醫(yī)院感染預防與控制評價評價基本原則術語和定義規(guī)范性引用文件評價內(nèi)容與要求評價措施范圍一、范圍本原則要求了醫(yī)院感染預防與控制的評價基本原則、評價措施、評價內(nèi)容與要求。本原則合用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。二、規(guī)范性引用文件WS310.1醫(yī)院消毒供給中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供給中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范WS310.3醫(yī)院消毒供給中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范WS/T506口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范WS507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范WS/T509重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T512醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應用管理措施原衛(wèi)生部2023年新生兒病室建設與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2023年以上文件對于本文件的應用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，僅注日期的版本合用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本（涉及全部的修改單）合用于本文件。三、術語和定義個案追蹤individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種措施，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務的過程，以評估各學科、科室、項目、服務之間相互關系，以及他們在所提供的治療和服務中的主要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務的全過程。注：所選擇的真實患者一般是那些接受過多學科或復雜服務的患者。系統(tǒng)追蹤individual-basedsystemtracer以個案追蹤為基礎的醫(yī)院現(xiàn)場評價措施，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學科和各部門之間的溝通，以發(fā)覺各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預防和控制以及用藥管理。醫(yī)院感染要點部門departmentofhighinfectionrisk重癥醫(yī)學科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術室、臨床檢驗科（試驗室，含輸血科）、內(nèi)鏡室、醫(yī)院消毒供給中心等。四、評價基本原則醫(yī)院感染管理工作的評價，應符合國家醫(yī)院感染管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章、原則和規(guī)范等的要求。醫(yī)院應鼓勵有關科室根據(jù)循證醫(yī)學原則，采用有效的預防與控制醫(yī)院感染的措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。醫(yī)院感染監(jiān)測、預防與控制等管理措施應得當。醫(yī)院感染預防與控制工作應體現(xiàn)連續(xù)質(zhì)量改善。五、評價措施采用現(xiàn)場評估和查閱資料相結合的措施，對醫(yī)院感染管理工作進行評價?，F(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤措施。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標宜與同地域同類醫(yī)院進行比較分析，增進醫(yī)院感染預防與控制工作的連續(xù)質(zhì)量改善。六、評價內(nèi)容與要求評價內(nèi)容涉及醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與控制措施、要點部門醫(yī)院感染的預防與控制、醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制。詳細評價內(nèi)容及要求見附錄A。附錄A要點部門醫(yī)院感染的預防與控制醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制管理培訓教育監(jiān)測措施1、管理組織建設與職責落實制度建設與落實醫(yī)院感染管理部門職責與落實醫(yī)院感染有關部門、科室的醫(yī)院感染管理職責與落實2、培訓教育2.1有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃和培訓內(nèi)容。2.2有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計有關知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考核。2.3各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能。3、監(jiān)測基本檢測要求目的性監(jiān)測要求上報監(jiān)測信息醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理其他監(jiān)測工作4、措施基礎性醫(yī)院感染預防與控制措施清潔、消毒與滅菌隔離一次性使用無菌醫(yī)療用具的管理抗菌藥物合理使用的管理4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預防與控制措施呼吸機有關性肺炎血管導管有關性血流感染導尿管有關尿路感染手術部位感染例：呼吸機有關性肺炎醫(yī)院應制定呼吸機有關性肺炎預防與控制有關管理制度和操作流程。有關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術、氣管插管、氣管切開技術以及呼吸機有關性肺炎預防的有關知識和操作規(guī)程。有關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生呼吸機有關性肺炎的危險原因，實施預防和控制呼吸機有關肺炎的綜合措施，涉及落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否能夠撤機等有關措施。開展重癥監(jiān)護病房呼吸機有關性肺炎的目的性監(jiān)測。目的監(jiān)測資料有定時（至少每季度）分析、總結、反饋及連續(xù)質(zhì)量改善。有感染預防與控制措施落實情況的檢驗、分析及反饋，預防與控制有效。4.3多重耐藥菌感染預防與控制措施針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預防與控制措施。有落實預防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，涉及手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢驗、分析與反饋，多重耐藥菌感染預防與控制有效。有多部門（臨床科室、微生物試驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門等）多重耐藥菌感染預防與控制的合作機制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，涉及全院和要點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。要點部門醫(yī)院感染的預防與控制通用要求感染性疾病科重癥醫(yī)學科手術部（室）新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房其他要點部門醫(yī)院消毒供給中心臨床檢驗科（試驗室，含輸血科）內(nèi)鏡中心（室）血液透析中心（室）6、醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制有醫(yī)務人員職業(yè)暴露與感染的預防與控制的規(guī)章制度，并落實。醫(yī)務人員在診療工作中采用原則預防的原則和相應的措施。有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的感染風險程度采用分級防護的要求，防護措施合適。醫(yī)務人員使用的防