休克病人護(hù)理ICU2015-07休克病人的護(hù)理休克病人護(hù)理ICU休克病人的護(hù)理1什么是休克強(qiáng)烈的致病因素侵襲有效循環(huán)血量銳減組織微循環(huán)灌注不足微循環(huán)障礙代謝障礙細(xì)胞功能受損危急的臨床綜合征休克病人的護(hù)理什么是休克強(qiáng)烈的致病因素侵襲休克病人的護(hù)理2根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過(guò)總血容量的20％；劇烈嘔吐、大血管、臟器破裂感染性急性化膿性腹膜炎G-內(nèi)毒素，敗血癥心源性急性大面積心梗心輸出量急劇減少神經(jīng)源性劇烈疼痛血管擴(kuò)張，回心血量減少過(guò)敏性青霉素過(guò)敏毛細(xì)血管通透性增加休克病人的護(hù)理根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過(guò)總血容量的203根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類分類血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)（皮溫）舉例外周血管心輸出量（CO）低排高阻型（低動(dòng)力型）收縮↓冷休克低血容量性心源性創(chuàng)傷性G-菌感染高排低阻型（高動(dòng)力型）擴(kuò)張N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型擴(kuò)張↓血壓明顯下降休克失代償期外科最常見(jiàn)休克病人的護(hù)理根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類分類血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)舉例外周血管心輸出量4微循環(huán)障礙期休克早期代償期抑制期休克期失代償期休克晚期微循環(huán)衰竭期彌散性血管內(nèi)凝血期淤血缺氧期微循環(huán)擴(kuò)張期缺血缺氧期微循環(huán)收縮期休克病人的護(hù)理微循環(huán)障礙期休克早期代償期抑制期失代償期微循環(huán)衰竭期淤血缺氧5微循環(huán)障礙期1、微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量銳減時(shí)→血壓下降→心跳↑、心排出量↑。2、微循環(huán)擴(kuò)張期大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。3、微循環(huán)衰竭期血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克病人的護(hù)理微循環(huán)障礙期1、微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量銳減時(shí)→血壓6細(xì)胞代謝障礙缺氧葡萄糖無(wú)氧酵解ATP↓乳酸↑ATP不足，鈉-鉀泵失靈，鈉、水內(nèi)流，細(xì)胞自溶，高血鉀癥代謝性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及時(shí)清除，腎臟排酸保堿功能障礙細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體蛋白質(zhì)分解，BUN、CCr增加休克病人的護(hù)理細(xì)胞代謝障礙缺氧葡萄糖無(wú)氧酵解ATP↓乳酸↑休7內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）2個(gè)或以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭腎、肺、心、腦、肝、胃腸道休克病人的護(hù)理內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）休克病人的護(hù)8

心(Heart)心功能下降心肌損害心肌壞死

心力衰竭心肌缺氧休克早期心功能正常

休克中、晚期休克病人的護(hù)理心(Heart)心功能下降心力衰竭心肌缺氧休克早期心功能正9

肺（Lung）肺缺血、缺氧肺水腫肺出血肺不張透明膜形成ARDS進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難休克病人的護(hù)理肺（Lung）肺缺血、缺氧肺水腫ARDS進(jìn)行性低氧血癥和呼10

腎(Kidney)休克早期循環(huán)血量不足休克中、晚期腎皮質(zhì)缺血ADH↑醛固酮↑腎血流量↓腎前性少尿腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎性少尿急性腎功能衰竭休克病人的護(hù)理腎(Kidney)休克早期循環(huán)血量不足休克中、晚期腎皮質(zhì)缺11

肝與胃腸道(liverandgastrointestinal)休克肝血流減少肝細(xì)胞變性壞死肝功能衰竭胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍腸道細(xì)菌毒素易位腸源性感染休克病人的護(hù)理肝與胃腸道休克肝血流肝細(xì)胞肝功能胃腸道粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍腸12

腦(Brain)生理特點(diǎn)：腦血管平滑肌具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，血壓不低于50mmHg時(shí)，仍能保持接近正常血流量。PCO2升高或pH值降低時(shí)，腦血流量增加血流量嚴(yán)重不足，腦血流下降腦血流不足膠質(zhì)細(xì)胞腫脹毛細(xì)血管通透性↑腦細(xì)胞間隙↓血漿外滲腦水腫腦疝休克病人的護(hù)理腦(Brain)生理特點(diǎn)：腦血管平滑肌具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，血13臨床表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量＜20%20~40%＞40%神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無(wú)皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發(fā)紺明顯、瘀斑脈搏細(xì)速細(xì)速微弱血壓正常、脈壓減少進(jìn)行性下降測(cè)不出呼吸增快淺促微弱尿量正?；驕p少減少無(wú)尿靜脈無(wú)塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血休克病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量＜20%20~40%＞14輔助檢查L(zhǎng)ab檢查：血尿、生化、凝血、血?dú)庥跋駥W(xué)B超血流動(dòng)力學(xué)：CVP、PCWP、CO后穹窿穿刺休克病人的護(hù)理輔助檢查L(zhǎng)ab檢查：血尿、生化、凝血、血?dú)庑菘瞬∪说淖o(hù)理15處理原則（一般措施）處理原發(fā)病，感染性休克控制感染使用休克褲（MAST）保持呼吸道通暢，早期吸氧取休克體位：頭高20-30°，下肢抬高10-20°保暖，但切忌局部加溫休克病人的護(hù)理處理原則（一般措施）處理原發(fā)病，感染性休克控制感染休克病人的16抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，它通過(guò)為休克病人的腹部和下肢施加可測(cè)量和控制的壓力，使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，進(jìn)而迅速改善心腦重要臟器供血，對(duì)心肺復(fù)蘇有重要意義。現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。復(fù)蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。

休克病人的護(hù)理抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)17處理原則（補(bǔ)充血容量）CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)及時(shí)、快速、足量根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補(bǔ)液量先晶后膠最基本、最首要的措施休克病人的護(hù)理處理原則（補(bǔ)充血容量）CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不18處理原則（糾正酸堿平衡失調(diào)）呼堿→代酸擴(kuò)容（主要）糾酸（早期不主張）休克病人的護(hù)理處理原則（糾正酸堿平衡失調(diào)）呼堿→代酸休克病人的護(hù)理19處理原則（應(yīng)用血管活性藥物）血管收縮劑（慎用，神經(jīng)性、過(guò)敏性休克首選）多巴胺、去甲腎（防止外滲）、間羥胺血管擴(kuò)張劑（前提血容量補(bǔ)足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿強(qiáng)心藥物多巴胺、多丁、西地蘭緩慢推注注意心率變化休克病人的護(hù)理處理原則（應(yīng)用血管活性藥物）血管收縮劑（慎用，神經(jīng)性、過(guò)敏性20處理原則（改善微循環(huán)）肝素抗凝治療1.0mg/kgq6h抗纖溶藥氨甲苯酸抗血小板粘附聚集藥阿司匹林、潘生丁、低右休克病人的護(hù)理處理原則（改善微循環(huán)）肝素抗凝治療休克病人的護(hù)理21處理原則（皮質(zhì)類固醇）嚴(yán)重休克及感染性休克大劑量、沖擊療法休克病人的護(hù)理處理原則（皮質(zhì)類固醇）嚴(yán)重休克及感染性休克休克病人的護(hù)理22護(hù)理措施一、飲食護(hù)理⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。二、休息與活動(dòng)

⑴保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。⑵體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。休克病人的護(hù)理護(hù)理措施一、飲食護(hù)理休克病人的護(hù)理23三、治療護(hù)理（1）．維持有效的通氣功能①保持呼吸道通暢。②及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環(huán)血量：

①快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。②準(zhǔn)確記錄二十四小時(shí)液體出入量、種類及每小時(shí)尿量。休克病人的護(hù)理三、治療護(hù)理休克病人的護(hù)理24（3）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理①在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。②血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化。根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。四、觀察要點(diǎn)（1）意識(shí)與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量（7）體溫及全身狀況休克病人的護(hù)理休克病人的護(hù)理25五、維