醫(yī)患溝通

——理念、原則、載體張金鐘2011.10.15全球醫(yī)學教育最低基本要求

職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理醫(yī)學科學基礎知識

溝通技能臨床技能群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理批判性思維和研究

—國際醫(yī)學教育專門委員會

InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME1、注意傾聽、收集、綜合、理解有關信息2、促進病人和家屬之間的理解，使他們在作出決定時處于同等地位3、有效地與同事、社區(qū)人士、公共媒體交流4、團隊協(xié)作、與醫(yī)療保健中其他專業(yè)人員互動5、具有健康教育的能力并積極開展健康教育6、促進病人與社會的相互影響7、應用語言和文字8、妥善保管醫(yī)療檔案9、介紹適合聽眾需要的信息，討論可達到的并可接受的強調(diào)個人或社會優(yōu)先的行動計劃——國際醫(yī)學教育專門委員會

InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME

樹立與患者溝通的理念堅持與患者溝通的原則構建醫(yī)患溝通教育教學的載體關于醫(yī)患溝通教育的兩點思考一、樹立與患者溝通的理念

1.與他人溝通是現(xiàn)代人的基本素養(yǎng)

2.與患者溝通是醫(yī)務人員的職業(yè)需求

1.與他人溝通是現(xiàn)代人的基本素養(yǎng)

溝通才能生存溝通與個體的成長（教育的內(nèi)容）善于溝通的人才能成功（愛迪生與喬布斯）2.與患者溝通是醫(yī)務人員的職業(yè)需求溝通是及時診斷、正確治療的前提在溝通中增強病人的信心在溝通中形成和諧的醫(yī)患關系溝通是及時診斷、正確治療的前提只有通過與患者及其家屬的良好、有效的溝通，才能得到患者健康和疾病狀況的真實、全面的信息，做出正確的診斷和治療只有通過與患者及其家屬的良好、有效的溝通，才能得到患者及其家屬的積極配合在溝通中增強病人的信心病人對醫(yī)生的信賴（從抽象到具體）心理支持、心理治療在溝通中實現(xiàn)在溝通中形成和諧的醫(yī)患關系

需要病人及其家屬配合的診斷、治療操作傳達不及時醫(yī)務人員的態(tài)度、語言許多醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于誤解

一附院首診負責，為阿依努爾的血液病作出明確診斷

2009年9月28日晚10點多，南開大學女學生阿依努爾腰疼來一附院急癥就診。骨科主治醫(yī)師杜學忠接診后，為阿依努爾照了腰部X光片，沒有發(fā)現(xiàn)腰椎骨骼異常，但經(jīng)測體溫，發(fā)現(xiàn)她高燒39.4C。杜大夫立刻建議轉(zhuǎn)診到發(fā)熱門診，排除甲型流感等疾病

發(fā)熱門診值班醫(yī)師黃浩接診后，在做進一步的檢查中發(fā)現(xiàn)，患者雖然高燒，但沒有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感的臨床表現(xiàn)。及時做了血常規(guī)檢查化驗室的值班檢驗師王君詠在檢驗中發(fā)現(xiàn)病人的血常規(guī)異常，對血液標本做了兩次分析。黃大夫看到檢驗報告，立即想到血液病，為穩(wěn)妥，再次為患者取了一次血，檢驗結果與第一次相同：白細胞為6萬多，淋巴細胞達到90%以上，建議患者立即到血液病醫(yī)院診治，并畫出血液病醫(yī)院的準確方位，囑咐同學們盡快去。血液病醫(yī)院被確診為急性B型淋巴細胞白血病

骨科主治醫(yī)師杜學忠首診負責

針對癥狀照了腰部X光片，沒有發(fā)現(xiàn)腰椎骨骼異常；發(fā)現(xiàn)她高燒39.4C。立刻建議轉(zhuǎn)診到發(fā)熱門診，排除甲流等疾病

發(fā)熱門診住院醫(yī)師黃浩一絲不茍針對高燒但沒有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感臨床表現(xiàn)，及時做了血常規(guī)檢查

化驗室的值班檢驗師王君詠精益求精針對異常血常規(guī)指標，對血液標本做了兩次分析。黃大夫看到檢驗報告，立即想到血液病，為穩(wěn)妥，再次為患者取了一次血，檢驗結果與第一次相同：白細胞為6萬多，淋巴細胞達到90%以上

建議患者立即到血液病醫(yī)院診治阿依努爾病情確診的四個環(huán)節(jié)愛崗敬業(yè)首診負責骨科主治醫(yī)師杜學忠發(fā)熱門診住院醫(yī)師黃浩阿依努爾病情的確診說明1、要在理念的層面上認識和重視溝通2、在醫(yī)患溝通中，醫(yī)務人員要發(fā)揮主導作用3、和諧的人際關系、工作關系是在溝通中創(chuàng)建的，溝通可以增進相互理解，避免和消除誤解

我國的臨床誤診率大約為30％，和國際醫(yī)學診斷水平相近。但直腸癌、肺癌等疾病的誤診率高達到70％!

誤診的原因：

疾病的特殊性醫(yī)療和診治水平不高醫(yī)生責任心不強，問診和查體不仔細，過分 依賴儀器檢查；病人隱瞞病史，夸大病情，誤導醫(yī)生——佟彤：《別讓誤診害了你》北京出版社2008

2009年11月11日，湖北咸寧通城縣84歲的趙榮彬摔傷右腿，確診為“右股骨粗隆間骨折”后，通城縣中醫(yī)院行“右股骨粗隆間骨折開放復位內(nèi)固定術”

結果好端端的左腿被擰進一根85毫米的鵝頭釘、植入了一塊鈦合金鋼板醫(yī)學界的恥辱：

離奇的醫(yī)療責任事故二、堅持與患者溝通的基本原則尊重原則自律原則科學原則尊重原則尊重患者

尊重同行

尊重患者

“有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”?！獙O思邈“如診婦女，須托其至親，先問證色與舌，及所飲食。然后隨其所便?；蜃C重而就床隔帳診之，或證輕而就門隔帷診之，亦必以薄紗罩手。貧家不便，醫(yī)者自袖薄紗。寡婦室女，愈加敬謹，此非小節(jié)?！?/p>

明代醫(yī)學教育家李梃在《醫(yī)學入門》中專門論述了“習醫(yī)規(guī)格”，對醫(yī)生的學習和品格修養(yǎng)都提出了明確而具體的要求尊重同行

“道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)，自矜己德。偶然治瘥一病，則昂首戴面而有自許之貌，謂天下無雙，此醫(yī)人之膏盲也。”

——孫思邈元代醫(yī)家曾世榮認為

醫(yī)家要以忠誠、仁厚為美德，“切戒逢人恃己長?！彼麡O力反對那些未等病人介紹病情，便誹謗以前的醫(yī)生。他在《活幼心書》中記述了宋代醫(yī)生錢乙尊重同道的故事，啟示后人。宋神宗時，皇太子儀國公患抽風病，御醫(yī)都治不好，皇帝召錢乙進宮診治。錢乙用黃土湯治愈了皇子的病。宋神宗贊揚錢乙并問，黃土湯為什么能治好這種病錢乙回答黃土湯對皇太子所患疾病的治療作用后，特別強調(diào)“諸醫(yī)所治垂愈，小醫(yī)適當其愈?！背浞煮w現(xiàn)了錢乙尊重同道的高尚道德風范。自律原則

周時考察醫(yī)師以“十全為上”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·征四失論》分析十不全時說：“所以十不全者，精神不專，志意不理，內(nèi)外相失，故時疑殆?！本癫患小]有誠敬的意識，就不能與病人進行良好的溝通，就不能得到疾病的真實資料。

宋代《小兒衛(wèi)生總微論方》提倡醫(yī)生要“正己正物”?！罢骸痹凇罢铩敝取?/p>

“正己”

指精通醫(yī)理，嚴肅醫(yī)風。包括性情要溫柔典雅，為人謙虛恭遜，舉止合乎禮節(jié)，動作文明輕柔，不裝腔作勢，不妄自尊大。

“正物”

指診斷正確，用藥恰當。

清代名醫(yī)徐大椿在《醫(yī)學源流論》中對心術不正的醫(yī)生的不道德行為給予了揭露：

“詐偽萬端，其害不可窮也?；蛄⑵娣揭匀‘?；或用僻藥以惑眾；或用參茸補熱之藥以媚富貴之人；或假托仙佛之方以欺愚魯之輩；或立高談怪論驚世盜名；或造假經(jīng)偽說瞞人駭俗；或明知此病易曉，偽說彼病以示奇?！敝嗅t(yī)學溝通思想的現(xiàn)代啟迪1、要在理念的層面上認識和重視溝通2、在醫(yī)患溝通中，醫(yī)務人員要發(fā)揮主導作用3、在溝通中創(chuàng)建和諧的人際關系、工作關系，增進相互理解，避免和消除誤解

科學原則規(guī)范、有序地詢問及時地分析、判斷望聞問切中的“問”

張景岳（明）“十問歌”一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼眼藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。婦科“十問歌”一問年齡二問經(jīng)，期量色質(zhì)要問清,

先后多少色深淡,虛實寒熱探其中,三問帶下色和量,清濁腥穢辨病情,四問腰酸腹痛否,氣血虛實寒熱評,五問大便與小便,關系膀胱和脾腎,六問婚孕胎產(chǎn)史,崩漏應防腫瘤證,七問孕期腰并腹,腰酸腹痛胎漏病,八問婦人新產(chǎn)后,惡露乳汁大便等,九問產(chǎn)后起居事,睡眠飲食不可輕,十問兼證與雜癥,審證求因找異同,

結合脈舌望聞診,辨證用藥奏奇功三、構建醫(yī)患溝通教育的載體

臨床實訓教育（溝通的理念、原則）臨床實訓教學（溝通的方法、技能）計算機輔助設計、多媒體技術的應用（人機對話）第十一屆“挑戰(zhàn)杯”全國大學生課外

學術科技作品競賽二等獎SimMan中醫(yī)模擬系統(tǒng)

作者：劉三洪顏田賅郭追張偉劉偉指導教師：陸小左王學民教授SimMan中醫(yī)模擬系統(tǒng)

模擬舌象、27部脈象和相兼脈鍛煉舌診、脈診等各種診法技能模擬針灸穴位定位，鍛煉治病取穴技術對真實病例做出模擬治療創(chuàng)建了安全、無風險的中醫(yī)臨床診療環(huán)境為中醫(yī)遠程網(wǎng)上診療奠定了基礎望診單元

望全身、望神色、望舌等通過望診以初步了解患者病情“SimMan中醫(yī)模擬系統(tǒng)”的望診單元包括

1.患者癥狀自述（視頻）

2.患者面色（視頻）

3.患者舌象（視頻）病人自述病人舌像聞診單元

中醫(yī)師利用聽覺和嗅覺，聞聲音、嗅氣味，收集病人的有關病情“SimMan中醫(yī)模擬系統(tǒng)”聞診單元包括1、建立了模擬病人咽喉部、胸部及腹部的咳嗽、呼吸、腸鳴等聲診資料數(shù)據(jù)庫2、聞氣味的情況用文字體現(xiàn)問診單元

以人機對話的方式模擬問診過程從臨床實際出發(fā)，涵蓋規(guī)范問診全部內(nèi)容，設計169個問題便于學生自主學習、復習需要，可設定各系統(tǒng)疾病問診內(nèi)容按診單元

包括切脈、穴位壓痛診查、查體