充血性心力衰竭1圖片2圖片

3充血性心力衰竭

回心血量足夠的情況下，心臟不能泵出足夠的血液滿足機(jī)體的需要，或必須提升心室充盈壓才干泵出足夠的血液。體現(xiàn)為體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血及器官組織灌注不足4充血性心力衰竭分類措施諸多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收縮功能不全為主的心衰、舒張功能不全為主的心衰5基本病因一、心肌收縮或/及舒張功能障礙：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾病二、心臟負(fù)荷過重：前負(fù)荷↑：瓣膜返流、心內(nèi)外分流、循環(huán)血量增長后負(fù)荷↑：動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓6充血性心力衰竭常見誘因感染心律失常血容量增長過分勞累、情緒激動(dòng)7治療不當(dāng)基礎(chǔ)心臟病加重并發(fā)其他疾?。贺氀⒓卓?、心梗、風(fēng)濕活躍、感染性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭常見誘因8充血性心力衰竭的病理生理

一、代償機(jī)制

1、Frank-Starling機(jī)制

2、心肌肥厚

3、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)

4、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活9二、多種體液因子的變化：心鈉素、血管加壓素、緩激肽增長三、心肌損害與心室重構(gòu)四、有關(guān)舒張功能不全充血性心力衰竭的病理生理10圖片

11NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)12慢性充血性心力衰竭一、臨床體現(xiàn)二、試驗(yàn)室檢驗(yàn)三、診療和鑒別診療四、治療13慢性左心衰臨床體現(xiàn)一、癥狀：肺淤血：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力頭昏、尿少等14二、體征：基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大、心律快、奔馬律、P2亢進(jìn)肺部濕羅音其他：紫紺、交替脈、脈壓低、干鳴慢性左心衰臨床體現(xiàn)15慢性右心衰的臨床體現(xiàn)

一、癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐。呼吸困難。乏力、頭昏16

二、體征：水腫、肝大、腹水、胸水、黃疸、頸靜脈怒張、肝頸征（+）、右室擴(kuò)大、三尖瓣返流、右心奔馬律慢性右心衰的臨床體現(xiàn)17試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、X線：心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺水腫二、心電圖：心動(dòng)過速、心室肥大、心律失常、ST-T異常18三、超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)心臟病體現(xiàn)，心功能測(cè)定四、B型利鈉肽（B-typeNatriureticPeptide,BNP)五、其他：核醫(yī)學(xué)、心導(dǎo)管、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)19診療和鑒別診療診療主要根據(jù)1）基礎(chǔ)心臟病證據(jù)2）體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈淤血體現(xiàn)3）心功能障礙客觀證據(jù)4)B-typenatriureticpeptide，BNP↑20鑒別診療

1、肺部疾?。合?、慢阻肺、肺栓塞等

2、心包疾病

3、肝硬化腹水

4、腎臟疾病

5、神經(jīng)癥21治療目的一、緩解癥狀二、提升運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量三、預(yù)防心肌損害進(jìn)一步加重四、降低死亡率22治療措施一、病因、誘因治療二、增強(qiáng)心肌收縮力三、減輕心臟負(fù)荷23四、神經(jīng)激素調(diào)整劑五、心律失常的治療六、外科手術(shù)治療七、介入治療治療措施24一般治療一、休息必要時(shí)鎮(zhèn)定。病情允許時(shí)鼓勵(lì)適度鍛煉二、低鹽飲食，合適限水三、吸氧四、監(jiān)測(cè)癥狀、血壓、心率、出入量、肺部羅音、血電解質(zhì)、腎功25強(qiáng)心劑：洋地黃（一）作用強(qiáng)心、抗心律失常、神經(jīng)激素拮抗適應(yīng)癥常規(guī)使用尤其是合并快室率心房纖顫26禁忌癥

1)心房纖顫伴預(yù)激旁道前傳2)單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄3)急性心肌梗塞早期4)嚴(yán)重緩慢性心律失常5)舒張功能不全為主的心衰,尤其是HOCM27強(qiáng)心劑：洋地黃（二）常用藥物地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.西地蘭,毒K注意事項(xiàng)1）小劑量長久使用，不用負(fù)荷劑量2）防治洋地黃中毒3）洋地黃中毒易患原因：腎衰、缺血、缺氧、年老、消瘦電解質(zhì)紊亂、心肌急性病變28非洋地黃類強(qiáng)心劑作用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、升壓（多巴胺）常用藥物β-受體興奮劑；磷酸二脂酶克制劑應(yīng)用原則僅短期靜脈用于嚴(yán)重的頑固的心力衰竭。因?yàn)槎唐趹?yīng)用能夠緩解癥狀，而長久使用死亡率增長29利尿劑機(jī)理克制水鈉重吸收，降低容量負(fù)荷，緩解靜脈淤血癥狀適應(yīng)癥常規(guī)使用緩解癥狀確切，是否降低死亡率不明30利尿劑禁忌癥血容量不足，低血壓、休克常用藥物雙克、速尿、安體舒通注意事項(xiàng)預(yù)防電解質(zhì)紊亂；劑量合適，防止利尿過分31血管擴(kuò)張劑機(jī)理降低前后負(fù)荷，降低瓣膜反流，增長心輸出量，減輕靜脈淤血適應(yīng)癥慢性心衰常規(guī)使用禁忌癥低血壓、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及嚴(yán)重瓣膜狹窄禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)藥物選擇應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整32神經(jīng)激素調(diào)整劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑安體舒通、Eplerenone血管緊張素II受體拮抗劑洋地黃其他：內(nèi)皮素拮抗劑、利鈉肽、血管加壓素拮抗劑等33血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑作用拮抗RAS，擴(kuò)血管，降低死率適應(yīng)癥常規(guī)使用。劑量足夠禁忌癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重腎功衰低血壓、休克嚴(yán)重瓣膜狹窄、HOCM34β-受體阻滯劑作用降低心肌收縮力。拮抗交感興奮應(yīng)用病情穩(wěn)定后常規(guī)使用。小劑量開始緩慢加量。優(yōu)選具有血管擴(kuò)張作用的第三代β-受體劑禁忌癥哮喘、嚴(yán)重緩慢性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭病情還未穩(wěn)定時(shí)35醛固酮拮抗劑作用拮抗醛固酮，降低水鈉儲(chǔ)留禁忌癥腎功能衰竭，高血鉀36其他藥物治療抗心律失常藥物抗血栓免疫調(diào)整治療基質(zhì)金屬蛋白酶克制劑細(xì)胞因子拮抗劑糾正腎功能障礙及貧血37慢性心衰的外科及介入治療心肌針對(duì)病因的治療如換瓣、冠脈搭橋心臟移植心室輔助裝置、人工心臟心肌成形術(shù)削減術(shù)雙心室起搏I(xiàn)CD干細(xì)胞移植38圖片39雙室起搏示意圖40置入式心臟復(fù)律除顫器ICD41慢性心衰的常規(guī)藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制（ACEI）利尿劑β-受體阻滯劑洋地黃安體舒通或Eplerenone42慢性心衰應(yīng)防止長久使用的藥物Ⅰ類抗心律失常藥物非洋地黃類強(qiáng)心藥鈣通道阻滯劑43急性左心衰肺水腫病因急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流。慢性心衰急發(fā)臨床體現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、雙肺羅音。血壓經(jīng)常增高44急性肺水腫的治療（1）主動(dòng)急救，同步清除或控制病因誘因體位雙腿下垂、端坐前傾。支撐鎮(zhèn)定安定、嗎啡高流量吸氧迅速利尿靜推速尿、丁脲安、利尿酸強(qiáng)心劑靜推洋地黃。必要時(shí)可靜脈應(yīng)用非洋地黃類強(qiáng)心劑。注意禁忌癥。45思考題1心衰的常見誘因有哪些？2慢性心衰的病理生理機(jī)制？3慢性心力衰竭的臨床體現(xiàn)？4慢性心衰的藥物治療的評(píng)價(jià)？5急性左心衰的治療？46參考文獻(xiàn)NieminenMS,BohmM,CowieMR,etal..Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure:theTaskForceonAcuteHeartFailureoftheEuropeansocietyofCardiology.EurHeartJ.2023Feb;26(4):384-416.HuntSA,BakerDW,ChinMH,etal.ACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandmanagementofChronicHeartFailureintheAdult:ExecutiveSummaryAReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteetoRevisethe1995GuidelinesfortheEvaluationandManagementofHe