《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

填寫規(guī)范及根本死因判斷南明區(qū)疾控中心余江2023.06.142023-2023年報(bào)告數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)表1

單位名稱2016年報(bào)告數(shù)2017年報(bào)告數(shù)2018年報(bào)告數(shù)貴州省人民醫(yī)院40334991貴陽市第一人民醫(yī)院337394353貴陽市第三人民醫(yī)院105113107貴陽市第四人民醫(yī)院10477121貴陽市第六人民醫(yī)院123179157貴陽市婦幼保健院947964貴陽市公共衛(wèi)生救治中心花果園區(qū)17145南明區(qū)區(qū)醫(yī)院1499貴州省司法醫(yī)院294228武警貴州總隊(duì)醫(yī)院1062貴州中建醫(yī)院467477貴州省骨科醫(yī)院496547貴陽鋼廠職工醫(yī)院173325貴州電網(wǎng)有限責(zé)任公司電力職工醫(yī)院374938貴州省建筑醫(yī)院433866貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院紅巖醫(yī)院-716南明區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年報(bào)告數(shù)統(tǒng)計(jì)圖2023-2023年報(bào)告數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)表2

報(bào)告數(shù)普遍下滑

單位名稱2016年報(bào)告數(shù)2017年報(bào)告數(shù)2018年報(bào)告數(shù)湘雅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19222383興關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心338401295沙沖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心77103145二戈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心216169126中曹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心118100130遵義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28922152油榨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心316195151大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14812766新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11610795太慈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心177207196河濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站714277市府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心878715西湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心188134100沙南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心190190172水口寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18814581花果園社區(qū)第一衛(wèi)生服務(wù)中心915940龍洞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心847563南明區(qū)小碧鄉(xiāng)衛(wèi)生院8281104南明區(qū)永樂鄉(xiāng)衛(wèi)生院795873后巢鄉(xiāng)衛(wèi)生院752339云關(guān)鄉(xiāng)衛(wèi)生院12011636南明區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年報(bào)告數(shù)統(tǒng)計(jì)圖一、死因監(jiān)測(cè)背景和定義二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫三、常見的填寫錯(cuò)誤四、工作要求一、死因監(jiān)測(cè)背景和定義

居民死亡報(bào)告和死亡原因統(tǒng)計(jì)工作是經(jīng)過連續(xù)、系統(tǒng)地搜集人群死亡資料，并進(jìn)行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢(shì)和規(guī)律的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。死亡資料分析產(chǎn)生的期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等健康指標(biāo)是反應(yīng)國(guó)家和地域小區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和文化發(fā)展情況的主要信息，為國(guó)家制定社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展目的和衛(wèi)生政策提供科學(xué)的根據(jù)，同步也為醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、社會(huì)學(xué)等科學(xué)研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2023年貴陽市南明區(qū)成為國(guó)家死因監(jiān)測(cè)直報(bào)點(diǎn)，目前貴州省全部區(qū)縣全部開展死因監(jiān)測(cè)直報(bào)工作（一）背景死因監(jiān)測(cè)背景和定義從預(yù)防或降低死亡的觀點(diǎn)出發(fā)，有必要去中斷可能致死事件的鏈條或某個(gè)環(huán)節(jié)。最有效的公共衛(wèi)生預(yù)防措施就是阻止或降低造成死亡的原因。（死因監(jiān)測(cè)的意義）一、死因監(jiān)測(cè)背景和定義死亡原因：定義：“全部造成或增進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何此類損傷的事故或暴力的情況”。死亡原因涉及直接死因和根本死因。不涉及：癥狀、體征和臨死體現(xiàn)形式不涉及：死亡特征描寫和救治過程陳說（心肺復(fù)蘇）（二）死因監(jiān)測(cè)有關(guān)定義不能單獨(dú)出現(xiàn)

臨死的體現(xiàn)方式呼吸衰竭J96.9循環(huán)衰竭R57.9呼吸循環(huán)衰竭J96.9循環(huán)呼吸衰竭R09.2多器官功能[多臟器]衰竭R99全身衰竭R53一、死因監(jiān)測(cè)背景和定義根本死因定義：“(1)直接造成死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者(2)造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”。①有因果關(guān)系的那個(gè)最早的病②損傷中毒的外部原因根本死因是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，因?yàn)樗拇嬖?、發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終造成死亡。（二）死因監(jiān)測(cè)有關(guān)定義例1：某人23年前患2型糖尿病，5年前腎功能衰竭，一周前因肺部感染死亡。此人造成死亡的一系列疾病關(guān)系為：2型糖尿病→糖尿病腎病→肺部感染→死亡。發(fā)生死亡的根本原因，是早期的2型糖尿病引起。例2：某人因30年前患慢性支氣管炎，23年前演變成肺氣腫，5年前引起肺源性心臟病，最終因肺源性心臟病心功能衰竭死亡。此人造成死亡的一系列疾病關(guān)系為：慢性支氣管炎→肺氣腫→肺源性心臟病→死亡。發(fā)生死亡的根本原因，是早期的慢性支氣管炎引起。在例1、例2中如若醫(yī)生只報(bào)告腎功能衰竭、肺源性心臟病，則難以對(duì)病因采用措施加以預(yù)防。只有將幾種疾病按其演變順序報(bào)告出來則很輕易看出是2型糖尿病造成了腎功能衰竭、慢性支氣管炎造成了肺源性心臟病，只有預(yù)防乙型肝炎和慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展，才干防止或者延緩死亡的發(fā)生。例二：死因鏈Ⅰ部分a.肺源性心臟病5年b.肺氣腫23年

c.慢性支氣管炎30年例一：死因鏈Ⅰ部分a.肺部感染7天b.糖尿病腎病5年c.2型糖尿病23年二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫1、填寫人：具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證。2、按照全國(guó)統(tǒng)一的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，逐項(xiàng)仔細(xì)填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。3、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，筆跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。（一）基本信息填寫的注意事項(xiàng)二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生署名及醫(yī)院公章；5、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺)的，能夠向公安部門報(bào)告，由公安部門幫助擬定死因。6、死亡證明書如死因不明，應(yīng)該填寫調(diào)查統(tǒng)計(jì)；（一）基本信息填寫的注意事項(xiàng)二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫7、最高診療單位：填寫第Ⅰ部分死因的最高診療單位，而不是《死亡證》填寫單位；8、最高診療根據(jù)：B超、X光、心電圖等特殊檢驗(yàn)均放到“理化”一類；（一）基本信息填寫的注意事項(xiàng)二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫9、年齡：填寫周歲未過生日者：死亡年份－出生年份－1

已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿1周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；（一）基本信息填寫的注意事項(xiàng)二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫致死的主要疾病診療第Ⅰ部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的關(guān)鍵內(nèi)容，填寫造成死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

（二）死亡原因填寫的基本格式死亡原因：Ⅰ部分a.(直接死亡原因)＿＿＿＿＿b.（引起a的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿c.（引起b的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿d.（引起c的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿病程時(shí)間依次縮短死因鏈順序要合理①第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(c)病（根本死因）發(fā)展(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展(a)?。ㄖ苯铀酪颍┰斐伤劳觥８鞑“l(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。死亡原因的部分Ⅱ第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，第Ⅱ部分報(bào)告的情況與第Ⅰ部分報(bào)告的情況沒有必然聯(lián)絡(luò)，但因?yàn)檫@些情況的存在而增進(jìn)了死亡。第Ⅱ部分內(nèi)容假如沒有能夠不填。二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫（二）死亡原因填寫的基本格式二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫1、每行只能填寫一種疾?。?、(a)行至少要填寫一種疾??；3、發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔單位為：天、月、年。應(yīng)盡量填寫，以判斷死因鏈合理性及擬定根本死因。4、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫，不能出現(xiàn)病名簡(jiǎn)稱、俗稱如：AIDS、copd、風(fēng)心病以及廢止的診療。（二）死亡原因填寫的基本格式二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫調(diào)查統(tǒng)計(jì)的填寫要求院外死亡或死因不明，如急診來院已經(jīng)死亡的，需要填寫調(diào)查統(tǒng)計(jì)。1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家眷提供情況；既往無明確疾病診療的，調(diào)查陽性體征。①此次發(fā)病的癥狀體征；涉及急緩、病程、病情、繼發(fā)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果、治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。②發(fā)病時(shí)間；③診療單位；④診療根據(jù)；⑤既往史及有關(guān)情況：涉及死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的多種原因，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。（三）調(diào)查統(tǒng)計(jì)的填寫二、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫2、被調(diào)查者署名；3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；4、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)絡(luò)電話號(hào)碼；（三）調(diào)查統(tǒng)計(jì)的填寫三、死因鏈填寫常見錯(cuò)誤

1.順序不合理2.一行多死因3.癥狀替代疾?。ɑ杳裕?.用英文字母縮寫5.傷害無原因損傷中毒的外部原因性質(zhì)：辨別意外？自殺？被殺？類型主要涉及：運(yùn)送事故：涉及人員（行人、司機(jī)、乘員）、運(yùn)送工具（腳踏車、摩托車、小汽車、小貨車、重型卡車、公交車、火車等）、事故發(fā)生地點(diǎn)（公路？非公路）、事故方式（碰撞？非碰撞）等意外跌倒：明確是否存在可能發(fā)生跌落的疾病(心腦血管疾病)；傷害：火災(zāi)，燒燙傷（場(chǎng)合？原因？火焰？高溫液體？氣體？化學(xué)物質(zhì)？）損傷中毒的外部原因呼吸威脅（窒息）：多指嬰幼兒意外被床上用具悶死？一氧化碳？吸入食物、嘔吐物？淹溺（什么原因？）中毒：（毒物？氣體？食物？藥物？）應(yīng)區(qū)別給錯(cuò)、服錯(cuò)或過量以及正確服用的有害效應(yīng)自殺：盡量報(bào)告自殺的方式及原因，如：自殺方式(服毒、自縊、跳樓等)；自殺原因(家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等)。意外傷害診療無受傷原因？高墜？墻體垮塌？車禍？1.外傷一定要有損傷的外部原因（高墜傷、車禍傷）。

2.根本死因與死因鏈無關(guān)聯(lián)

3.車禍傷應(yīng)明確人員、運(yùn)送工具、碰撞方式1.燒傷的診療不規(guī)范，且無受傷原因

2.無法判斷根本死因

3.無發(fā)病至死亡間隔時(shí)間1.急性腦梗為縮寫

2.無發(fā)病至死亡時(shí)間間隔

3.未填寫根本死因

4.腦梗死為明確疾病，最高診療單位和診療根據(jù)不能填寫不詳1.呼吸異常為臨死狀態(tài)，不作為疾病名稱填寫；

2.呼吸窘迫綜合征多有外因，如：肺炎、肺挫傷、中毒、高危手術(shù)等，應(yīng)完善死因鏈，并修改根本死因；

3.未就診和死后推斷不能用于診療明確的死亡卡。1.疾病名稱縮寫

2.肺源性心臟病有致病因，不能單獨(dú)存在于死因鏈；

3.根本死因與死因鏈無關(guān)聯(lián)1.腦死亡為死亡特征，不應(yīng)填寫；

2.死因鏈與根本死因毫無關(guān)聯(lián)1.肺性腦病須繼續(xù)添加病因，完善死因鏈

2.繼發(fā)性惡性腫瘤不作為根本死因填寫1.心力衰竭、腎衰竭均為臨死癥狀，不能單獨(dú)出目前死因鏈，也不可作為根本死因；

2.根本死因與死因鏈毫無關(guān)聯(lián)1.心肌梗死超出28日，編碼至I25.2(陳舊性心肌梗死）

2.若期間有新發(fā)心肌梗死，編碼I211.偏癱G81、截癱四肢癱G82、其他麻痹綜合癥G83，應(yīng)同步報(bào)告起始前因

2.根本死因：前因疾病或情況

疾病名稱縮寫腫瘤診療須指明原發(fā)部位，繼發(fā)不能作為根本死因四、工作要求1.報(bào)告及時(shí)（二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例在死亡后15日內(nèi)上報(bào)到居民死亡原因信息登記管理系統(tǒng)，但為了確保內(nèi)院上報(bào)及時(shí)，臨床科室應(yīng)10日內(nèi)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科或有關(guān)負(fù)責(zé)信息錄入的科室）小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)衛(wèi)生院每月到派出所、居委會(huì)搜集信息，及時(shí)開展死因調(diào)查并上報(bào)系統(tǒng)2.粗死亡率達(dá)成6‰3.對(duì)比死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)，精確編碼根本死因4.填寫完整無漏項(xiàng)5.死因鏈順序合理，根本死因正確6.調(diào)查統(tǒng)計(jì)有效死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)1.死因診療不明2.傷害意圖不明3.心血管病缺乏診療意義4.腫瘤未指明位置5.呼吸衰竭、肝衰竭百分比死因診療不明

編碼首字母為“R”者，定位為“癥狀或體征”