中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求1完整版ppt課件一、基本要求1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2023）》及《衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的告知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2023]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書涉及：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單、入院評(píng)估表、出院評(píng)估表。3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用二十四小時(shí)制，詳細(xì)到分鐘。5.護(hù)理文書統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)該客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、規(guī)范。2完整版ppt課件6.書寫應(yīng)該使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的統(tǒng)計(jì)的責(zé)任。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理統(tǒng)計(jì)，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有正當(dāng)執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并署名，需修改時(shí)用紅色筆修改并署名。9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。3完整版ppt課件二、體溫單填畫要求 1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和闡明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊闡明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。4完整版ppt課件【填寫闡明】1.楣欄項(xiàng)目涉及：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄涉及：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2023－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其他只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。5完整版ppt課件3.生命體征繪制欄：涉及體溫、脈搏描記及呼吸統(tǒng)計(jì)區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的統(tǒng)計(jì)：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷中文縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫詳細(xì)時(shí)間外，其他均按二十四小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超出40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表達(dá)，腋溫以藍(lán)“×”表達(dá)，肛溫以藍(lán)“○”表達(dá)。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超出40℃，仍畫在相應(yīng)位置。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線如下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表達(dá)，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表達(dá)。6完整版ppt課件⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)燒、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、私自離院時(shí)在體溫單37℃線相應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表達(dá)，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表達(dá)，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表達(dá)，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表達(dá)；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表達(dá)。③脈搏短絀患者應(yīng)同步測(cè)量心率和脈率，兩者之間用紅直線填滿。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆統(tǒng)計(jì)在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日統(tǒng)計(jì)呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)統(tǒng)計(jì)，第1次呼吸統(tǒng)計(jì)在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“”表達(dá)，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“”。7完整版ppt課件4.特殊項(xiàng)目欄涉及：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②統(tǒng)計(jì)方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并統(tǒng)計(jì)，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并統(tǒng)計(jì)，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可統(tǒng)計(jì)兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡山y(tǒng)計(jì)在空格欄或護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②統(tǒng)計(jì)頻次：將二十四小時(shí)總?cè)肓拷y(tǒng)計(jì)在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時(shí)填寫1次。不足二十四小時(shí)按實(shí)際時(shí)間統(tǒng)計(jì)：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。8完整版ppt課件（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②統(tǒng)計(jì)頻次：將二十四小時(shí)小便次數(shù)或總量統(tǒng)計(jì)在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時(shí)填寫1次。不足二十四小時(shí)按實(shí)際時(shí)間統(tǒng)計(jì)：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。③“※”表達(dá)小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表達(dá)，長(zhǎng)久留置尿管以“C+”表達(dá)。長(zhǎng)久留置尿管尿量統(tǒng)計(jì)：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿二十四小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②統(tǒng)計(jì)頻次：將二十四小時(shí)大便次數(shù)或總量統(tǒng)計(jì)在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表達(dá)；灌腸后大便以“E”表達(dá)，分子統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)，例：1/E表達(dá)灌腸后大便1次；0/E表達(dá)灌腸后無排便；11/E表達(dá)自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表達(dá)大便失禁，“☆”表達(dá)人工肛門。9完整版ppt課件（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔蠼y(tǒng)計(jì)排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將二十四小時(shí)量統(tǒng)計(jì)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足二十四小時(shí)統(tǒng)計(jì)：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重①單位：公斤（kg）。②統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測(cè)量體重并統(tǒng)計(jì)，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并統(tǒng)計(jì)。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并統(tǒng)計(jì)，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并統(tǒng)計(jì)。10完整版ppt課件（8）空格欄可填寫需要增長(zhǎng)的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如統(tǒng)計(jì)管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。11完整版ppt課件三、醫(yī)囑單統(tǒng)計(jì)要求 1.護(hù)士過長(zhǎng)久醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的成果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上署名。3.急救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。12完整版ppt課件【填寫闡明】（一）長(zhǎng)久醫(yī)囑單長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、護(hù)士署名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)久醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士署名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行護(hù)士署名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并署名。13完整版ppt課件四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫要求1.合用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。3.病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診療、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采用的治療和護(hù)理措施、護(hù)士署名、頁碼等。護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色14完整版ppt課件4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、精確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并統(tǒng)計(jì)。5.每天7:00將二十四小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上，不足二十四小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后統(tǒng)計(jì)在體溫單上。6.急救患者應(yīng)在班內(nèi)或急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記急救護(hù)理統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涉及病情變化、急救時(shí)間及護(hù)理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)統(tǒng)計(jì)。8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)要求書寫。15完整版ppt課件【填寫闡明】（一）楣欄：涉及患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診療。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目涉及：使用靜脈輸注的多種藥物、口服的多種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目涉及：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、精確、詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，注明出、入量的詳細(xì)時(shí)間，每班小結(jié)一次，統(tǒng)計(jì)在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增長(zhǎng)的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。16完整版ppt課件4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同步統(tǒng)計(jì)脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并統(tǒng)計(jì)吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。17完整版ppt課件9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采用的措施。18完整版ppt課件五、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單填寫要求1．手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用多種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士署名等。2.手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字闡明，不得用“√”表達(dá)。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清楚，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等措施涂改。4.空格處能夠填寫其他手術(shù)物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的有關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單背面指定處。19完整版ppt課件六、入院評(píng)估單1.一般資料填寫齊全，診療可選填寫中、西醫(yī)主要診療1-2個(gè)。2.主訴簡(jiǎn)要扼要地使用一兩句話論述患者最主要的癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。如①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)燒咳嗽，頭痛1天；③有下腹疼痛伴嘔吐發(fā)燒12小時(shí)等。3.主要病情：此次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。主要癥狀和伴隨癥狀，如精神萎靡，面色少華，腹痛、腰痛、納呆等。4.既往史：涉及診療、時(shí)間，是否治愈。5.生命體征：填寫入院當(dāng)日第一次測(cè)量的數(shù)據(jù)。20完整版ppt課件6.四診內(nèi)容：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全方面評(píng)估患者的整體情況，要點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辯證分析，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打鉤，若無合適的選項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。7.心理社會(huì)評(píng)估：選擇相應(yīng)的項(xiàng)目打“√”，沒有符合的項(xiàng)目能夠不選擇，在其他欄目填寫相應(yīng)的內(nèi)容。3歲如下患兒可空項(xiàng)。8.入院評(píng)估表必須在班內(nèi)評(píng)估完畢，護(hù)士長(zhǎng)要求在72小時(shí)審閱完畢。21完整版ppt課件七、出院評(píng)估表1.出院評(píng)估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理過程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評(píng)價(jià)，其內(nèi)容涉及患者對(duì)本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣傳教育后的了解程度、心理狀態(tài)、自理能力。2.出