腦出血護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科XX目錄疾病匯報(bào)護(hù)理體查護(hù)理診斷與措施疾病相關(guān)知識(shí)01疾病匯報(bào)病史匯報(bào)姓名:XX床號(hào)：X2性別：男年齡：55歲

民族：漢族

職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2022-06-3915:30基本信息1天前無(wú)明顯誘因突起左側(cè)肢體乏力，伴行走不穩(wěn)患者情況現(xiàn)況：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)吸氧神志清楚，左上肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體乏力精神欠佳，大小便正常S現(xiàn)狀病史匯報(bào)現(xiàn)病史：

患者訴1天前無(wú)明顯誘因突起左側(cè)肢體乏力，伴行走不穩(wěn)，無(wú)惡心無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)大小便失禁等不適，起病后未予特殊治療，為求診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診行頭部MR示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（亞急性期約6ml）伴部分破入腦室系統(tǒng)。2、雙側(cè)額頂葉深部多發(fā)信號(hào)（血管源性可能），F(xiàn)azekasl級(jí)。3、雙側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)（血源性可能),Fazekasl。4、篩竇炎。門(mén)診擬“腦出血”收住我科，起病以來(lái)，精神欠佳，食欲、睡眠尚可，大小便尚可，體重未稱(chēng)。近期無(wú)新冠疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史及新冠疫情高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)人群接觸史。B背景石門(mén)縣人民醫(yī)院既往史

既往體健，無(wú)肝炎病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史

生于當(dāng)?shù)兀吹酵獾鼐镁?，無(wú)血吸蟲(chóng)疫區(qū)居住、疫水接觸史，平素生活規(guī)律，有吸煙史數(shù)十年，約1天1包，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。病史匯報(bào)B背景初步診斷：腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、高血壓?。坎∈穮R報(bào)——入院查體T：36.8℃P：68次/分R：20次/分Bp：174/113mmHg1、神志清楚，檢查合作，精神一般，普通面容2、言語(yǔ)流利清晰，計(jì)算力、記憶力、定向力尚可3、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)可4、雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌居，頸軟，左上肢肌力4級(jí)，余肌力正常，四肢肌張力正常5、生理反射存在，病理反射未引出，無(wú)感覺(jué)障礙A評(píng)估項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果標(biāo)識(shí)參考范圍單位WBC白細(xì)胞數(shù)量9.35正常3.5-9.510^9/LNEU#中性粒細(xì)胞數(shù)目6.08正常1.8-6.310^9/LLYM#淋巴細(xì)胞數(shù)目2.14正常1.1-3.210^9/LMON#單核細(xì)胞數(shù)目0.78高0.1-0.610^9/LEOS#嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目0.34正常0.02-0.5210^9/LNEU%中性粒細(xì)胞百分率65.0正常40-75%LYM%淋巴細(xì)胞百分率22.9正常20-50%RBC紅細(xì)胞數(shù)目4.39正常4.3-5.810^12/LHGB血紅蛋白127低130-175g/LHCT紅細(xì)胞壓積38.0低40-50%PLT血小板數(shù)目284正常125-35010^9/L病史匯報(bào)——輔助檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)A評(píng)估病史匯報(bào)——輔助檢查

電解質(zhì)常規(guī)檢查（E4A）+心肌酶譜+腎功能項(xiàng)目名稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果標(biāo)識(shí)參考范圍尿素7.64正常3.1-8肌酐78正常57-97尿酸439高208-428乳酸脫氫酶153正常120-250磷酸肌酸激酶202正常50-310肌酸激酶同工酶21正常0-25肌紅蛋白74.6高0-70鉀3.39低3.5-5.5鈉142.5正常135-145氯101.4正常96-108總鈣2.33正常2.2-2.7

血漿D-二聚體測(cè)定+凝血常規(guī)項(xiàng)目名稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果標(biāo)識(shí)參考范圍凝血酶原時(shí)間9.10正常9-13國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.880正常0.8-1.2活化部分凝血活酶時(shí)間26.60正常22.3-32.5凝血酶時(shí)間19.50正常0-21纖維蛋白原322.90正常200-400D-二聚體190.00正常0-1000血清肌鈣蛋白I測(cè)定肌鈣蛋白I0.005A評(píng)估項(xiàng)目名稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果標(biāo)識(shí)參考范圍總蛋白61.6正常60-85白蛋白41.7正常40-55球蛋白19.9低20-40總膽紅素12.2正常0-26直接膽紅素3.4正常1.7-6.8谷丙轉(zhuǎn)氨酶16正常9-50谷草轉(zhuǎn)氨酶17正常15-40總膽汁酸5.4正常0-10總膽固醇4.95正常2.33-5.2甘油三酯2.04高0.57-1.7同型半胱氨酸12.2正常0-15病史匯報(bào)——輔助檢查血脂常規(guī)檢查輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目名稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果標(biāo)識(shí)參考范圍乙型肝炎病毒表面抗原0.010正常0-0.05丙型肝炎抗體0.007正常0-1梅毒螺旋體抗體32.233高0-1人免疫缺陷病毒抗體抗原0.014正常0-1電解質(zhì)常規(guī)檢查鉀3.92正常3.5-5.5鈉141.4正常135-145氯101.7正常96-108總鈣2.41正常2.2-2.7A評(píng)估1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（亞急性期約6ml）,伴部分破入腦室系統(tǒng)2、雙側(cè)額頂葉深部多發(fā)高信號(hào)（血源性可能），F(xiàn)azekasl級(jí)雙側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)（血管源性可能），F(xiàn)azekasl篩竇炎1234病史匯報(bào)——輔助檢查磁共振頭部平掃6.30日平掃A評(píng)估診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、雙側(cè)額部硬膜下少許積液、右側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)細(xì)小，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部迂曲、頸椎病右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血明顯減少，血腫變淡，周?chē)[稍明顯，余況基本同前。病史匯報(bào)——輔助檢查頭顱CT7.2顯示頭顱CT7.6復(fù)查A評(píng)估頸部超聲1、雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化2、左側(cè)頸總動(dòng)脈竇部低回聲物，考慮軟化斑形成可能；3、右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑窄4、右側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高。肝膽脾胰腎1、脂肪肝2、膽囊炎聲像病史匯報(bào)——輔助檢查床旁超聲結(jié)果A評(píng)估目前治療措施病史匯報(bào)01持續(xù)心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)BP、P、R、神志、瞳孔q2h，予7月6日停病危，改測(cè)BP、P、R，q8h。02持續(xù)吸氧3L/分03接觸隔離，氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓04脫水降顱壓+藥物治療（甘油果糖氯化鈉、甘露醇、乙酰谷酰胺、苯巴比妥鈉、硝苯地平緩釋片、氯化鉀、烏拉地爾注射液）A評(píng)估02護(hù)理體查護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目皮膚完整性自理能力跌倒/墜床評(píng)估深靜脈血栓評(píng)估疼痛評(píng)估評(píng)分破損60分35分8分23分程度中度依賴(lài)中度危險(xiǎn)高危輕度疼痛生命體征：血壓波動(dòng)幅度大，其余生命體征均在正常值范圍內(nèi)。大小便情況：大小便正常。飲食情況：飲食尚可。四肢肌力肌張力：左上肢肌力4級(jí)，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常。目前情況日期血壓最高值血壓最低值6月30日195/115156/987月1日182/104143/867月2日166/101114/727月3日168/107145/887月4日160/103141/977月5日159/97111/74A評(píng)估03護(hù)理問(wèn)題及措施舒適的改變頭痛，與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肌力下降，肢體活動(dòng)乏力有關(guān)自理能力缺陷與腦出血，突發(fā)癥狀導(dǎo)致臥床有關(guān)焦慮、緊張與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來(lái)源受限有關(guān)潛在并發(fā)癥深靜脈血栓、再出血、便秘，肢體廢用性萎縮現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題及措施S建議潛在并發(fā)癥深靜脈血栓、再出血、感染等正確評(píng)估患者高危因素，床頭牌、白板上進(jìn)行標(biāo)注；指導(dǎo)家屬為患者行床上活動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)，按摩雙下肢；避免下肢穿刺采血、輸液等；遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行雙下肢氣壓治療。積極監(jiān)控血壓，囑患者保持情緒穩(wěn)定，防止再出血補(bǔ)充足夠得水分，多食膳食纖維豐富得食物，以防止便秘?；颊吣壳拔闯霈F(xiàn)頭并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題及措施S建議舒適的改變頭痛，與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)提供安靜、舒適、光線(xiàn)柔和的環(huán)境，安慰病人，耐心向病人解釋頭痛的原因，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15°-30°，吸氧，20%甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。患者現(xiàn)頭痛輕微，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛減輕或消失護(hù)理問(wèn)題及措施S建議活動(dòng)無(wú)耐力與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)保持肢體得功能位，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮肢體功能鍛煉，指導(dǎo)家屬按摩，可促進(jìn)局部得血液、淋巴液回流鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)肌力下降側(cè)肢體，做各種活動(dòng)安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全?；颊吣壳白髠?cè)上肢肌力4級(jí)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者肌力逐漸恢復(fù)正常護(hù)理問(wèn)題及措施S建議自理能力缺陷與腦出血，突發(fā)癥狀導(dǎo)致臥床有關(guān)關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，尊重患者權(quán)利，保護(hù)患者隱私落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、干燥、整齊注意患者個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)家屬為患者清潔口腔，保持口腔清潔；做好安全防護(hù)，拉好床欄，保護(hù)患者的安全患者目前生活自理能力中度依賴(lài)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿(mǎn)足護(hù)理問(wèn)題及措施S建議焦慮、緊張與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)做好心理護(hù)理，多與患者交流，保持情緒穩(wěn)定鼓勵(lì)病人提出相關(guān)疾病方面得問(wèn)題并耐心解釋指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)得方法：如放松、深呼吸、分散注意力聽(tīng)音樂(lè)等患者經(jīng)治療和護(hù)理后情緒穩(wěn)定，無(wú)焦慮護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮程度有所減輕，情緒穩(wěn)定護(hù)理問(wèn)題及措施S建議知識(shí)缺乏與信息來(lái)源受限有關(guān)提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，創(chuàng)造一個(gè)互相信任、尊重和合作的學(xué)習(xí)氣氛。鼓勵(lì)病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)，幫助學(xué)習(xí)者將所學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到日常生活中。提供病人所需的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生所開(kāi)藥物的書(shū)面材料，鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題并耐心給予解答患者了解關(guān)于腦出血的相關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠掌握所患疾病的相關(guān)知識(shí)、癥狀。護(hù)理問(wèn)題及措施S建議04腦出血相關(guān)知識(shí)病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變:1.高血壓。2.腦血管病變。外加因素:用力和情緒改變?cè)谖覈?guó)，腦出血呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。腦出血的發(fā)病機(jī)制和病因往往和腦血管和高血壓有關(guān)。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者。男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。發(fā)病前多無(wú)癥狀。起病較急。癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。不同部位的出血表現(xiàn)出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性。出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。腦室出血(3%--5%)常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉腦葉出血(5%--10%)腦出血是常見(jiàn)病。臨床上可通過(guò)頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、DSA及一些其他檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等來(lái)確診。出血的方位一般有以下六種：不同部位的出血表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲(“三偏征”)殼核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。丘腦出血(20%)突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。腦干出血(10%)發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小腦出血(10%)腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見(jiàn)50—65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1—2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀無(wú)或輕多見(jiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見(jiàn)（較重、持續(xù)）腦膜刺激癥無(wú)可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性控制血壓;防止再出血控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。治療原則20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白等。積極預(yù)防并發(fā)癥，防止再出血、再梗死，肺部