2023年護(hù)理不良事件年底總結(jié)主講人：12023年護(hù)理不良事件各月發(fā)生例數(shù)趨勢圖22023年各季度不良事件分類匯總對比圖32023年護(hù)理不良事件各季度對比分析42023年護(hù)理不良事件匯總52023年護(hù)理不良事件分類62023年護(hù)理不良事件分類72023護(hù)理不良事件發(fā)生時段分布8發(fā)生護(hù)理不良事件人員構(gòu)造92023年護(hù)理不良事件前三位102023年導(dǎo)管脫落例數(shù)匯總11導(dǎo)管脫落分析對比圖12導(dǎo)管脫落原因分析護(hù)士原因責(zé)任心不強(qiáng)管道放置固定不當(dāng)健康宣傳教育部到位保護(hù)性約束不到位交接班不仔細(xì)巡視力度不夠家眷原因病人原因難以耐受，自行拔管意識不清，躁動不安知識缺乏，拒絕置管知識缺乏粗心大意造成意外拔管缺乏耐心其他置管時間長材質(zhì)差安全培訓(xùn)教育不到位對醫(yī)護(hù)人員的安全告知遵從性低13壓瘡原因分析護(hù)士原因責(zé)任心不強(qiáng)評估不精確，未及時翻身健康宣傳教育不到位風(fēng)險意識差，巡視不到位交接班不仔細(xì)工作量大家眷原因病人原因與疾病有關(guān)的感覺，意識障礙體位限制知識缺乏知識缺乏守護(hù)不到位缺乏耐心其他督導(dǎo)檢驗不到位防范設(shè)施不到位高齡，營養(yǎng)不良齡14

液

體

外

滲

病人因素病程長其它因素認(rèn)知因素知識缺乏，重視不夠行為因素留置針材質(zhì)差巡視不及時選擇部位不當(dāng)護(hù)士思想不重視宣教不到位煩躁不安使用刺激性藥物護(hù)士年資低，技術(shù)不熟練針頭固定不當(dāng)護(hù)理人力不足血管彈性差護(hù)士評估病人血管知識缺乏15輸液反應(yīng)原因分析護(hù)士原因操作環(huán)節(jié)配伍禁忌藥物器材檢驗不仔細(xì)輸液過程消毒不徹底對藥物性質(zhì)不了解環(huán)境原因未根據(jù)個體差別調(diào)整輸液速度無菌操作意識不強(qiáng)為加強(qiáng)病房的巡視患者原因宣傳教育不到位無保護(hù)血管意識不知曉藥物對血管的危害對回血恐驚意識欠缺年齡，疾病，個體差別培訓(xùn)培訓(xùn)方式單一高滲強(qiáng)刺激等，藥物知識培訓(xùn)少輸液規(guī)范化培訓(xùn)少管理針對輸液工具使用質(zhì)控輸液環(huán)境不達(dá)標(biāo)對藥物進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控16墜床原因分析護(hù)士患者家眷其他防范措施不到位巡視不及時安全意識差安全宣傳教育不到位風(fēng)險意識差對患者病情掌握不夠交接班要點不突出督導(dǎo)力不夠培訓(xùn)部到位依從性差風(fēng)險意識差與疾病有關(guān)的身體虛弱風(fēng)險意識不強(qiáng)了解力差害怕打攪家眷，自行起床看護(hù)人身心疲憊交接不仔細(xì)17整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，配制藥液時仔細(xì)核對藥物的名稱、劑量、使用期、濃度、劑型及質(zhì)量等，核對精確無誤后方可配置藥液，落實操作前、中、后仍的核對。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，親密觀察患者病情變化，對老、幼病人做好入院評估及宣傳教育，對高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3、科室加強(qiáng)?？平】抵笇?dǎo)，對置管的病人要做好導(dǎo)管風(fēng)險評估，要詳細(xì)講解置管的主要性及注意事項，教會或幫助病員帶管翻身，預(yù)防導(dǎo)管脫落。4、加強(qiáng)多種藥物管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時檢驗，使用時做好時間標(biāo)識，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期。

185、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，關(guān)鍵制度做到人人掌握，經(jīng)常檢驗提問護(hù)士關(guān)鍵制度的掌握及落實情況。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染7、科室做好高危藥物管理，每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥物的使用原則。8、各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)成預(yù)期效果，預(yù)防不良事件的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。9、強(qiáng)化安全意識、法律意識，落實護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和有關(guān)法制法律常規(guī)，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。10、科室加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)，要求做到放手不放眼。整改措施19

10、提升護(hù)士的綜合素質(zhì)，涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體、心理等，培養(yǎng)護(hù)士對病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。11、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流——協(xié)作——互補”型，新型觀點“并行——互補”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參加護(hù)理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會預(yù)防不良事件的發(fā)生。12、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即告知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐層上報，討論后制定整改措施，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。整改措施20護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和增進(jìn)疾病康復(fù)中起著主要作用，護(hù)士面正確是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，所以，確保護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一種護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不