常用神經系統(tǒng)輔助檢查在神經系統(tǒng)疾病診治中的應用及其評價

蔣波博士譚利明教授中南大學湘雅二醫(yī)院神經內科第一部分

神經影像學檢查

一CT和CTA在神經科的臨床應用

二MRI和MRA在神經科的臨床應用三TCD的臨床診斷價值四DSA在神經疾病診斷中的應用1CT的臨床應用

計算機斷層掃描(CT)由英國Hounsfield(1969年)設計成功，1972年用于臨床，因其對醫(yī)學發(fā)展所做的巨大貢獻而榮獲1979年度諾貝爾獎在顱腦疾病的診斷中，CT是一種最簡便的能迅速而比較確切地提供診斷依據的非創(chuàng)傷性放射學診斷技術目前廣泛用于腦腫瘤、腦血管病、腦外傷、腦積水、腦萎縮和顱內感染等多種神經疾病的診斷⑴腦腫瘤

CT可確定腦腫瘤的位置、大小、數(shù)目、腫瘤內囊變、壞死、鈣化、出血和周圍腦水腫。對腦腫瘤需要常規(guī)造影增強檢查，在腫瘤的診斷中要注意以下幾點①CT不能判定膠質瘤的類型，但根據強化的程度和類型有時可能推測其分化程度②CT對腦膜瘤診斷的正確率在造影增強前為80％，增強后為90％③CT對多發(fā)性及有明顯水腫的轉移瘤診斷尤佳，特別是肺癌腦轉移可先于原發(fā)瘤而被發(fā)現(xiàn)④CT可較好的顯示鞍區(qū)腫瘤，但對于鞍內小腫瘤、腫瘤與血管的關系、有無腫瘤血管及確定是否為動脈瘤等則需行腦血管造影

⑤幕下腫瘤對聽神經瘤、腦膜瘤和部分成髓細胞瘤通常能作出正確的定性診斷對小腦半球轉移瘤、星形細胞瘤和成血管細胞瘤，CT定性診斷困難后顱凹內小腫瘤，如第四腦室周圍、橋小腦角腫瘤，特別是內耳道內聽神經瘤較難發(fā)現(xiàn)，應行MRI、腦池造影或腦室造影CT掃描⑵腦出血出血后2~3周內血腫為高密度，CT易于確定其位置、大小、形狀及范圍。只要結合病史及體征即可確診，無須與其他疾病鑒別(金標準)⑶腦梗塞CT可診斷是否有腦梗塞存在，及腦梗塞的位置、大小、形狀、并發(fā)腦水腫及腦室受壓及移位等。CT對于鑒別腦出血和腦梗塞簡便而準確

⑷蛛網膜下腔出血CT可診斷是否有蛛網膜下腔出血可根據出血的范圍及位置推測動脈瘤的存在，如行手術治療，則必須做腦血管造影CT可查出動脈瘤瘤內血栓和動脈瘤壁的鈣化，而動脈造影僅能顯示動脈瘤的內腔CT可顯示血管畸形病變的鈣斑，有無囊腔及血腫⑸腦外傷

CT可診斷和鑒別顱內血腫與腦挫裂傷急性或亞急性顱腦外傷，個別病例除外，只要依靠CT即可進行手術當血腫為等密度，腦室變形及腦溝移位輕微，或臨床高度懷疑顱內血腫而CT未能發(fā)現(xiàn)異常，可行血管造影重癥顱腦損傷有顯著的顱內高壓，應行血管造影，了解腦血液循環(huán)狀況，因腦內血循環(huán)停滯，可能已發(fā)生腦死亡，手術效果不佳⑹腦積水和腦萎縮CT診斷腦積水和腦萎縮可一目了然，可分辨腦積水為梗阻性或交通性?？闪私饽X萎縮系皮質萎縮或白質萎縮，或腦白質疏松癥⑺腦膿腫、腦炎和腦寄生蟲病

CT可確診腦膿腫、腦炎，對腦寄生蟲病如腦囊蟲等診斷也可提供有價值的資料

2CT血管造影CT血管造影(CTangiography，CTA)是近幾年在螺旋CT問世以后出現(xiàn)的新的檢查技術，其產生是基于螺旋CT掃描和計算機三維影象重建技術的結合其原理是以滑環(huán)式CT掃描機進行連續(xù)快速掃描，靜脈快速注射對比增強劑，加上計算機三維影象重建技術顯示血管結構

（1）CTA的臨床應用評價腦脊髓血管，尤其是對willis動脈環(huán)及其分支的解剖顯示高度敏感臨床上主要用于顱內動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病的診斷及顱內腫瘤的鑒別診斷上對顯示動脈瘤的頸部形態(tài)、方向及鄰近血管和骨結構的關系很有幫助，對動脈瘤的外科治療有重要意義對SAH的病人，可用CTA檢測小的動脈瘤和術后復查，避免不必要的創(chuàng)傷性腦血管造影（2）CTA的優(yōu)點可形成類似血管造影的圖象，技術質量穩(wěn)定三維重建可以從不同角度顯示血管結構成象速度快，不受搏動、吞咽等偽影影響可以識別鈣化斑點損傷很小，病人接受X線輻射量明顯少于常規(guī)血管造影（3）CTA的缺點空間分辨率不高，且易受部分容積效應的影響，難以顯示小血管新鮮凝血塊的高密度難與血管區(qū)別對同時增強的動靜脈難以區(qū)別（4）CTA的臨床應用前景CTA是一種相對無創(chuàng)傷、應用價值高和很有發(fā)展前途的新影象技術隨著檢查技術、重建方式的不斷改進和完善，在篩選和評價血管疾病方面，今后將可望部分取代血管造影與MRA技術相互補充第一部分

神經影像學檢查

一CT和CTA在神經科的臨床應用

二MRI和MRA在神經科的臨床應用

三TCD的臨床診斷價值四DSA在神經疾病診斷中的應用1MRI的臨床應用磁共振成像(MRI)是80年代繼CT之后又一項新的影像學診斷技術原理為探測人體組織內最豐富的氫離子，在磁共振過程中測出氫離子的濃度(P)及其弛豫時間(Tl，T2)，作為成像的參數(shù)，通過電子計算機的運算和處理，如同CT一樣進行圖像重建Tl加權圖像有利于顯示解剖細節(jié)，T2加權圖像易于顯示病變（1）MRI與CT相比其優(yōu)點為對人體沒有放射性損害能從多方位多層面顯示解剖學結構和病灶通過波譜分析，還可提供組織器官和病變的代謝、生理及生化方面的信息不出現(xiàn)顱骨的偽影，可清晰地顯示CT不易檢出的腦干和后顱窩病變對腦灰質和白質可產生明顯的對比度，常用于診斷脫髓鞘疾病、腦變性疾病和腦白質病變等

目前MRI對顯示脊髓病變被公認較優(yōu)越，堪稱沒有造影劑的脊髓造影，用于脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、椎間盤脫出和脊椎轉移瘤等疾病的診斷（2）MRI與CT相比其缺點為在急性顱腦損傷、顱骨骨折、鈣化病灶、急性出血患者，MRI檢查不如CT腦動脈瘤術后留置銀夾者和裝心臟起搏器的病人則不能使用MRI檢查2

MRA的臨床應用磁共振血管成像(MRA)作為—種新型血管成像技術，1985年由Edelman等首先報道用于臨床，以其無創(chuàng)件和三維空間顯影等特點，得到飛速發(fā)展MRA常用兩種方法，時間飛躍法(timeofflight，TOF)和相位對比法(phasecontrast，PC)圖象采集方式分二維(2D)和二維(3D)采集

⑴頸動脈狹窄

MRA應用最早也較成熟，一般用2D-TOF法，觀察范圍可自主動脈弓至willis環(huán)頸動脈正常或完全閉塞時，準確性近100％，重度狹窄時準確性在90％以上，中度狹窄往往被夸大各種方法MRA均不能顯示頸動脈硬化的潰瘍斑塊形成

⑵腦動脈閉塞性疾病

MRA在評價腦部大動脈閉塞及willis環(huán)雙側血流時很有價值在評價腦動脈狹窄時易有偏差，?？浯螵M窄程度，對較小的動脈結果不可靠椎-基底動脈缺血的診斷對臨床很重要，這些患者血管造影相當危險，MRA價值很高檢查不同血管，選擇不同掃描方法總的來說，MRA目前只能作為一種篩選檢查，其準確性尚需進一步研究⑶顱內動脈瘤

MRA可用于動脈瘤高危對象的篩選，其發(fā)現(xiàn)動脈瘤敏感性可達95％對于較大動脈瘤評價與血管造影相接近，而?。ㄖ睆建Q5mm）動脈瘤常漏診結合原始圖像可大大提高小動脈瘤的檢出率

⑷顱內動靜脈畸形MRA能清楚地顯示AVM的病灶（血栓形成，鑒別鈣化、出血和血管）及其供血動脈、大引流靜脈MRA不足之處在于不能連續(xù)清晰顯示供血動脈的血流動力學情況，而且在顯示AVM細小供血動脈和引流靜脈方面尚有一定限度

⑸其他神經系統(tǒng)疾病

硬膜靜脈竇狹窄或閉塞時可用2D-PC或TOF法，與常規(guī)MRI結合可提供更精確的信息MRA可顯示部分腫瘤血管，但較DSA差，而且技術條件尚不成熟，參考價值有限

第一部分

神經影像學檢查

一CT和CTA在神經科的臨床應用

二MRI和MRA在神經科的臨床應用三TCD的臨床診斷價值

四DSA在神經疾病診斷中的應用1經顱多普勒超聲（TCD）概述

TCD能穿透顱骨較薄處及自然孔道，獲取顱底主要動脈的多普勒回聲信號

遺棄了傳統(tǒng)的腦血流圖的不準確性和腦血管造影的有創(chuàng)傷性為CT、MRI等現(xiàn)代影像技術提供了腦血管血流動力學參教，成為影像診斷的重要佐證對能引起腦血液動力學變化的因素進行分析，可為腦血管病的診斷、監(jiān)測、治療提供參考信息2TCD的臨床應用(1)腦血管閉塞和狹窄①

大腦中動脈(MCA)近端和主干閉塞：急性期病灶處血流信號消失，對側正常。大腦前動脈(ACA)流速反映側支循環(huán)狀況，通常ACA流速增快?？蔀橹委煏r間窗內的溶栓治療提供依據，溶栓再通及恢復期的MCA流速減慢②

大腦中動脈近端和主干狹窄：節(jié)段性流速增快，搏動指數(shù)(PI)增大

(2)腦血管痙攣表現(xiàn)為普遍腦動脈的流速增快，對蛛網膜下腔出血和腦外傷引起的腦血管痙攣有肯定診斷價值，并可進行動態(tài)監(jiān)測(3)腦血管畸形

對直徑＞2cm的大中型腦血管畸形(AVM)的檢測敏感性為95％，陽性預測率l00％。表現(xiàn)為供血動脈流速增快，PI值降低(4)腦血管側支循環(huán)狀況的判斷

根據各動脈血流信號，可結合動脈壓迫試驗作出判斷，以預測結扎血管的預后

(5)腦栓塞或TIA的診斷可協(xié)助診斷心臟或頸動脈粥樣硬化微栓子脫落引起的腦栓塞或TIA，先進的TCD機型可觀察到栓子運行軌跡圖像(6)開顱手術對腦血管瘤、腦血管畸形手術中尋找供血動脈及判斷手術效果有幫助

(7)頭痛的鑒別診斷可幫助確定偏頭痛及其他血管性頭痛。偏頭痛患者存在血管痙攣及（或）過度灌注

(8)腦動脈硬化的診斷頸部彩超可提供顱外動脈硬化、狹窄的客觀依據，可準確檢測流速和流量，有無粥樣斑塊或血栓形成，并有助于除外椎動脈型頸椎病頸部彩超不能用以證明顱內動脈硬化的存在及估計其嚴重程度常采用搏動指數(shù)PI和阻力指數(shù)RI評價腦血管的搏動性和彈性

3對TCD技術的評價TCD技術在國內的應用已15余年（1988年）TCD具有簡便、快速、無創(chuàng)傷、易重復、可監(jiān)測等特點，不論是用于臨床診斷，還是用于科學研究，都有較高的實用價值它可與數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)相輔相成，相互彌補

TCD技術仍存在以下問題有待解決TCD主要檢測指標之一是血流速度，而缺乏相應的管徑，因此不能計算局部血流量影響腦血流的因素很多，如心臟，主動脈，頸內動脈，腦底大動脈，腦內的中、小動脈及全身情況，因此必須密切結合臨床分析其結果各項測量參數(shù)的臨床意義和實用價值尚需進一步統(tǒng)一和完善

第一部分

神經影像學檢查

一CT和CTA在神經科的臨床應用

二MRI和MRA在神經科的臨床應用三TCD的臨床診斷價值四DSA在神經疾病診斷中的應用

1DSA概述數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)是應用數(shù)字計算機程序將組織圖像轉變?yōu)閿?shù)字信號輸入存儲，然后經動脈或靜脈將造影劑注入血流，將第2次圖像也輸入計算機，兩次數(shù)字信號相減后再轉變成一個新的只充滿造影劑的血管圖像DSA的優(yōu)點為簡便快捷，只需作選擇性拍片，即可獲得清晰的血管影像DSA檢查方法包括：頭頸部靜脈(IV)DSA和動脈(IA)DSAIV-DSA：僅需術前2小時禁食，術前及術后多飲水即可，多不必用鎮(zhèn)靜劑。缺點是注入的造影劑可返流入頸靜脈，當頸動脈顯影時，頸靜脈內聚集的造影劑可造成干擾而降低頸動脈的顯影質量IA-DSA：應用更為普遍，其突出的優(yōu)點是造影劑用量少，可獲得清晰的圖像，特別是小血管的圖像2DSA的臨床應用(1)動脈瘤的診斷和栓塞

DSA是顱內動脈瘤診斷的最佳方法，可清楚顯示載瘤動脈，動脈瘤的瘤頸，瘤體的大小形態(tài)及與周圍動脈、靜脈的關系，為手術和介入治療提供了可靠的依據目前通過DSA可進行顱內動脈瘤的血管內治療，常用技術包括可脫性球囊、彈環(huán)圈和電解可脫性鉑金彈環(huán)圈（GDC）的栓塞

(2)AVM、動-靜脈瘺的診斷與治療

IV-DSA和股動脈注射的IA-DSA不適用于動靜脈畸形(AVM)和動-靜脈瘺的檢查，必須采用選擇性IA-DSA可以實時觀察動靜脈畸形和動-靜脈瘺的部位、范圍、供血動脈、引流靜脈及瘺口情況，是目前最理想的診斷方法為其中部分患者提供了有效的治療手段（部分適栓指數(shù)高的動靜脈畸形或手術難以切除的動-靜脈瘺）

(3)頸動脈分支部無癥狀性雜音在65歲以上者中約占4％，也有隱匿的無雜音無癥狀性頸動脈狹窄DSA適用于此種情況的檢查，可證實頸內動脈、頸外動脈和鎖骨下動脈狹窄，顯示狹窄的程度和潰瘍，為動脈內膜切除術及目前廣泛應用的經皮腔內血管成形術(PTA)提供指征

(4)短暫性腦缺血發(fā)作

在TIA患者檢查頸動脈、椎動脈起始部及頸內小血管病變，并為顱內外血管吻合提供依據(5)頸部與顱內動脈閉塞

頸內動脈及其皮層支的閉塞可引起不同范圍的腦梗塞，通常經CT可明確診斷，DSA檢查的意義在于精確地判定閉塞水平、可能旁路手術徑路及導管內溶栓治療(6)顱內腫瘤

CT和MRI是診斷腫瘤的首選方法，有時手術前需作DSA檢查，目的在于提供腫瘤的供血及引流血管的數(shù)目和位置，以便于手術(7)靜脈竇的觀察

在DSA檢查中可以恒定地顯示，有利于術前更好地估價靜脈流出道的解剖學變異，確定何處的硬膜結構適于安全地閉塞(8)術后隨訪

DSA適于顱內病變的術后隨訪，如AVM、動-靜脈瘺、頸內外動脈搭橋手術、動脈內膜切除術、頸動脈和椎動脈系統(tǒng)經皮腔內血管成形術(PTA)等

第二部分神經電生理檢查一腦電圖的臨床應用及其評價二腦電地形圖的臨床應用及其評價

三神經肌電圖在神經系統(tǒng)疾病診治中的應用1腦電圖的臨床應用是應用電子放大技術將腦部的生物放大100萬倍，通過頭皮兩點間的電位差，或頭皮和無關/特殊電極之間的電位差描記出的腦波圖線，用以研究腦功能狀態(tài)是一項無損傷、安全的臨床輔助診斷方法，它對了解大腦功能、協(xié)助診斷、指導治療及判斷預后，有一定的實用意義，在臨床上常用于下列疾病的檢查⑴癲癇

是診斷癲癇唯一、最重要的客觀檢查手段50％以上的癲癇病人即使在發(fā)病間歇期也可出現(xiàn)癲癇性放電腦電圖可以幫助診斷癲癇，對癲癇進行分類可作為治療效果的監(jiān)測手段，幫助確定什么時候抗癲癇藥減量或停藥，對實行外科手術治療病人的選擇有參考作用還可幫助尋找癲癇的病因

治療中一般3個月至半年復查一次腦電圖⑵中樞神經感染

陽性率可高達80％~90％腦電圖改變與感染的病程及病情變化通常存在平行關系，病情愈重腦電圖改變愈明顯，嚴重時呈持續(xù)高幅δ慢波，病情好轉時δ慢波減少，代之以θ慢波最后為α波。若病情惡化，則δ波數(shù)量增加，甚至可呈現(xiàn)平坦腦波腦電圖在一般腦炎無特異性改變，但在Jakob-creutyfeldt腦病則呈現(xiàn)有規(guī)律的三相波可作為診斷的依據⑶腦腫瘤

表現(xiàn)為局限性慢波、低電壓或平坦波、懶波灶，局限性一側基本波的波幅增高，慢波位相倒置等，陽性率可高達80％~90％⑷寄生蟲病

最常見者為腦囊蟲病，腦電圖可呈現(xiàn)相應變化，主要有彌漫性慢波活動，其次為局限性發(fā)作表現(xiàn)，約有50％呈正常⑸意識障礙

均為腦功能降低的結果，一般腦電圖為彌散性慢波平坦波出現(xiàn)時意味著深昏迷當腦電圖出現(xiàn)病理性電靜息半小時以上結合其他臨床表現(xiàn)可視為腦死亡腦電圖對一些癔癥性昏迷有鑒別作用對器質性精神病與功能性精神病的鑒別⑹其他神經系統(tǒng)疾?、俦奖虬Y和結節(jié)性硬化腦電圖為高度節(jié)律失調及多發(fā)性棘波灶②癡呆包括老年性癡呆及血管性癡呆，腦電圖表現(xiàn)為α波頻率減慢，出現(xiàn)懶波，快波增加，但也有表現(xiàn)為正常腦電圖者2腦電圖臨床應用中的注意事項

腦電圖只能反映特定時間內腦生物電變化，臨床醫(yī)生參考腦電圖結果時應與臨床緊密結合，絕不能單純憑借腦電圖作出無誤的診斷。因此，腦電圖的臨床應用中要注意以下幾個問題：

⑴腦電圖可幫助了解和判定大腦功能但是腦電圖異常的程度不一定能準確反映病變的情況腦電圖的異常與臨床的表現(xiàn)并非完全一致正常與病理腦電圖之間有很大的重疊性，正常人有10％~15％腦電圖異常

腦電圖機也不是一臺萬能儀器，只能在診斷上起輔助作用⑵提高腦電圖陽性率的常用方法誘發(fā)試驗：將不明顯的異常電活動誘發(fā)出來，如視反應、過度換氣、閃光刺激、睡眠誘發(fā)及藥物誘發(fā)試驗等特殊電極：引導出特殊部位的異常腦波，如鼻咽電極有助于診斷中線結構深部病變，蝶骨電極（小兒少用）可診斷顱中凹及額葉深部的病變，枕下電極或小腦電極可診斷小腦病變，皮層電極記錄皮層電圖，可用于測定大腦皮層病變，如癲癇灶范圍，為手術切除病變的皮層組織提供依據⑶腦電圖在癲癇診治中的注意事項由于癲癇病人的腦電圖并不是時時刻刻都有異常，有時完全正常。因此，有的病人需多次記錄腦電圖，或延長記錄時間，或加上錄像等其它手段，以便抓住異常的并對診斷有幫助的腦電信號，所以人們設計了多種腦電圖檢查選項。常見的有清醒腦電圖、睡眠腦電圖、錄像腦電圖（視頻腦電圖）和24小時腦電圖清醒腦電圖

即是描記腦電圖時病人處于清醒狀態(tài)，現(xiàn)在國內一般要求描記半小時左右描記過程中，有時還要加上誘發(fā)試驗或特殊電極等措施來提高抓住異常腦電波的能力一般懷疑有癲癇病都要作清醒腦電圖睡眠腦電圖描記時最好從清醒狀態(tài)開始，困倦、淺睡和深睡狀態(tài)都有，不是睡著后才開始描記通常，異常腦電圖最容易在睡眠淺期出現(xiàn)，所以是發(fā)現(xiàn)異常腦電波最好的方法之一不使用安眠藥睡眠最好，主張自然睡眠或剝奪睡眠睡眠腦電圖在小兒很易進行。成年人則不易做到，因為成年人在陌生環(huán)境入睡困難

清醒腦電圖與睡眠腦電圖比較異常腦電波的陽性率不同：前者低，后者高描記到的基礎腦電圖也不一