2.病情嚴(yán)重程度分級(jí)將哮喘病人的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，以利89以下情況提示病情危重，兇險(xiǎn)：

A、講話不能連續(xù)成句、大汗淋漓；

B、顏面青紫、意識(shí)模糊煩燥；

C、呼吸頻率>30次／min、哮鳴音減弱乃至消失；

D、脈率>120次／min;

E、可有奇脈胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。

以下情況提示病情危重，兇險(xiǎn)：

A、講話不能連續(xù)成句、大90（三）鑒別診斷

應(yīng)注意與心源性哮喘、喘息型慢支、支氣管肺癌等有喘息和哮鳴音的疾病鑒別。（三）鑒別診斷

應(yīng)注意與心源性哮喘、喘息型慢支91

1、心源性哮喘支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別

1、心源性哮喘支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別922、喘息性慢性支氣管炎多見于中老年人，先有長(zhǎng)期慢性咳嗽史，以后才出現(xiàn)喘息，且喘息終年存在。2、喘息性慢性支氣管炎933、支氣管肺癌有支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)哮喘樣呼吸困難。癥狀呈進(jìn)行性加重，可有血痰，痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸片、CT檢查可鑒別。呼吸系統(tǒng)疾病全套課件-479p944、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)與寄生蟲感染、蠕蚴移行、花粉、職業(yè)粉塵接觸有關(guān)，癥狀較輕，胸片可見游走的淡薄斑片浸潤(rùn)影。4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)95五、并發(fā)癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺心病等。發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫等。五、并發(fā)癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、96六、治療

全球性哮喘防治建議—目前哮喘防治的指南。

六、治療

全球性哮喘防治建議—目前哮喘防治的指南。

97

1、哮喘的治療目標(biāo)：

（1）有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。（2）防止哮喘的加重。（3）盡可能使肺功能維持在接近正常水平。（4）保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。（5）避免哮喘藥物不良反應(yīng)。（6）防止發(fā)生不可逆的氣流受限。（7）防止哮喘死亡，降低哮喘病死亡率。

1、哮喘的治療目標(biāo)：

98

2、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：（1）最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。（2）哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。（3）無(wú)需因哮喘而急診。（4）最少（或最好不需要）按需使用β2激動(dòng)劑。（5）沒有活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）限制。（6）PEF晝夜變異率＜20%。（7）PEF正?；蚪咏?。（8）最少或沒有藥物不良反應(yīng)。2、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：99

3.哮喘的治療原則：消除病因，控制和預(yù)防急性發(fā)作。3.哮喘的治療原則：100（1）消除病因部分病人可找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和各種誘發(fā)因素，應(yīng)立即使病人脫離和避免接觸。這是治療哮喘的最有效的方法。（2）急性發(fā)作期治療——目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防惡化與再發(fā)，防止并發(fā)癥。病情分級(jí)程度決定其治療方案。（1）消除病因部分病人可找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和各種誘1011）輕度間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等）；效果不佳時(shí)可加服短效β2受體激動(dòng)劑控釋片或小劑量氨茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～600ug/d）或加用抗膽堿藥（如異丙托溴胺氣霧劑）。1）輕度間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布1022）中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，加靜脈用氨茶堿；若仍不能緩解，加用抗膽堿藥氣霧劑或白三稀調(diào)節(jié)劑；同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入量（>600ug/d）或改為口服（60mg/d）。2）中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)103

3）中度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或靜脈滴注沙丁胺醇，靜脈滴注氨茶堿；霧化吸入抗膽堿藥；口服白三稀調(diào)節(jié)劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（如甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松等），病情控制后漸減量，改為口服；氧療；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；防治呼吸道感染；必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。3）中度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或靜脈滴104（3）非急性發(fā)作期治療——制定長(zhǎng)期治療方案哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，?yīng)以病人的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)病情控制變化增減（升級(jí)或降級(jí)）的階梯治療原則選擇治療藥物。達(dá)到哮喘控制并至少維持3個(gè)月，可試用降級(jí)治療，最終達(dá)到使用少量藥物維持癥狀控制。（3）非急性發(fā)作期治療——制定長(zhǎng)期治療方案105

4.哮喘的教育與管理

目的是教育病人積極配合、參與哮喘的防治提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高病人生活質(zhì)量的重要措施。4.哮喘的教育與管理106哮喘管理成功的目標(biāo)：1.盡可能控制、消除癥狀（包括夜間癥狀）。2.預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，去醫(yī)院就診達(dá)到最低限度。3.肺功能盡可能接近正常水平。4.能參加正常活動(dòng)（包括體育鍛煉），因哮喘誤工、誤學(xué)時(shí)間減少到最低限度。哮喘管理成功的目標(biāo)：1075.β2受體激動(dòng)劑用量減至最小，甚至不用也可控制病情。6.藥物副作用減至最小甚至沒有。7.防止發(fā)展為不可逆氣道阻塞。8.預(yù)防猝死的發(fā)生。5.β2受體激動(dòng)劑用量減至最小，甚至不用也可控制病情。108目標(biāo)檢測(cè)一、單項(xiàng)選擇題1.中、重度支氣管哮喘最主要的治療藥物是A茶堿類Bβ受體激動(dòng)劑C抗膽堿能類D糖皮質(zhì)激素E抗過敏類目標(biāo)檢測(cè)一、單項(xiàng)選擇題1092.關(guān)于支氣管哮喘的治療以下哪項(xiàng)不正確A抗過敏藥物應(yīng)為首選用藥B吸入糖皮質(zhì)激素為哮喘的“治本”治療C支氣管擴(kuò)張劑是控制哮喘發(fā)作的“治標(biāo)”治療D不能長(zhǎng)期口服β2受體激動(dòng)劑E祛除和脫離激發(fā)因素是防治哮喘最有效的方法2.關(guān)于支氣管哮喘的治療以下哪項(xiàng)不正確110

3.女性，37歲。反復(fù)發(fā)作性干咳、喘息5年，再發(fā)加重6天入院。入院查體：T37℃、P120次／分、R36次／分、BPl00／70mmHg。話不成句，煩躁不安，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，動(dòng)脈血?dú)馐綪H7.51、PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO3-25mmHg。FEVl／FVC％為43％。最可能的診斷是Α支氣管哮喘急性發(fā)作期B支氣管哮喘非急性發(fā)作期C喘息型支氣管炎遷延期D喘息型支氣管炎急性發(fā)作期E喘息型慢性支氣管炎緩解期3.女性，37歲。反復(fù)發(fā)作性干咳、喘息5年，再發(fā)加重111二、B型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍型）?。I上腺素B．嗎啡C．異丙腎上腺素D．特布他林E．氨茶堿1．既能用于支氣管哮喘，又能用于心源性哮喘的藥物是()2．只能用于心源性哮喘，不能用于支氣管哮喘的藥物是()

二、B型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍型）112第五章慢性阻塞性肺氣腫

第五章113學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺氣腫的常見病因2.解釋慢性支氣管炎發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫的過程3.說(shuō)出慢性阻塞性肺氣腫的診斷要點(diǎn)4.列出慢性阻塞性肺氣腫的防治措施學(xué)習(xí)目標(biāo)114彈力纖維第二級(jí)呼吸支氣管終末支氣管肺泡肺泡管開放的肺泡管肺泡囊第一級(jí)呼吸支氣管第三級(jí)呼吸支氣管平滑肌肺腺泡acinus軟骨肺泡Kohn孔小支氣管細(xì)支氣管肺腺泡acinus小葉彈力纖維第二級(jí)呼吸支氣管終末支氣管肺泡肺泡管開放的肺泡管肺泡115

慢性阻塞性肺氣腫系在慢性小氣道阻塞的基礎(chǔ)上終未支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，氣道壁破壞。臨床上以漸進(jìn)性呼吸困難為特征。定義慢性阻塞性肺氣腫系在慢性小氣道阻塞的116一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因

較復(fù)雜，一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用而形成。常繼發(fā)于慢支、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。1.吸煙2.大氣污染3.感染4.遺傳一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1171.炎癥持續(xù)進(jìn)行性進(jìn)展狹窄阻塞氣體滯留通氣↓2.肺泡壓↑血管受壓營(yíng)養(yǎng)障礙大泡/氣腫換氣↓灌注↓肺動(dòng)脈壓↑3.肺毛細(xì)血管床↓（二）發(fā)病機(jī)制

1.炎癥持續(xù)進(jìn)行性進(jìn)展狹窄阻塞氣體滯留通氣↓（118（1）支氣管阻塞：致炎因素細(xì)支氣管管壁纖維組織增生管腔粘液栓形成不完全阻塞

肺泡壁損傷

彈性回縮力↓吸氣正常呼氣受阻肺泡儲(chǔ)氣量↑

肺泡擴(kuò)張肺氣腫（2）肺泡壁彈性回縮力↓（1）支氣管阻塞：管壁纖維組織增生不完全阻塞肺泡壁損傷彈119大體鏡檢分型：

小葉中央型 全小葉型 混合型 通氣功能受損最大通氣量殘氣量肺總量 通氣灌注比例失調(diào)PaO2↓PaCO2→↑病理大體鏡檢病理120

大體：肺過度膨脹，呈灰白色，彈性回縮降低，表面可見大小不一的大泡。

鏡檢：肺泡膨脹、壁薄，形成大泡，毛細(xì)血管數(shù)減少；細(xì)支氣管管腔狹窄或扭曲擴(kuò)張，管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；細(xì)支氣管周圍血管內(nèi)膜增厚或管腔閉塞。

大體：肺過度膨脹，呈灰白色，彈性回縮降低，表面可見大小不121（一）癥狀

1.原發(fā)病癥狀如咳嗽、咳痰、喘息等。2.逐漸加重的呼吸困難早期僅在勞動(dòng)、上樓、爬坡等活動(dòng)時(shí)有氣促，隨著病情的發(fā)展，在輕微活動(dòng)，甚至在靜息時(shí)也感呼吸困難。

二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀二、臨床表現(xiàn)122

（二）體征早期不明顯或僅有原發(fā)病體征。隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫的體征：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸覺震顫減低；叩診呈過清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界下移；聽診心音遙遠(yuǎn)、呼吸音減低、呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)感染時(shí)肺部有濕羅音。（二）體征123三、輔助檢查三、輔助檢查124(一)X線

肋間隙增寬、肋骨平行、膈下降，膈頂平坦。兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

(一)X線

肋間隙增寬、肋骨平行、膈下降，膈頂平坦。兩肺透125

(二)肺功能

殘氣容積（RV）及殘氣容積占肺總量（TLC）百分比（RV/TLC%）＞40%，第一秒用力呼氣容積(FEV1)

/用力肺活量(FVC)，F(xiàn)EV1/FVC↓對(duì)肺氣腫具有重要診斷價(jià)值。

(二)肺功能126四、診斷、分級(jí)及分型

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（X線、肺功能）一般可明確診斷。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)阻塞性肺氣腫嚴(yán)重程度作出分級(jí)。四、診斷、分級(jí)及分型127

二、支氣管炎型（B型，蘭腫型，BB型）其主要病理變化為小葉中心型肺氣腫。臨床分型一、肺氣腫型（A型，紅喘型，PP型）其主要病理變化為全小葉型肺氣腫。二、支氣管炎型（B型，臨床分型一、肺氣腫型（A型，紅喘型，128慢性阻塞性肺氣腫臨床分型及其鑒別慢性阻塞性肺氣腫臨床分型及其鑒別129慢性阻塞性肺氣腫臨床分型及其鑒別

慢性阻塞性肺氣腫臨床分型及其鑒別130

五、并發(fā)癥

(一)自發(fā)性氣胸

肺氣腫在咳嗽或用力后易發(fā)生氣胸?；颊哂型话l(fā)的呼吸困難，患側(cè)胸痛，呼吸音消失，X線可見氣胸壓縮線。五、并發(fā)癥131氣胸壓縮的肺組織氣胸壓縮的肺組織132（二）慢性肺源性心臟病

在肺氣腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)右室肥大的表現(xiàn)，當(dāng)急性呼吸道感染時(shí)易發(fā)生右心衰。（三）急性肺部感染（二）慢性肺源性心臟病133六、防治措施（一）積極控制原發(fā)病慢支是肺氣腫最多見的原發(fā)病，預(yù)防和有效治療慢支等原發(fā)病是控制肺氣腫病程演變最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肺氣腫病人呼吸負(fù)荷重，能耗大，常因缺氧，心衰等進(jìn)食少，多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，從而進(jìn)一步損害呼吸功能，削弱免疫機(jī)制，所以合理的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。六、防治措施134（三）呼吸訓(xùn)練1.膈肌訓(xùn)練深緩腹式呼吸有利于膈肌鍛煉，防治膈肌疲勞和萎縮，增加肺泡通氣量，改善通氣血流比例。2.縮唇呼氣呼氣時(shí)縮唇，作吹口哨樣緩慢呼氣，使肺內(nèi)氣體盡量排出，以防氣道過早閉合，改善通氣。（四）家庭氧療每天堅(jiān)持15～24小時(shí)低流量吸氧，改善生存質(zhì)量，壽命延長(zhǎng)，（三）呼吸訓(xùn)練135

（五）康復(fù)治療視病情制定方案，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員提出方案，由訓(xùn)練有素的物理治療師指導(dǎo)治療?？捎脷夤?、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。（六）手術(shù)治療局限性肺氣腫、彌漫性肺氣腫、肺大皰可選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)。（五）康復(fù)治療136目標(biāo)檢測(cè)一、單項(xiàng)選擇題1.慢性阻塞性肺氣腫的治療目的是A控制感染B改善呼吸功能C止咳平喘D防止發(fā)生肺心病E使桶狀胸減輕目標(biāo)檢測(cè)1372.慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫過程中最早出現(xiàn)的是；A細(xì)支氣管腔不完全阻塞B肺泡殘氣增多C肺泡壁彈性減弱或破壞D二氧化碳分壓增高E血液ｐH值相應(yīng)改變2.慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫過程中最早出現(xiàn)的是；1383.慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫的首發(fā)癥狀是：A突然出現(xiàn)呼吸困難B逐漸出現(xiàn)呼吸困難C發(fā)作性喘息D紫紺E活動(dòng)后心悸3.慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫的首發(fā)癥狀是：139第六章

慢性肺源性心臟病第六章

慢性肺源性心臟病140學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.說(shuō)出慢性肺源性心臟病的常見病因2.解釋慢性支氣管炎發(fā)展為慢性肺源性心臟病的發(fā)展過程3.列出慢性肺源性心臟病診斷要點(diǎn)和防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.說(shuō)出慢性肺源性心臟病的常見病因141概述

支氣管肺肺血管胸廓慢性病變↓肺動(dòng)脈高壓↓右室肥大右心衰隨齡而增易急性發(fā)作季節(jié)性

概述支氣管肺142一、病因（一）支氣管、肺疾病慢支、慢阻肺占80~90%，支哮、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化。（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病脊柱畸形、胸膜、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉病變。（三）肺血管病一、病因（一）支氣管、肺疾病143二、發(fā)病機(jī)制正常肺循環(huán)壓力肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)二、發(fā)病機(jī)制正常肺循環(huán)壓力肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)144（一）肺動(dòng)脈高壓的形成1、解剖因素

（1）肺小動(dòng)脈受累血管炎（2）肺泡內(nèi)壓增加肺毛細(xì)血管減少（3）慢性缺氧、肺血管重構(gòu)2、功能因素

（1）缺氧直接作用縮血管物質(zhì)間接作用（2）酸中毒3、血容量增多血粘度增加

功能因素為主、可逆（一）肺動(dòng)脈高壓的形成1、解剖因素145（二）心臟病變和心衰1、缺氧→肺小動(dòng)脈阻力↑→肺動(dòng)脈高壓右室負(fù)荷↑→右室代償肥大右室失代償2、慢性低氧、感染毒素、酸堿電解質(zhì)失衡心肌萎縮、間質(zhì)水腫、灶性壞死（二）心臟病變和心衰1、缺氧→肺小動(dòng)脈阻力↑→肺動(dòng)脈高壓146三、臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期1、原發(fā)病表現(xiàn)2、肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：P2亢進(jìn)

右心肥大表現(xiàn)：望：劍突下搏動(dòng)叩：心界小聽：心音遙遠(yuǎn)頸靜脈輕怒張和肝濁音界下移三、臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期147（二）肺、心功能失代償期主要誘因：呼吸系感染→低氧1、呼衰：通氣障礙為主PaO2↓PaCO2↑肺性腦病2、心衰：右心衰為主舒張期奔馬律相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全心律失常（二）肺、心功能失代償期主要誘因：呼吸系感染→低氧148四、并發(fā)癥

一、肺性腦病

精神障礙及神經(jīng)癥候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。血?dú)夥治鯬aO2明顯減低，PaCO2顯著增高常達(dá)70mmHg以上，pH多在7.25以下。

四、并發(fā)癥一、肺性腦病149二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂三、心律失常四、上消化道出血五、其他休克、播散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂150五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查151一、胸部X線檢查①右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張②肺動(dòng)脈段中度凸出③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比④圓錐部顯著凸出⑤右心室增大123545一、胸部X線檢查123545152二、心電圖檢查

主要條件：

1.肺型P波

2.額面平均電軸≥90°

3.avRR/S或R/Q≥1

4.V1R/S≥1

5.RV1+SV5>1.05mV二、心電圖檢查

主要條件：

1.肺型P波

2.額面平153三、超聲心動(dòng)圖

1.右心室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑≥20mm，右心室前壁的厚度≥5mm；

2.左、右心室內(nèi)徑的比值<2；

3.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm。三、超聲心動(dòng)圖

1.右心室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑154（四）血?dú)夥治龇涡牟」δ苁Т鷥斊谟葹橹匾呛粑ソ叩脑\斷及其分型、分度、酸堿失衡的判斷及具體分析時(shí)不可替代的必備檢查。（四）血?dú)夥治?55（五）血液檢查細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高，合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性細(xì)胞增多，部分的人可有肝、腎功能的異常及電解質(zhì)改變。（五）血液檢查156六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：1.有慢支、肺氣腫或其他肺胸疾病或肺血管病變；2.體格檢查、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查顯示有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大征象；3.有右心功能不全的臨床表現(xiàn)具備以上1.2兩項(xiàng)者即可診斷為肺心病，若同時(shí)具備三項(xiàng)則為肺心病失代償期。六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：1.有慢支、肺氣腫或其157(二)鑒別診斷

應(yīng)注意與冠心病、肺心病合并冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病等鑒別(二)鑒別診斷158

1、冠心病

與肺心病一樣多發(fā)生在中、老年人，但冠心病多有心絞痛史及高血壓病、高脂血癥、糖尿病等易患因素；以左心室肥大為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)各種心律失常。一般無(wú)慢性咳嗽，咳痰，喘息病史。晚期可出現(xiàn)左心衰竭而一般不發(fā)生右心衰，除心衰發(fā)生期間外，一般無(wú)缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)。

1、冠心病1592、肺心病合并冠心病

肺心病患者如有以下情況應(yīng)考慮合并冠心?。孩俚湫凸谛牟∫谆家蛩?；②左心室肥大，心律失常持久，不隨感染的控制、缺氧的改善而好轉(zhuǎn)或消失；心率較慢，特別是在感染、缺氧明顯加重時(shí)，心率也不增快；③心電圖有心肌梗死圖形，且有典型的演變過程，或出現(xiàn)較恒定缺血型的ST-T改變者；④有肺型P波而電軸正?；蜃笃?。2、肺心病合并冠心病1603、風(fēng)濕性心臟病

臨床主要特征有：①發(fā)病年齡輕，女性多見；②常有反復(fù)鏈球菌感染，風(fēng)濕性心臟病及關(guān)節(jié)炎等病史；③主要表現(xiàn)為左心衰竭并有器質(zhì)性雜音；④X線及心電圖和超聲心動(dòng)圖特征性改變可資鑒別。3、風(fēng)濕性心臟病1614、擴(kuò)張型心肌病

多為全心增大，臨床上有充血性心力衰竭的表現(xiàn)，常合并各種類型的心律失常，無(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等。4、擴(kuò)張型心肌病162七、治療七、治療163

（一）急性發(fā)作期治療原則

1、控制感染2、暢通氣道：祛痰平喘3、呼吸衰竭的治療見“呼吸衰竭節(jié)”。4、心衰的治療1）利尿2）血管擴(kuò)張劑3）強(qiáng)心劑：慎用5、心律失常的治療避免β-腎上腺素能受體阻滯劑（一）急性發(fā)作期治療原則164（二）緩解期治療

1、預(yù)防呼吸道感染2、堅(jiān)持強(qiáng)身鍛煉3、合理營(yíng)養(yǎng)4、家庭氧療5、中醫(yī)中藥（二）緩解期治療165八、預(yù)防

（1）積極有效地防治原發(fā)病是肺心病預(yù)防的關(guān)鍵。（2）提倡戒煙，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)及免疫功能，改善環(huán)境衛(wèi)生及勞動(dòng)條件，減少有害物質(zhì)的吸入。（3）預(yù)防和積極治療上呼吸道感染是預(yù)防病情惡化的關(guān)鍵。八、預(yù)防

（1）積極有效地防治原發(fā)病是肺心病預(yù)防的關(guān)鍵。166九、預(yù)后

肺心病為慢性阻塞性肺疾病的晚期表現(xiàn)，病情嚴(yán)重，多反復(fù)發(fā)作，肺、心功能進(jìn)一步損害，預(yù)后較差，病死率在15%左右。通過積極治療，有效地預(yù)防可以提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。九、預(yù)后167目標(biāo)檢測(cè)一、單項(xiàng)選擇題1、在我國(guó)，引起慢性肺原性心臟病最常見的原因是

A．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥B．慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫C．肺間質(zhì)纖維化

D．慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化E．支氣管哮喘目標(biāo)檢測(cè)1682、肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成，最重要的原因是Α．肺小血管閉塞B．肺毛細(xì)血管床減少C．血容量增加D．血液粘稠度增加E．肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣2、肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成，最重要的原因是1693、在原發(fā)慢性支氣管-肺疾病史的基礎(chǔ)上，診斷慢性肺心病主要依據(jù)?。l(fā)紺、呼吸困難B．肺功能呈阻塞性通氣障礙改變C．肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大D．血?dú)夥治霎惓．酸堿平衡失調(diào)3、在原發(fā)慢性支氣管-肺疾病史的基礎(chǔ)上，診斷慢性肺心病主要依170第７章支氣管擴(kuò)張第７章171

學(xué)習(xí)目標(biāo)１．說(shuō)出支氣管擴(kuò)張的原因２．詳述支氣管擴(kuò)張的臨床特點(diǎn)３．列出支氣管擴(kuò)張的防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)172

概述

支氣管擴(kuò)張是支氣管慢性異常擴(kuò)張性疾病，由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥及支氣管阻塞而引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，支氣管管腔不可逆返性擴(kuò)張與變形。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血。

概述173一、病因與發(fā)病機(jī)制1.支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎感染，是支氣管-肺組織感染和阻塞所致的支氣管擴(kuò)張最常見的原因。肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽引；支氣管結(jié)核引起管腔狹窄、阻塞；腫瘤、異物吸入，或因管外腫大淋巴結(jié)壓迫引起支氣管阻塞也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。一、病因與發(fā)病機(jī)制1742.支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素此類支氣管擴(kuò)張癥較少見，如支氣管先天性發(fā)育障礙、Kartagener綜合征（有支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位）、肺囊性纖維化、先天性丙種球蛋白缺乏癥和低球蛋白血癥等病人所發(fā)生的支氣管擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)疾病全套課件-479p175二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．慢性咳嗽伴大量膿痰多呈陣發(fā)性，與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽、痰量增多；呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升；若有厭氧菌混合感染時(shí)痰有惡臭。痰液靜置后可分三層：上層為泡沫，中層為渾濁粘液，下層為膿性物和壞死組織。二、臨床表現(xiàn)176

2．反復(fù)咯血有50%-70%的病人反復(fù)咯血，程度不等，從痰中帶血到大量咯血。咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。部分病人以反復(fù)咯血為唯一癥狀，平時(shí)無(wú)咳嗽、咳膿痰等癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張”，病變多位于引流良好的上葉支氣管，且不易感染。2．反復(fù)咯血有50%-70%的病人反復(fù)咯血，程度1773．繼發(fā)肺部感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，炎癥周圍的肺組織，反復(fù)肺部感染可引起全身中毒癥狀，如間歇發(fā)熱和高熱、乏力、食欲減退、消瘦、咯血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促與發(fā)紺。3．繼發(fā)肺部感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，炎癥周圍178（二）體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征。隨病情進(jìn)展?？陕劶皟煞蜗路健⒈巢坑行再|(zhì)恒定、部位固定、持久存在的濕羅音；結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張，濕羅音多位于肩胛間區(qū)；部分慢性病人伴有杵狀指（趾）、貧血。（二）體征179三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，繼發(fā)急性感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增多。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1802.胸部X線檢查典型的X線表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。胸部CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串簇的囊樣改變。

2.胸部X線檢查181混合性支擴(kuò)混合性支擴(kuò)182４.支氣管造影可確診本病，并可明確支氣管擴(kuò)張的部位、形態(tài)、范圍和病變嚴(yán)重程度，可為考慮外科手術(shù)指征和切除范圍提供重要參考依據(jù)。對(duì)肺功能較差體質(zhì)較弱的病人可選用選擇性支氣管造影。４.支氣管造影可確診本病，并可明確支氣管擴(kuò)張的部位、183支氣管造影顯示左下葉支氣管擴(kuò)張支氣管造影顯示左下葉支氣管擴(kuò)張184四、診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)童年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史（如麻疹、百日咳等）；有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血的典型臨床特征；聽診有性質(zhì)恒定、部位固定、持久存在的濕羅音；X線胸片、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查有支氣管擴(kuò)張征象。四、診斷要點(diǎn)185

五、治療

支氣管擴(kuò)張的治療主要是防治呼吸道反復(fù)感染及保持呼吸道引流通暢。

（一）保持呼吸道引流通暢

促進(jìn)排痰，以減少繼發(fā)感染，減輕全身中毒癥狀。1.體位引流體位引流是根據(jù)病變的部位采用不同的體位，原則上應(yīng)使患肺處于高位，引流支氣管開口朝下，以利于痰液流入大支氣管和氣管排出。每日2～4次，每次15～30分鐘。五、治療1862.祛痰劑可服氯化銨、溴已新。亦可用溴已新溶液霧化吸入，或生理鹽水超聲霧化吸入以稀釋痰液有利于咳出。3.支氣管舒張藥部分病例由于支氣管痙攣，影響痰液排除?？煽诜辈鑹A或其他茶堿緩釋制劑。必要時(shí)可吸入B2受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨（咯血時(shí)禁用）。4.纖維支氣管鏡吸痰痰液粘稠經(jīng)以上處理痰液仍難排出時(shí)，可經(jīng)纖支鏡吸痰及用生理鹽水或/和糜蛋白酶稀釋沖洗痰液。2.祛痰劑可服氯化銨、溴已新。亦可用溴已新溶液霧化吸入，187（二）控制感染

是急性感染期的主要治療措施。應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（三）咯血處理

（二）控制感染188（四）手術(shù)治療

反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血病人，其病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，尤以病變局限、反復(fù)發(fā)生威脅生命的大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺小葉切除術(shù)。（四）手術(shù)治療189六、預(yù)防1．防治麻疹、百日咳、支氣管肺炎及肺結(jié)核等急性呼吸道感染，注意防止異物誤吸入氣管。2.清除慢性副鼻竇炎和扁桃體炎、齲齒等上呼吸道慢性感染灶。3.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及抗病能力。4.堅(jiān)持體位引流，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，戒煙等，對(duì)防止支氣管擴(kuò)張的病情進(jìn)展具有重要意義。六、預(yù)防190目標(biāo)檢測(cè)一、單項(xiàng)選擇題1.以下檢查對(duì)確診支氣管擴(kuò)張最有意義的是A胸部透視B胸部攝片C胸部高分辨率CTD纖維支氣管鏡E肺部聽診目標(biāo)檢測(cè)1912.支氣管擴(kuò)張大咯血的原因是A支氣管壁破壞B病灶部位毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)C動(dòng)脈末支擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤D慢性潰瘍侵蝕肺小血管E感染至粘膜充血2.支氣管擴(kuò)張大咯血的原因是1923.引起支氣管擴(kuò)張的主要原因是A先天性發(fā)育缺陷B支氣管-肺的感染及支氣管阻塞C支氣管外部纖維的牽拉D遺傳因素E過敏體質(zhì)3.引起支氣管擴(kuò)張的主要原因是193第九章肺炎

第九章肺炎194學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡(jiǎn)述肺炎的分類2．說(shuō)出肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)3．列出肺炎的治療原則4．樹立預(yù)防為主的觀念學(xué)習(xí)目標(biāo)195

定義

系由病原微生物或理化、過敏及其他因素所致的肺實(shí)質(zhì)炎癥。我國(guó)每年患肺炎者約300萬(wàn)例，其中約有13萬(wàn)人死于肺炎，居各種死亡病因的第五位。定義196一、分類

(一)病因?qū)W分類

1.肺炎按病因可以分為：（1）感染性肺炎此類最為多見，病原體主要包括：細(xì)菌(G+、G—、厭氧菌等)、病毒(腺病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、放線菌等)、支原體(肺炎支原體等)、衣原體(肺炎衣原體等)、立克次體、弓形體、寄生蟲(卡氏肺孢子蟲、肺吸蟲等)。一、分類197（2）理化因素所致肺炎主要包括：類脂性，放射線，毒性氣體或液體，某些藥物等。（3）免疫或變態(tài)反應(yīng)性肺炎如過敏性、風(fēng)濕性肺炎等。（2）理化因素所致肺炎主要包括：類脂性，放射線，毒性氣1982.解剖分類（1）大葉性肺炎即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影2.解剖分類（1）大葉性肺炎即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡199（2）小葉性肺炎即支氣管肺炎：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影（2）小葉性肺炎即支氣管肺炎：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)200（3）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥。多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起。累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。（3）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥。多由細(xì)菌、支原體201(1)社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎）(2)醫(yī)院獲得性肺炎（院內(nèi)肺炎）3.按感染環(huán)境進(jìn)行分類

(1)社區(qū)獲得性肺炎3.按感染環(huán)境進(jìn)行分類202（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性2032、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院時(shí)不存在，也204

4.按病原體的來(lái)源分類（1）典型肺炎是指由正常居集于鼻咽部的化膿性細(xì)菌引起的肺部實(shí)質(zhì)性感染，主要病原體有肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。（2）非典型肺炎是指自周圍環(huán)境中吸入致病原引起的肺炎，主要致病原有軍團(tuán)桿菌、支原體、衣原體、病毒和真菌等。4.按病原體的來(lái)源分類205第一節(jié)肺炎球菌肺炎第一節(jié)肺炎球菌肺炎206

是由肺炎球菌(肺炎鏈球菌)引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。約占社區(qū)獲得性肺炎中的半數(shù)以上。發(fā)病以冬季和初春為多見于青壯年，臨床上以起病急驟的高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，近年來(lái)輕癥和不典型者增多。

207病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌208

由肺外周肺泡開始經(jīng)肺泡孔向中央擴(kuò)散肺泡壁水腫漿液滲出充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期肺結(jié)構(gòu)無(wú)損壞機(jī)化性肺炎病理由肺外周肺泡開始經(jīng)肺泡孔向中病理2091.充血水腫期

病變肺葉腫大，重量增加，暗紅色。鏡下見：病變肺葉彌漫性的肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)可見較多漿液及少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞的滲出。1.充血水腫期病變肺葉腫大，重量增加，暗紅色。鏡下見：2102.紅色肝樣變期

肉眼觀病變肺葉腫大，重量增加，色暗紅，質(zhì)實(shí)如肝臟。肺葉腫大、色暗紅、質(zhì)實(shí)變?nèi)绺?.紅色肝樣變期肉眼觀病變肺葉腫大，重量增加，色暗肺211鏡下觀：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿大量纖維蛋白、紅細(xì)胞。肺泡壁毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血，肺泡腔充滿大量纖維蛋和紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞鏡下觀：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿大量肺泡壁毛細(xì)2123.灰色肝樣變期

病變肺葉仍腫大、灰白色，質(zhì)實(shí)如肝臟。鏡下觀：肺泡腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞和呈網(wǎng)狀的纖維蛋白滲出物，肺泡壁毛細(xì)血管受壓而閉塞。3.灰色肝樣變期病變肺葉仍鏡下觀：肺泡腔內(nèi)充滿大量中213

4.溶解消散期

肺泡腔內(nèi)大部分中性粒細(xì)胞變性、壞死，維蛋白溶解。4.溶解消散期214一、臨床表現(xiàn)

一、臨床表現(xiàn)

215（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因,起病多急驟。典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛。部分病人有嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重感染可發(fā)生神志模糊、煩躁不安、昏迷等。少數(shù)早期伴發(fā)休克（休克性肺炎）。本病自然病程大致1～2周，發(fā)病5～10天體溫可減退。（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因,起病多急216

（二）體征

急性病容，可出現(xiàn)口周單純性皰疹，早期肺部可無(wú)明顯異常體征，典型者可有：肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音（二）體征急性病容，可出現(xiàn)口周單純性皰疹，早期肺部217二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查218(一)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可達(dá)10～30Χ109/L）和中性粒細(xì)胞增高（﹥80%），并有核左移或中毒性顆粒。(一)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)219(二)

細(xì)菌學(xué)檢查

1.痰涂片作革蘭染色及夾膜染色鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽(yáng)性、帶夾膜的成對(duì)或短鏈狀球菌，可做出病原診斷。2.痰液作細(xì)菌培養(yǎng)可以確定病原。PCR檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢可提高病原學(xué)診斷率。使用抗菌藥物前作血培養(yǎng)，20％可呈陽(yáng)性。(二)細(xì)菌學(xué)檢查220

(三)X線檢查

可顯示呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影，在實(shí)變陰影中可見支