馬龍

子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)配合護(hù)理學(xué)習(xí)目的概述一解剖構(gòu)造及有關(guān)知識(shí)二三手術(shù)過程及手術(shù)配合剖宮產(chǎn)衍生史

1882年1876年1581年公元前8世紀(jì)不縫合子宮剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)合并子宮切除術(shù)縫合子宮剖宮產(chǎn)

縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1926年橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)尸體剖宮產(chǎn)1923年概述

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（Cesareansection)：

是經(jīng)腹壁切開子宮下段取出已成活胎

兒及其附屬物的手術(shù)。不包括：孕28周前實(shí)行的剖宮取胎術(shù)取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產(chǎn)術(shù)現(xiàn)狀！剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的主要手術(shù)，因?yàn)槁樽韺W(xué)、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改善和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為處理難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。剖宮產(chǎn)是急救母嬰的有效手段，剖宮產(chǎn)率明顯升高，手術(shù)能恰當(dāng)?shù)氖鼓笅朕D(zhuǎn)危為安，但存在術(shù)中出血、感染和臟器損傷等并發(fā)癥一樣威脅母嬰生命安全，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征以降低不必要的剖宮產(chǎn)率是十分主要的，故決定行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。解剖構(gòu)造子宮韌帶

輸卵管—解剖構(gòu)造卵巢構(gòu)造內(nèi)生殖器鄰近器官內(nèi)生殖器的鄰近器官涉及：尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾妊娠期母體子宮變化非孕期7×5×3cm5ml1cm屈曲1cm子宮孕期35×22×25cm5000ml0.5-1cm變直7-10cm大小容量肌壁厚

峽部動(dòng)脈妊娠期母體子宮變化非孕子宮妊娠子宮子宮下段妊娠后伸展變長(zhǎng)子宮峽部妊娠期母體子宮變化生理變化血容量變化：血容量增長(zhǎng)，血粘度降低，血細(xì)胞比積減低血流動(dòng)力學(xué)變化:心排量增長(zhǎng)，外周血管阻力下降（故血壓不一定升高）出現(xiàn)下肢浮腫，增大的子宮壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)仰臥位綜合征及硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴(kuò)張而容積縮小血液系統(tǒng)變化：凝血因子含量升高，而溶纖維活力下降，致產(chǎn)婦血液凝固性增長(zhǎng)，易形成血栓栓塞體內(nèi)孕激素含量升高，平滑肌張力下降，同步因腹內(nèi)壓升高易出現(xiàn)嘔吐胎兒及附屬物胎兒附屬物涉及：胎盤胎膜臍帶羊水手術(shù)適應(yīng)癥母體骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常妊娠合并癥產(chǎn)道方面骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄或畸形，不可經(jīng)陰道分娩者；

相對(duì)性頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)失敗者軟產(chǎn)道異常：外陰、陰道彈性差，嚴(yán)重瘢痕或靜脈曲張，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重撕裂者；宮頸水腫；盆腔腫瘤阻礙胎頭進(jìn)展者產(chǎn)力異常：原發(fā)性宮縮乏力、滯產(chǎn)、產(chǎn)婦衰竭等妊娠合并癥：妊娠合并心臟病、重度妊娠高血壓病，

子宮先兆破裂治療后效果不理想，危及

胎兒及產(chǎn)婦生命者

手術(shù)適應(yīng)癥

胎兒方面胎兒窘迫：急需急救而估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者異常胎位：如橫位，不能經(jīng)陰道分娩者；胎兒與骨盆不相當(dāng)，或?yàn)樽阆嚷?、胎頭過分仰伸者。巨大胎兒：估計(jì)陰道分娩有發(fā)生難產(chǎn)或產(chǎn)傷可能者。寶貴胎兒：高齡初產(chǎn)、屢次流產(chǎn)、早產(chǎn)，或?qū)掖螌m內(nèi)胎死者。

宮內(nèi)窘迫胎位異常過期妊娠4.巨大兒5.多胎妊娠胎兒手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重產(chǎn)前出血：胎盤早期剝離、前置胎盤危及產(chǎn)婦生命者。前置胎盤胎盤早剝臍帶脫垂胎盤臍帶枕橫位臀位胎位異常前置胎盤完全性部分性邊沿性臍帶脫垂手術(shù)適應(yīng)癥剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥母體方面胎兒方面

近遠(yuǎn)期并發(fā)癥母體方面—并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥（一）仰臥位低血壓綜合癥孕婦仰臥位，增大的子宮壓迫下腔靜脈硬膜外麻醉，腰脊胸低位交感神經(jīng)被阻斷回心血流量降低，造成血容量不足血管擴(kuò)張回心血容量不足仰臥位低血壓綜合癥仰臥位低血壓綜合征臨床體現(xiàn)：主要臨床體現(xiàn)是產(chǎn)婦在仰臥位時(shí)出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心胸悶、出冷汗、打哈欠、脈率加緊、面色蒼白等癥狀。本病的發(fā)生率約為20%~30%，一般發(fā)生在妊娠28周后來，尤其是32~36周時(shí)最易發(fā)作。多數(shù)病人癥狀發(fā)生在仰臥位后1~10分鐘，6~7分鐘開始出現(xiàn)者最多。病理生理機(jī)制：仰臥位低血壓綜合征發(fā)生的病理生理機(jī)制是，妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.67%，使返回心臟的血量降低；同步仰臥時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達(dá)心臟的血液驟減，造成心輸出量迅速下降，血壓隨之降低；另外，增大的子宮還會(huì)壓迫橫隔，引起迷走神經(jīng)興奮，使心跳減慢，心臟血管擴(kuò)張，使血壓進(jìn)一步下降。孕產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不但對(duì)其本身不利，而且可產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重危害胎兒的安全。母體方面—并發(fā)癥（二）子宮異常出血：1.子宮切口出血：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，若切口附近有較大的血管，或前置胎盤附于子宮前壁或與切口臨近時(shí)，則切口出血多。2.子宮切口延裂及：常見于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，切口裂傷可沿宮頸向血管破裂出血下甚至累及陰道壁上段及兩側(cè)；裂傷可涉及子宮血管，甚至伸向闊韌帶。原因：子宮切口過?。磺锌谶^低；胎頭過大；胎頭過低；產(chǎn)程延長(zhǎng)；娩出過急；手法粗暴等。3.宮腔表面局部出血：多為胎盤剝離面出血，其特點(diǎn)是雖然宮縮良好，局部仍有明顯出血。4.其他原因所致出血：涉及子宮收縮乏力、胎盤粘連或植入、凝血機(jī)制障礙所致出血等。母體方面—并發(fā)癥（三）器官損傷膀胱損傷腸管損傷輸尿管損傷（四）羊水栓塞宮腔內(nèi)壓力過高，羊水沿裂傷的宮頸內(nèi)靜脈或胎盤邊沿血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。子宮血管異常開放，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等，羊水由此進(jìn)入母體血液循環(huán)；子宮切口血管開放。胎兒損傷—并發(fā)癥

骨折鎖骨骨折股骨骨折肱骨骨折顱骨骨折胎體損傷：術(shù)中切開子宮時(shí)，因?yàn)閷m壁過薄或操作時(shí)用力過大，損傷胎兒；

在剪開子宮延長(zhǎng)切口時(shí)傷及胎兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥腹壁切口愈合不良子宮出血增長(zhǎng)可造成切除子宮血栓性靜脈炎、麻痹性腸梗阻、術(shù)后肺栓塞、子宮內(nèi)膜異位癥感染和盆腔粘連輕易引起異位妊娠新生兒濕肺癥和肺透明膜病醫(yī)源性早產(chǎn)剖宮產(chǎn)—手術(shù)方式1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：下腹部正中切口或下腹橫切口臨床廣泛應(yīng)用此法2、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)：子宮體部正中縱形切口僅合用于急于娩出胎兒或前置胎盤不能做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)3、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)：對(duì)宮腔有感染者尤為合用

手術(shù)過程和手術(shù)配合巡回護(hù)士配合麻醉與體位麻醉：以椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合）為主，特殊情況采用局部或全身麻醉。手術(shù)體位：平臥位，必要時(shí)左側(cè)傾斜15-20?，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征（緩解子宮重力對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫）。

產(chǎn)婦護(hù)理

核對(duì)信息核查流程第一步：患者麻醉手術(shù)前（開始）第二步：皮膚切開之前（暫停）第三步:

患者離開手術(shù)室（

結(jié)束）

產(chǎn)婦護(hù)理2.妥善安頓3.開放靜脈4.核對(duì)醫(yī)囑5.協(xié)助麻醉6.留置導(dǎo)尿7.擺放手術(shù)體位

1.心理護(hù)理洗手、巡回護(hù)士

共同大聲唱點(diǎn)

器械、縫針、紗布等全部手術(shù)用物并統(tǒng)計(jì)

？手術(shù)開始前1.幫助洗手護(hù)士穿手術(shù)衣2.與洗手護(hù)士清點(diǎn)用物并統(tǒng)計(jì)3.與洗手護(hù)士核對(duì)并抽取縮宮素4.提前開啟新生兒輻射保暖臺(tái)5.準(zhǔn)備體重稱6.放搭腳凳于床旁7.幫助醫(yī)生穿手術(shù)衣8.連接吸引器9.調(diào)整手術(shù)燈光10.電話告知產(chǎn)房助產(chǎn)士接生清點(diǎn)234

手術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟及時(shí)提供所需用物及調(diào)節(jié)燈光，室溫24~26℃、濕度50~60%密切觀察產(chǎn)婦術(shù)中生命體征和一般情況胎兒娩出后：助產(chǎn)士、巡回護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師四方共同核對(duì)胎兒性別、娩出時(shí)間。再次核對(duì)及時(shí)給產(chǎn)婦靜滴抗生素并記錄巡回護(hù)士協(xié)助助產(chǎn)士進(jìn)行胎兒的護(hù)理手術(shù)結(jié)束完善手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單處理胎盤護(hù)送產(chǎn)婦回病房整頓手術(shù)間器械護(hù)士配合

物品準(zhǔn)備

器械包：闌尾包敷料包：開腹敷料包手術(shù)衣常規(guī)物品：麻醉包手術(shù)切口膜雙腔導(dǎo)尿管注射器吸引管

吸痰管滅菌縫合針手術(shù)刀片0#薇喬3-0薇喬輸液器留置針輸液膠貼滅菌手套特殊物品：胎頭吸引產(chǎn)鉗

藥品：縮宮素

1.常規(guī)消毒、鋪巾（治療盤卵圓鉗六塊安爾碘小紗布）

2.粘貼切口膜，固定吸引器

3.壓線鋪臺(tái)調(diào)試吸引器4.遞開腹器械

洗手護(hù)士配合

4.依次切開皮膚皮下組織腹白線分離筋膜及肌肉暴露腹膜

(遞有齒鑷手術(shù)刀紗布彎血管鉗甲狀腺拉鉤)洗手護(hù)士配合5.保護(hù)切口更換鹽水紗布洗手護(hù)士配合

6.打開腹膜剪開膀胱反折腹膜，推離膀胱，暴露子宮下段

（遞血管鉗手術(shù)刀組織剪腹腔拉鉤大平鑷）洗手護(hù)士配合

7.切開子宮刺破胎膜放出羊水?dāng)U大切口

（遞艾利斯鉗扁桃體剪血管鉗吸引器）洗手護(hù)士配合8.娩出胎兒

移除手術(shù)野器械洗手護(hù)士配合9.吸出胎兒口腔內(nèi)液體

（遞吸頭連接吸痰管）

洗手護(hù)士配合吸痰管

10.處理臍帶

（遞兩把血管鉗一把組織剪）洗手護(hù)士配合11.子宮止血（遞艾利斯鉗縮宮素）洗手護(hù)士配合12.娩出胎盤清理宮腔（遞血管鉗彎盤卵圓鉗