第22頁(yè)共22頁(yè)科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度電子版?一、?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1、?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對(duì)?制度、抗?菌藥物分?級(jí)管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2、加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3、?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4、加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。二、?病歷書?寫1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會(huì)?，《住院?病歷質(zhì)量?檢查評(píng)分?表》講解?和學(xué)習(xí)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性。?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性。?4.上級(jí)?醫(yī)生查房?的及時(shí)性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性。?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性。包?括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療?指示、疑?難危重病?人的討論?記錄、危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄、重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性：包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄、?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?、醫(yī)?；?者自費(fèi)、?特殊藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?。7?.治療的?合理性：?特別是抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?〉的合格?率等。?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?。三?、護(hù)理?及醫(yī)院感?染管理1?各班職責(zé)?落實(shí)情況?。2基?礎(chǔ)護(hù)理符?合率及并?發(fā)癥發(fā)生?率。3??？谱o(hù)理?到位情況?。4?病房管理?情況。是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?。5護(hù)?理文書書?寫的規(guī)范?性。6?急救藥品?、器械的?管理。?7醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?。8醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況。9?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?。10手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)。1?1抗菌藥?物合理使?用。?12一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?。__?__多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制。?14醫(yī)療?廢物的管?理。?15加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度電子版?（二）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對(duì)待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)。?對(duì)發(fā)生不?良事件及?時(shí)上報(bào)，?分析原因?，及時(shí)整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。?要逐步強(qiáng)?化科室的?風(fēng)險(xiǎn)管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)?險(xiǎn)基金。?通過風(fēng)險(xiǎn)?管理，強(qiáng)?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識(shí)?，有效調(diào)?動(dòng)醫(yī)護(hù)人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進(jìn)?科室采取?有效措施?加強(qiáng)管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯(cuò)及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進(jìn)行?討論，做?到警鐘長(zhǎng)?鳴，在保?障病人安?全的同時(shí)?加強(qiáng)自我?保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)?療、質(zhì)量?管理委員?會(huì)，科室?質(zhì)量管理?小組兩級(jí)?體系的建?設(shè)，加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運(yùn)?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)情況?。醫(yī)療安?全不良事?件排查。?每月__?__號(hào)前?檢查核心?制度落實(shí)?情況，檢?查輸血病?歷，術(shù)前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時(shí)將檢?查情況反?饋，同時(shí)?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎(jiǎng)金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套四、?落實(shí)三級(jí)?醫(yī)師查房?制度，及?時(shí)書寫三?級(jí)醫(yī)師查?房記錄。?將科室醫(yī)?師分組管?理。第_?___組?：第二組?五、：?上級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任?。五、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時(shí)要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級(jí)查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對(duì)制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?六、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點(diǎn)是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識(shí)、基?本理論、?基本技能?；嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法；加?強(qiáng)臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?每月組織?____?次業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)。每季?度組織_?___次?技術(shù)操作?培訓(xùn)。?七、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?八、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字。《?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?九、嚴(yán)格?科室新技?術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量考核??？剖?開展的新?技術(shù)、新?項(xiàng)目要進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?對(duì)重大及?特殊手術(shù)?要監(jiān)督上?報(bào)，并組?織術(shù)前討?論。以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務(wù)。?第五部分?每月醫(yī)療?質(zhì)量控制?重點(diǎn)_?___月?份：病歷?書寫和術(shù)?前討論?____?月份：三?級(jí)查房制?度落實(shí)交?接班制度?的落實(shí)_?___月?份：死亡?病例討論?和疑難病?例討論?____?月份：醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制醫(yī)?院感染暴?發(fā)的應(yīng)急?處理__?__月份?：查對(duì)制?度的落實(shí)?首診負(fù)責(zé)?制落實(shí)_?___月?份：會(huì)診?制度的落?實(shí)___?_月份：?知情談話?制度的落?實(shí)___?_月份：?抗菌藥物?的合理使?用___?_月份：?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)落實(shí)?____?月份：醫(yī)?療安全不?良事件報(bào)?告___?_月份；?新技術(shù)準(zhǔn)?入制度落?實(shí)__?__月份?：總結(jié)全?年各項(xiàng)制?度落實(shí)情?況，制定?下一年工?作計(jì)劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組活?動(dòng)內(nèi)容?1、運(yùn)行?病歷專項(xiàng)?質(zhì)量檢查?情況運(yùn)?行病歷質(zhì)?量綜合檢?查：每月?至少開展?一次，至?少抽取_?___份?以上運(yùn)行?病歷或抽?取科室內(nèi)?每位醫(yī)師?____?份以上運(yùn)?行病歷，?按照《西?平縣人民?醫(yī)院住院?病歷質(zhì)量?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?》，全面?檢查運(yùn)行?病歷的書?寫質(zhì)量、?各種簽字?是否及時(shí)?、各種知?情同意書?是否及時(shí)?簽訂以及?各項(xiàng)核心?制度的落?實(shí)情況等?內(nèi)容，并?對(duì)每一份?運(yùn)行病歷?的質(zhì)量形?成總結(jié)性?評(píng)價(jià)或點(diǎn)?評(píng)。（?2）運(yùn)行?病歷質(zhì)量?日常檢查?：病歷質(zhì)?控員不定?時(shí)隨機(jī)檢?查運(yùn)行病?歷質(zhì)量，?記錄病歷?質(zhì)量檢查?記錄表，?并督查整?改情況，?納入每月?科室質(zhì)量?檢查反饋?2、抗?生素應(yīng)用?檢查合?理應(yīng)用抗?生素情況?，對(duì)治療?性應(yīng)用抗?生素病例?指證掌握?情況3?、科室醫(yī)?療安全不?良事件的?統(tǒng)計(jì)與分?析掌握?醫(yī)療安全?不良事件?報(bào)告流程?，檢查不?良事件報(bào)?告情況及?分析處理?措施。?4、檢查?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)情況?。5、?檢查輸血?病歷輸血?情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)?范情況?6檢查特?殊檢查及?治療登記?情況7?、核心醫(yī)?療制度專?項(xiàng)檢查情?況檢查?術(shù)前討論?、疑難病?例討論、?交接班記?錄情況。?8、三?級(jí)醫(yī)師授?權(quán)執(zhí)行情?況的調(diào)整?與分析?檢查三級(jí)?醫(yī)師查房?記錄及簽?名情況。?9、重?大手術(shù)及?特殊手術(shù)?報(bào)告情況?10、?院感相關(guān)?指標(biāo)的監(jiān)?測(cè)和分析?檢查院?感知識(shí)掌?握情況，?定期培訓(xùn)?11、?住院超_?___天?以及出院?兩周和_?___天?內(nèi)再入院?患者分析?12、?質(zhì)量檢查?反饋的問?題分析、?整改及改?進(jìn)效果評(píng)?估。1?3、制定?下次改進(jìn)?措施科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?電子版（?三）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對(duì)?制度、抗?菌藥物分?級(jí)管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對(duì)醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對(duì)待家屬?對(duì)治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對(duì)家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對(duì)治療方?法的選擇?權(quán)。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時(shí)內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報(bào)告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時(shí)上交?，項(xiàng)目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結(jié)核?分枝桿菌?的預(yù)防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項(xiàng)工?作。1?0.術(shù)前?、術(shù)中、?及術(shù)后感?控措施。?（四）?加強(qiáng)對(duì)臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)的管理?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識(shí)，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)。對(duì)?發(fā)生不良?事件及時(shí)?上報(bào)，分?析原因，?及時(shí)整改?。第四?部分：科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計(jì)劃一?、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識(shí)，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識(shí)。?全科醫(yī)?護(hù)人員要?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會(huì)《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強(qiáng)?法律意識(shí)?、安全意?識(shí)和自我?保護(hù)意識(shí)?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點(diǎn)。二?、強(qiáng)化風(fēng)?險(xiǎn)管理，?提高風(fēng)險(xiǎn)?意識(shí)，做?到警鐘長(zhǎng)?鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)?基金。通?過風(fēng)險(xiǎn)管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識(shí)，?有效調(diào)動(dòng)?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯(cuò)?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?醫(yī)療、質(zhì)?量管理委?員會(huì)，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級(jí)體系的?建設(shè)，加?強(qiáng)對(duì)醫(yī)療?、護(hù)理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。每天?檢查交接?班記錄及?運(yùn)行病歷?完成情況?，臨床路?徑及按病?種付費(fèi)情?況。醫(yī)療?安全不良?事件排查?。每月_?___號(hào)?前檢查核?心制度落?實(shí)情況，?檢查輸血?病歷，術(shù)?前討論，?及疑難病?歷討論等?。及時(shí)將?檢查情況?反饋，同?時(shí)檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎(jiǎng)?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套四?、落實(shí)三?級(jí)醫(yī)師查?房制度，?及時(shí)書寫?三級(jí)醫(yī)師?查房記錄?。將科室?醫(yī)師分組?管理。第?____?組：第?二組五?、：上?級(jí)醫(yī)師負(fù)?責(zé)檢查并?監(jiān)督醫(yī)療?文書書寫?情況，如?有缺陷，?應(yīng)負(fù)一定?責(zé)任。?五、堅(jiān)持?以病人為?中心，認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療規(guī)章制?度。臨?床工作要?堅(jiān)持以病?人為中心?，為病人?提供溫馨?、細(xì)致、?耐心的服?務(wù)。同時(shí)?要認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療核?心制度，?如：首診?、首問醫(yī)?生負(fù)責(zé)制?、三級(jí)查?房制度、?疑難病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、死?亡病例討?論制度、?病案書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度?、查對(duì)制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、醫(yī)囑制?度、交接?班制度、?醫(yī)患溝通?制度等，?通過落實(shí)?制度，始?終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。六、?加強(qiáng)“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)?療技術(shù)質(zhì)?量。加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點(diǎn)是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識(shí)?、基本理?論、基本?技能；嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?；加強(qiáng)臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?療技術(shù)質(zhì)?量。每月?____?次業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)。每季?度___?_次技術(shù)?操作培訓(xùn)?。七、?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強(qiáng)的?書證作用?；同時(shí)醫(yī)?學(xué)模式的?改變，對(duì)?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。八、?正確對(duì)待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對(duì)?待家屬對(duì)?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時(shí)，?要對(duì)家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對(duì)?治療方法?的選擇權(quán)?。九、?嚴(yán)格科室?新技術(shù)準(zhǔn)?入，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?考核。?科室開展?的新技術(shù)?、新項(xiàng)目?要進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。對(duì)重?大及特殊?手術(shù)要監(jiān)?督上報(bào)，?并___?_術(shù)前討?論。以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務(wù)。?第五部分?每月醫(yī)療?質(zhì)量控制?重點(diǎn)_?___月?份：病歷?書寫和術(shù)?前討論?____?月份：三?級(jí)查房制?度落實(shí)交?接班制度?的落實(shí)_?___月?份：死亡?病例討論?和疑難病?例討論?____?月份：醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制醫(yī)?院感染暴?發(fā)的應(yīng)急?處理__?__月份?：查對(duì)制?度的落實(shí)?首診負(fù)責(zé)?制落實(shí)_?___月?份：會(huì)診?制度的落?實(shí)___?_月份：?知情談話?制度的落?實(shí)___?_月份：?抗菌藥物?的合理使?用___?_月份：?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)落實(shí)?____?月份：醫(yī)?療安全不?良事件報(bào)?告___?_月份；?新技術(shù)準(zhǔn)?入制度落?實(shí)__?__月份?：總結(jié)全?年各項(xiàng)制?度落實(shí)情?況，制定?下一年工?作計(jì)劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組活?動(dòng)內(nèi)容?1、運(yùn)行?病歷專項(xiàng)?質(zhì)量檢查?情況運(yùn)?行病歷質(zhì)?量綜合檢?查：每月?至少開展?一次，至?少抽取_?___份?以上運(yùn)行?病歷或抽?取科室內(nèi)?每位醫(yī)師?____?份以上運(yùn)?行病歷，?按照《西?平縣人民?醫(yī)院住院?病歷質(zhì)量?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?》，全面?檢查運(yùn)行?病歷的書?寫質(zhì)量、?各種簽字?是否及時(shí)?、各種知?情同意書?是否及時(shí)?簽訂以及?各項(xiàng)核心?制度的落?實(shí)情況等?內(nèi)容，并?對(duì)每一份?運(yùn)行病歷?的質(zhì)量形?成總結(jié)性?評(píng)價(jià)或點(diǎn)?評(píng)。（?2）運(yùn)行?病歷質(zhì)量?日常檢查?：病歷質(zhì)?控員不定?時(shí)隨機(jī)檢?查運(yùn)行病?歷質(zhì)量，?記錄病歷?質(zhì)量檢查?記錄表，?并督查整?改情況，?納入每月?科室質(zhì)量?檢查反饋?2、抗?生素應(yīng)用?檢查合?理應(yīng)用抗?生素情況?，對(duì)治療?性應(yīng)用抗?生素病例?指證掌握?情況3?、科室醫(yī)?療安全不?良事件的?統(tǒng)計(jì)與分?析掌握?醫(yī)療安全?不良事件?報(bào)告流程?，檢查不?良事件報(bào)?告情況及?分析處理?措施。?4、檢查?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)情況?。5、?檢查輸血?病歷輸血?情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)?范情況?6檢查特?殊檢查及?治療登記?情況7?、核心醫(yī)?療制度專?項(xiàng)檢查情?況檢查?術(shù)前討論?、疑難病?例討論、?交接班記?錄情況。?8、三?級(jí)醫(yī)師授?權(quán)執(zhí)行情?況的調(diào)整?與分析?檢查三級(jí)?醫(yī)師查房?記錄及簽?名情況。?9、重?大手術(shù)及?特殊手術(shù)?報(bào)告情況?10、?院感相關(guān)?指標(biāo)的監(jiān)?測(cè)和分析?檢查院?感知識(shí)掌?握情況，?定期培訓(xùn)?11、?住院超_?___天?以及出院?兩周和_?___天?內(nèi)再入院?患者分析?12、?質(zhì)量檢查?反饋的問?題分析、?整改及改?進(jìn)效果評(píng)?估。1?3、制定?下次改進(jìn)?措施科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?電子版（?四）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)：?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對(duì)?制度、抗?菌藥物分?級(jí)管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對(duì)醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對(duì)待家屬?對(duì)治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對(duì)家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對(duì)治療方?法的選擇?權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、