成人腺樣體殘留的手術治療及原因分析[摘要]目的：探討成人腺樣體殘留的手術方法及原因。方法：對35例腺樣體殘留的成人患者，在詳細詢問兒童期病史和全而檢查鼻部和咽部后，鼻內鏡下用等離子刀切除殘留腺樣體,術后行病理檢查。結果：在兒童期82.3%患者患有慢性雖炎及鼻竇炎，34.3%患有慢性扁桃體炎，20%曾做過腺樣體切除術，17.1%患有過敏性鼻炎。術前68.6$患者患有慢性鼻竇炎及鼻炎，42.9%^有慢性扁桃體炎和咽炎，34.3%患有下凍甲肥大和鼻中隔偏曲。25.7%患有過敏性鼻炎。手術后腺樣體無再次增生，病理顯示慢性炎癥19例，慢性炎癥伴纖維組織增生16例。結論：鼻內鏡下等離子切除腺樣體是一種安全有效的手術方法。凍部及咽部的慢性炎癥是導致成人腺樣體殘留的主要原因，鼻腔結構異常、手術不徹底和過敏反應也可導致成人腺樣體殘留。關鍵詞：腺樣體殘留：成人；鼻內鏡；等離子；腺樣體切除術：原因operationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresidue[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheoperationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresiduc.Methods35casesofadultpatientswithadenoidresiduewereunderwentnasalendoscopicadcnoidectomywithablationtechniquesandpathologicalexaminationafterbeingaskedindetailaboutthechildhoodmedicalhistoryandacomprehensiveinspectionofnoseandpharynx?ResultsTherewere82.3%patientswithchronicrhinitisandsinusitisinchildren,343%withchronictonsillitis,20%hadadcnoidectomyand17.1%withallergicrhinitis?Beforetheoperation.therewere68.6%withchronicsinusitisandrhinitis,42.9%withchronictonsillitisandpharyngitis,34.3%withhypertrophicinferiorturbinateandnasalseptumdeviation,25.7%withallergicrhinitis?Therewerenoanotheradenoidalresidueafteroperation.Pthologicalfindingsshowedchronicinflammationin19casesandchronicinflammationandproliferationoffibroustissuein16cases.ConclusionNasalendoscopicadenoidectomywithablationtechniquesisasafeandeffectiveoperationmethod.Chronicinflammationofnasalandpharyngealisamajorcauseofadultadenoidresidue.Abnormalnasalcavitystructure,incompleteoperationandallergicreactionsalsocanleadtoadultadenoidresidue?[Keywords]Adenoidresidue;Adult;Nasalendoscopy;Ablationtechniques;Reason:Adenoidectomy;腺樣體是位于雖咽部的淋巴組織，一般在5?7歲時發(fā)冇至最大，10歲左右開始萎縮，至成人時完全消失或僅留少許殘跡。我們在臨床中仍可遇到成人的腺樣體未萎縮或有較多的殘留，并引起相應的臨床癥狀?，F(xiàn)將我科采用等離子手術治療的35例成人腺樣體殘留病例報道如下，并結合患者的病史及體檢結果分析成人腺樣體殘留的有關原因。1臨床資料1.1一般資料35例成人腺樣體殘留患者，男23例，女12例；年齡19?47歲，平均35.2歲。表1患拎主耍癥狀癥狀例數(shù)%鼻塞3291.4黏濃涕2777.1睡觥打鼾.張口呼吸1954.3耳悶.聽力下降■/20咽部異物感617.1噴嚏.淸水樣涕514.3咽痛38.6表2患者兒童期病史情況兒童期病史例數(shù)%慢性0*炎、嫌竇炎2982.3慢性扁桃體炎1234.3腺樣體切除術720過敏性殊炎617.11.2術前檢査包括：鼻內鏡檢查毎腔及坯咽部.口咽部檢查扁桃體、咽后壁及舌根.耳鏡檢查鼓膜等。有耳部癥狀者檢查電測聽及聲阻抗。合并鼻竇炎者檢查鼻竇CT?？梢刹±龣z查鼻咽部MRI除外鼻咽部惡性腫瘤及纖維血管瘤。表3患者術前檢査情況術前檢査例數(shù)%慢性艮竇炎.球炎246S.6慢性扁桃體炎.慢性咽炎15?12.9下鼻甲紀大、鼻中隔偏曲1234.3過敏性艮炎925.7鼻內鏡下見腺樣體不同程度的肥大，表而多黏膿樣分泌物。根據(jù)李學佩工腺樣體肥大分度，I度：鼻咽頂后壁組織肥大增生，呈平坦隆起，表而光滑，無明顯縱溝5例；II度：增生加重，表而不光滑，出現(xiàn)縱溝17例：III度：明顯肥大，表而縱溝，向前抵犁骨及后眾孔13例。1.3手術方法手術選擇在腺樣體無急性炎癥發(fā)作時進行。全部患者均經(jīng)口腔氣管插管全麻，開口器撐開口腔，自雙側前鼻孔注入生理鹽水沖洗鼻咽部，吸引器吸凈鼻腔膿性分泌物，從雙側鼻腔下鼻道導入吸痰管，將雙側軟腭吊起充分集露腺樣體，左手持70°鼻內鏡(Storz公司，徳國)從想者右側口角達軟腭背側觀察眾咽部，了解腺樣體與毎中隔后端、后鼻孔和咽鼓管圓枕的關系。右手持低溫等離子(ArthrocareCoblatorII,美國)70號刀頭從患者左側口角入口到達鼻咽部，9檔消融，5檔止血，每次點踩10s左右，從腺樣體下緣逐步向母咽頂部切除腺樣體，注意保護鼻中隔后緣、下鼻甲后端及咽鼓管圓枕，左右兩側注意切除徹底，直達兩側的咽鼓管圓枕但不要損傷到圓枕，完成手術。合并凍部、咽部及耳部疾病者先行或同期手術并配合藥物積極治療。1.4術后處理術后靜點抗生素2?3天，囑患者避免用力捋鼻，生理鹽水配合洗鼻器沖洗鼻腔1周（每日2次），丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻2周（每日1次），口泰漱口1周（每日3次）0進半流食3天，后改為軟食。術后一般無需淸理鼻腔，1個月后復查，隨訪期6個月?1年。全部病例行病理檢査，母咽部粘膜及粘膜下炎性細胞浸潤19例，伴纖維組織增生16例。符合腺樣體肥大。2結果全部患者均順利完成手術。術后傷口輕度疼痛，與軟腭腫脹有關，基本不影響進食，一周后自行緩解。無創(chuàng)面出血。鼻塞、張口呼吸及睡眠打軒等癥狀于術后2周明顯緩解，耳悶及聽力下降于術后1月左右明顯緩解。術后1月復查時凍咽部創(chuàng)而均已完全愈合，無腺樣體殘留發(fā)生。隨訪6個月?1年，未見腺樣體再次增生。3討論腺樣體殘留的主要治療方法是手術切除。手術方法目前普遍應用全麻下鼻內鏡手術，手術徑路包括經(jīng)鼻、經(jīng)口和二者相結合。經(jīng)鼻徑路需要雙側鼻腔充分收縮，0°或30°鼻內鏡和手術器械各自經(jīng)一側鼻腔達鼻咽部，操作空間小，可能損傷鼻腔粘膜和正常結構，對于合并有鼻中隔偏曲和下凍甲肥大的想者需先行治療，手術耗時較多。經(jīng)口徑路是先經(jīng)雙側眾腔導入吸痰管或導尿管提起軟腭便于眾露鼻咽部，70°鼻內鏡和手術器械均經(jīng)軟腭背側達鼻咽部完成手術，操作空間大，耗時短。經(jīng)鼻和經(jīng)口徑路相結合是雖內鏡通過鼻腔，手術器械經(jīng)經(jīng)對側鼻腔或軟腭背側達員咽部完成手術。手術器械應用動力系統(tǒng)或等離子手術系統(tǒng)。動力系統(tǒng)切吸對于切除腺樣體非常好用，但缺點是不能止血，需創(chuàng)而壓迫或使用止血紗布促進止血，術中岀血較多，術后有出血可能。70號等離子刀頭不僅能方便切除腺樣體組織，又能有效止血，對于堵塞后鼻孔的腺樣體上極組織，需將70號等離子刀頭輕度彎曲，即可有效切除,手術耗時短，岀血最少。成人腺樣體質地較兒童硬些，術中岀血可能多些3創(chuàng)面血染可能導致部分腺樣體組織殘余繼而繼發(fā)增生，因此筆者推薦使用等離子經(jīng)口徑路完成手術。成人腺樣體在光鏡下觀察與兒童腺樣體有差異。兒童腺樣體除有纖毛與無纖毛上皮細胞外，英下有豐富的淋巴細胞?淋巴濾泡中有生發(fā)中心，很少有慢性炎癥⑸；成人多數(shù)表現(xiàn)為炎性細胞浸潤，伴有淋巴組織增生。本組病例中鼻咽部粘膜及粘膜下炎性細胞浸潤19例，炎性細胞浸潤伴纖維組織及淋巴細胞增生16例。以慢性炎癥為主的組織學特征，說明腺樣體在鄰近部位和器官的慢性炎癥長期刺激影響下，可造成成人腺樣體殘留。兒童時期的鼻部病變包括慢性鼻炎、鼻竇炎遷延不愈是引起成人腺樣體殘留的主要原因。本組病例中，82.3%在兒童期患有慢性鼻炎及鼻竇炎，術前68.6%患有慢性鼻竇炎及鼻炎，說明腺樣體作為免疫器官在苴功能最旺盛時期如果長期受鼻部的炎癥刺激，就會變得明顯的增生活躍，反過來增大的腺樣體又會加重鼻炎及雖竇炎的癥狀，如此惡性循環(huán)導致成年后腺樣體殘留。腺樣體和扁桃體、咽后壁淋巴組織、咽鼓管淋巴組織都屬于咽淋巴環(huán)的重要結構，它們彼此相連，互相影響。若是扁桃體、咽后壁淋巴組織、舌根淋巴組織和咽鼓管淋巴組織反復發(fā)炎，同樣會導致腺樣體的炎癥，以致岀現(xiàn)腺樣體增生肥大。本組病例中34.3%在兒童期有慢性扁桃體炎，術前42.9%有慢性扁桃體炎和咽炎，說明咽部慢性炎癥與腺樣體殘留密切相關。鼻腔的結構異常也可導致腺樣體殘留。本組病例發(fā)現(xiàn)34.3%伴有下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲，這些鼻腔結構異常在兒童期已經(jīng)存在，一直未得到有效嬌正。鼻中隔和下艮甲的結構異常是引起鼻阻塞及鼻腔及鼻竇慢性炎癥的重要因素之一。由于兒童期鼻部阻塞性疾?。ㄈ缏员娧?、鼻竇炎和變應性鼻炎）和外傷導致凍腔通氣不良，影響了鼻腔的正常發(fā)冇，使上頜竇過度發(fā)育，造成鼻腔狹窄，誘發(fā)鼻腔結構異常。鼻腔結構異常又可以導致雙側鼻腔空氣流動不對稱；在狹窄側通氣不暢的基礎上，由于寬敞側過度通氣，引發(fā)相關結構增生肥厚，進一步加重了鼻腔狹窄、凍阻力增加比。鼻腔結構異常和母腔慢性炎癥疾病的互相影響導致鼻腔結構異常持續(xù)加重和鼻部的慢性炎癥刺激遷延不愈，進而引起腺樣體殘留。腺樣體手術切除不徹底也是腺樣體殘余的原因之一。本組病例中有20%曾做過腺樣體切除術。在鼻內鏡及動力系統(tǒng)或等離子普遍應用之前，傳統(tǒng)的手術方法是使用腺樣體刮匙刮除腺樣體，緊貼鼻中隔后緣和咽鼓管圓枕處的腺樣體組織難以徹底刮除，由于不能淸楚全而地觀察鼻咽部，造成腺樣體部分殘留，在后期臨近部位和器官慢性炎癥刺激下可引起殘余組織增生肥大。有學者報告免疫缺陷病毒(HIV)感染是引起成人腺樣體肥大的因素:‘巴本組病例中17.1%在兒童期患有過敏性坯炎。術前25.7%患有過敏性鼻炎。這些發(fā)現(xiàn)提示成人腺樣體肥大可能是對內外環(huán)境多種因素刺激的免疫反應?？傊?，毎內鏡下等離子切除腺樣體是一種安全有效的手術方法。鼻部及咽部的慢性炎癥刺激是導致成人腺樣體殘留的主要原因，凍腔結構異常、手術不徹底和過敏反應也可導致成人腺樣體殘留。在兒童期，應特別重視對鼻部和咽部疾病的治療。參考文獻：1?李學佩，朱麗，趙蕊?成人腺樣體臨床和形態(tài)學研究?中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(5):261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