壓瘡護(hù)理常規(guī)目錄

壓瘡概念1

壓瘡的病因2壓瘡的臨床體現(xiàn)3壓瘡的診療4壓瘡護(hù)理常規(guī)5壓瘡概念

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是因?yàn)榫植拷M織長(zhǎng)久受壓，發(fā)生連續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的病因—力學(xué)原因三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到連續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超出局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則輕易發(fā)生壓瘡。壓瘡的病因—力學(xué)原因摩擦力壓瘡的病因—力學(xué)原因垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。全身營(yíng)養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護(hù)，如長(zhǎng)久發(fā)燒及惡病質(zhì)等。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成降低、負(fù)氮平衡、皮下脂肪降低、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。壓瘡的病因—營(yíng)養(yǎng)情況皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。壓瘡的病因—皮膚抵抗力降低多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位6.7KPa（2）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位6.7KPa（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位5.3-8.0KPa（4）坐位好發(fā)于肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位10KPaⅠ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期2023年NPUAP1.瘀血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡）為壓瘡早期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性變化。及時(shí)清除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。

壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期淤血紅潤(rùn)期處理措施：此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該竭力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。增長(zhǎng)翻身次數(shù)，防止摩擦、潮濕和排泄物的刺激。改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2.炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)依舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期炎性浸潤(rùn)期處理措施:此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，防止感染。除加強(qiáng)上述措施外，有水泡者應(yīng):小水泡：降低摩擦，預(yù)防破裂，使其自行吸收。大水泡；用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無(wú)菌敷料包扎。3.潰瘍期（淺度潰瘍期）表皮水皰破潰，真皮層瘡面有黃色滲出

;感染后有膿液覆蓋，潰瘍形成，疼痛加劇。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥、以鵝頸鄧距離創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。3.潰瘍期（壞死潰瘍期）壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，感染可向周圍及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，甚至引起敗血癥。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期壞死潰瘍期的處理措施：清楚創(chuàng)面，清除壞死組織，保持引流通暢，增進(jìn)愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，在用無(wú)菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過(guò)氧化氫沖洗，以印制厭氧菌。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期能夠的深部阻止損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色變化如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)燒或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期難以分期的損害

全層組織缺失

潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）

或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期一般來(lái)說(shuō)，創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，假如還有化膿、惡臭癥狀者即可認(rèn)定為局部感染征兆,伴發(fā)燒則闡明具有全身反應(yīng)。1.多見(jiàn)于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長(zhǎng)久臥床患者。2.多發(fā)于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突處。3.在連續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍?nèi)角±碜兓函彽脑\療預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)原因，護(hù)士在工作中應(yīng)做到“七勤”壓瘡護(hù)理常規(guī)勤按摩勤翻身勤更換勤整頓勤檢驗(yàn)勤交代七勤勤擦洗在工作中嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)到位（1）鼓勵(lì)和幫助臥床病人經(jīng)常更換體位，翻身時(shí)隔一般2h翻身一次,必要時(shí)1h翻身一次,建立床頭翻身統(tǒng)計(jì)卡。翻身時(shí)防止拖、拉、扯、拽的動(dòng)作,以防擦破皮膚。盡量防止使床頭抬高超出30°高度，半臥位或坐位時(shí)間每次縮短在30分鐘內(nèi)，側(cè)臥時(shí)應(yīng)將病人側(cè)傾30°—45°，并用枕頭支撐背部。

壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓

⑵保護(hù)骨隆突出處,對(duì)壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。

⑶應(yīng)用氣墊床，保持充氣效果，進(jìn)氣口置于患者的腳端。

⑷使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽(tīng)取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并合適調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)覺(jué)石膏過(guò)緊或凹凸不平，立即告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓⑴保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。以防止皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

⑵幫助患者翻身，更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，防止發(fā)生拖、拉、拽等現(xiàn)象。⑶患者取半臥位時(shí)，注意預(yù)防身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

⑷使用便盆時(shí)，應(yīng)幫助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止摩擦力和剪切力的作用（1）保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的主要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗潔凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。

⑵不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。

壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激⑴對(duì)長(zhǎng)久臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，增進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)，降低壓瘡的發(fā)生。

⑵經(jīng)常檢驗(yàn)按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚(yú)際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3—5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述措施在周圍按摩。

⑶定時(shí)為患者溫水擦浴，全背按摩。壓瘡護(hù)理常規(guī)—增進(jìn)局部血液循環(huán)手法按摩方法核對(duì)解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整頓統(tǒng)計(jì)按摩至肩部時(shí)用力稍輕向患者及家眷簡(jiǎn)介壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)