重癥手足口病的

診斷及治療

2008年3月安徽阜陽(yáng)暴發(fā)手足口病，同期國(guó)內(nèi)多個(gè)省份亦有暴發(fā)。2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。

背景2手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）

多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。一、定義3大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染、心肌炎等。個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。4腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起二、病原學(xué)5腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來(lái)蘇亦不能將其滅活對(duì)紫外線及干燥敏感二、病原學(xué)6各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽(yáng)離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。二、病原學(xué)7（一）流行概況

全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行。1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名三、流行病學(xué)8早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型，1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行。流行概況91975年保加利亞報(bào)告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國(guó)發(fā)生一起由CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分病人癥狀較輕。英國(guó)1963年以來(lái)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。流行概況1020世紀(jì)90年代后期，EV71開始東亞地區(qū)流行。1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4月~8月共有2628人發(fā)病，4月~6月有29例病人死亡。流行概況11國(guó)內(nèi)于1981年上海首次報(bào)道本病。此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等十余省份均有本病報(bào)道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過(guò)2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。流行概況121995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV711998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標(biāo)本中分離出EV71。流行概況131998年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，共報(bào)告129106例病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。2008年，安徽省阜陽(yáng)市暴發(fā)較大規(guī)模的手足口病疫情。流行概況141516172014年以來(lái)。全國(guó)手足口病疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻，疫情上升快，活動(dòng)強(qiáng)度增大，病原構(gòu)成中EV71比例增加，重癥和死亡病例增多廣西、湖南、河南、安徽等省份，疫情強(qiáng)度和嚴(yán)重程度均高于2013年同期水平。流行概況18該病流行期間，幼兒園、托兒所集體感染及家庭聚集發(fā)病等現(xiàn)象易發(fā)。手足口病流行無(wú)明顯地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季發(fā)病較為少見。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。流行概況19人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口、呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。傳染源和傳播途徑20發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。傳染源和傳播途徑21人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無(wú)交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以

≤

3歲年齡組發(fā)病率最高。易感性22潛伏期一般3～7天，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。從最常見的無(wú)癥狀或僅有輕度不適，至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。四、臨床表現(xiàn)23皮疹特點(diǎn)主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位

(四部曲)臨床上有“不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤”的四不特征臨床表現(xiàn)24口腔粘膜疹出現(xiàn)比較早，手、足、膝蓋等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少皮疹呈小、厚、硬。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)25水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。臨床表現(xiàn)262728293031神經(jīng)系統(tǒng)精神差、嗜睡、易驚頭痛、嘔吐肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙重癥病例表現(xiàn)32無(wú)力或急性弛緩性麻痹驚厥查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝重癥病例表現(xiàn)33呼吸系統(tǒng)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）肺部可聞及濕啰音或痰鳴音重癥病例表現(xiàn)34循環(huán)系統(tǒng)面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指發(fā)紺出冷汗心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降重癥病例表現(xiàn)35重癥最顯著的臨床征象神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)興奮，體循環(huán)血管收縮，短時(shí)大量血液涌入肺循環(huán)尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫重癥病例表現(xiàn)36從大量普通病例中識(shí)別出重癥積極監(jiān)護(hù)和治療重癥防止重癥進(jìn)展成危重癥診斷關(guān)鍵37多見于5歲以下兒童，特別是3歲以下持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無(wú)力、抽搐呼吸、心率增快重癥早期特點(diǎn)38出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖重癥早期特點(diǎn)39神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素40危重癥前兆持續(xù)昏睡頻繁嘔吐抽搐41(一)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。五、實(shí)驗(yàn)室檢查42(二)血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。實(shí)驗(yàn)室檢查43(三)血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低血氧飽和度下降二氧化碳分壓升高酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查44(四)腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。實(shí)驗(yàn)室檢查45(五)病原學(xué)檢查CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高實(shí)驗(yàn)室檢查46(六)血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。實(shí)驗(yàn)室檢查47（一）胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫，肺出血征象。部分病例以單側(cè)為主。物理學(xué)檢查48(二)磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。物理學(xué)檢查49（三）腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波少數(shù)可出現(xiàn)尖慢波物理學(xué)檢查50（四）超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)下降左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱二尖瓣或者三尖瓣返流物理學(xué)檢查51（五）心電圖無(wú)特異性改變可見竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。物理學(xué)檢查52(一)其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。六、鑒別診斷53水痘54帶狀皰疹55單純性皰疹56單純性皰疹57單純性皰疹58(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。鑒別診斷59(三)脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。鑒別診斷60(四)肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷61(五)暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷62具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七)高血糖。重癥病例早期識(shí)別63門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。處置流程64(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。處置流程65（一）普通病例１.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。２.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。七、治療66（二）重癥病例

１.

神經(jīng)系統(tǒng)治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。重癥病例67（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：

甲基潑尼松龍1-2mg/(kg.d)

氫化可的松3-5mg/(kg.d)

地塞米松0.2-0.5mg/(kg.d)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/(kg.d);（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d);重癥病例68（3）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。重癥病例692.呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。（4）頭肩抬高15-30度，保持中立位。留置胃管、導(dǎo)尿管。重癥病例70（5）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O,PEEP4-8cmH2O,f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。重癥病例71（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)