農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系測(cè)定

世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性與健康和籌資公平性并列為衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的三大目標(biāo)。反應(yīng)性的核心內(nèi)容包括兩大方面及8個(gè)部分,第一大方面反映了衛(wèi)生系統(tǒng)“對(duì)人的尊重”,內(nèi)容包括尊嚴(yán)、自主權(quán)、保密性、交流等;第二大方面反映了衛(wèi)生系統(tǒng)“以患者為中心”,內(nèi)容包括及時(shí)關(guān)注、社會(huì)支持、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量、選擇性等。世界衛(wèi)生組織為便于對(duì)反應(yīng)性的研究及進(jìn)行國(guó)別比較,探索并公布了相關(guān)的計(jì)算方法與各部分內(nèi)容的權(quán)重,我國(guó)已有學(xué)者使用該方法與權(quán)重進(jìn)行了衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的研究[1]。但據(jù)研究者發(fā)現(xiàn),能否將世衛(wèi)組織提供的權(quán)重直接運(yùn)用于我國(guó)的反應(yīng)性研究尚待商榷[2],本文的目的在于探索反應(yīng)性的權(quán)重分配并使用該權(quán)重對(duì)川東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性水平和分布進(jìn)行測(cè)算與分析。

1資料與方法

資料本研究先通過(guò)對(duì)7名專家的訪談,結(jié)合統(tǒng)計(jì)方法確定權(quán)重比例,再以隨機(jī)方法在四川省川東北地區(qū)選擇了60名知情人以世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的“關(guān)鍵知情人”問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

方法

以多輸入優(yōu)序圖法確定反應(yīng)性各部分內(nèi)容的權(quán)重。優(yōu)序圖法由Moody于1983年提出,在多個(gè)領(lǐng)域得到較好的應(yīng)用效果[3]。本研究請(qǐng)每位專家對(duì)反應(yīng)性內(nèi)容的重要性進(jìn)行兩兩比較,并通過(guò)對(duì)選項(xiàng)的賦值將自己的選擇數(shù)量化,在此基礎(chǔ)之上綜合各專家的選擇意見(jiàn)確定各部分內(nèi)容的權(quán)重。

以Likert量化法將“關(guān)鍵知情人”問(wèn)卷的選擇項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí),并依次賦以5~1分,分別對(duì)反應(yīng)性各組成部分進(jìn)行評(píng)價(jià)以獲得評(píng)分,然后按照世界衛(wèi)生組織提供的反應(yīng)性水平與分布計(jì)算公式結(jié)合前面確定的權(quán)重測(cè)算四川省東北地區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生系統(tǒng)的水平與分布狀況。

2結(jié)果

多輸入優(yōu)序圖法確定的權(quán)重按照多輸入優(yōu)序圖法將7名專家對(duì)反應(yīng)性的“對(duì)人的尊重”與“以患者為中心”各4個(gè)部分的兩兩比較評(píng)分,然后對(duì)匯總結(jié)果進(jìn)行總和檢驗(yàn)和互補(bǔ)檢驗(yàn)確認(rèn)結(jié)果無(wú)誤后,再將每個(gè)部分的賦分除以該部分的總分值可得到各方面所在部分的權(quán)重[4],最后以世界衛(wèi)生組織對(duì)兩大部分的系數(shù)分配為依據(jù)計(jì)算可知最終的各方面權(quán)重,其結(jié)果見(jiàn)表2。

反應(yīng)性的水平與分布狀況。

反應(yīng)性的水平狀況研究結(jié)合“關(guān)鍵知情人”調(diào)查所得的呈正態(tài)分布的各領(lǐng)域粗分均值與世衛(wèi)組織開(kāi)發(fā)的計(jì)算公式計(jì)算出四川省東北地區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。將世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的計(jì)算公式根據(jù)本研究所得的權(quán)重?cái)?shù)進(jìn)行調(diào)整如下:Y=+++++++。對(duì)60個(gè)“關(guān)鍵知情人”調(diào)查所得粗分均值見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)計(jì)算并將結(jié)果換算成0~1的水平值,可知縣、鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性水平分別為:反應(yīng)性水平狀況顯示,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保密性、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量與選擇性方面優(yōu)于鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患交流方面優(yōu)于縣、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尊嚴(yán)、自主性、及時(shí)關(guān)注與社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)方面優(yōu)于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

反應(yīng)性的分布狀況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)脆弱人群的界定,知情人調(diào)查將貧困人群、老人、婦女與少數(shù)民族視為脆弱人群,研究利用知情人強(qiáng)度分?jǐn)?shù)與脆弱人群在人群中所占比例計(jì)算出不公平分?jǐn)?shù)以表達(dá)反應(yīng)性的不公平程度[5]。本次研究的不公平分?jǐn)?shù)為。反應(yīng)性分布顯示所有脆弱人群的反應(yīng)性均低于人群平均值。貧困人群的不公平分?jǐn)?shù)在所有方面均為脆弱人群中的最低,婦女的反應(yīng)性在尊嚴(yán)、自主性、保密性、醫(yī)患交流、及時(shí)關(guān)注與選擇性方面優(yōu)于其他脆弱人群,老人的反應(yīng)性在基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量與社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)方面優(yōu)于其他脆弱人群,少數(shù)民族的反應(yīng)性在多個(gè)部分落后于婦女與老人,僅優(yōu)于貧困人群。

3討論

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上滿足了人們對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)中改善非健康方面的普遍合理的期望[6]。它是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)體普遍合理期望的認(rèn)知和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)[7],與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中“顧客”對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)部分的滿意程度存在著相關(guān)性[8-9],在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中受到越來(lái)越多的重視[10-11]。反應(yīng)性是由世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的重要工具。世界衛(wèi)生組織通過(guò)對(duì)其35個(gè)國(guó)家的1791次訪談對(duì)構(gòu)成反應(yīng)性的兩大方面8個(gè)部分的權(quán)重進(jìn)行了賦值。本研究通過(guò)多輸入優(yōu)序圖法對(duì)四川省東北地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性組成部分進(jìn)行了排序,其重要性由高到低分別為:尊嚴(yán)、及時(shí)關(guān)注、醫(yī)患交流、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、選擇性、自主性、保密性。在對(duì)人的尊重方面,四川省東北地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性排序與世界衛(wèi)生組織存在著差異,而以患者為中心方面其重要性排序與世界衛(wèi)生組織排序一致。

四川省東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的反應(yīng)性存在著差異性?？h級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其反應(yīng)性從總體而言是三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中最優(yōu)的,在保密性、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量與選擇性方面縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯。這一結(jié)果反映了作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源的配置是最優(yōu)的。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在自主性與保密性方面差于縣級(jí)與村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),其原因可能是一方面縣級(jí)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu),其服務(wù)過(guò)程中服務(wù)的態(tài)度與服務(wù)意識(shí)也強(qiáng)于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu),另外一方面村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者提供了較好的可及性醫(yī)療產(chǎn)品,且大量的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于較強(qiáng)的人際網(wǎng)絡(luò)覆蓋之下,村級(jí)機(jī)構(gòu)在服務(wù)態(tài)度方面也會(huì)優(yōu)于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患交流、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量與選擇性部分差于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在一定程度上說(shuō)明在四川省東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置仍然呈現(xiàn)“倒金字塔”狀。盡管村級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑輻射面廣,但其資源并不能有效供應(yīng)農(nóng)村居民的需求,另外服務(wù)過(guò)程中因購(gòu)買(mǎi)者的文化所限導(dǎo)致醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)中針對(duì)服務(wù)內(nèi)容的互動(dòng)偏少。

四川省東北地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性分布狀況顯示貧困人群在衛(wèi)生服務(wù)的反應(yīng)性上得分最低,說(shuō)明個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用上的疾病負(fù)擔(dān)仍然在很大程度上影響著服務(wù)購(gòu)買(mǎi)及消費(fèi)。貧困人群由于本身占有較少的社會(huì)資源,加之患病帶來(lái)的生產(chǎn)力降低與資源損耗可能加劇健康狀況的惡化。盡管四川省東北地區(qū)的絕大多數(shù)農(nóng)村都通過(guò)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)的覆蓋形成了良好的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,但是針對(duì)大病的醫(yī)療保險(xiǎn)效用仍然不足,因此保護(hù)貧困者應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改善的重點(diǎn)。婦女的反應(yīng)性在多個(gè)部分優(yōu)于其他脆弱人群,其原因可能在于由于婦女健康狀況是評(píng)價(jià)地區(qū)人群整體健康狀況的重要指標(biāo),因此衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者和具體的服務(wù)提供者均將針對(duì)婦女的衛(wèi)生服務(wù)提供視為工作的重點(diǎn)內(nèi)容。服務(wù)機(jī)構(gòu)在婦女就醫(yī)過(guò)程中對(duì)其尊嚴(yán)、保密性、及時(shí)關(guān)注與醫(yī)患交流等方面予以較多關(guān)注,而針對(duì)婦女病患的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立與運(yùn)行也有利于增加?jì)D女就醫(yī)過(guò)程中的自主性。老年階段處于各種疾病的高發(fā)階段,針對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要工作之一。

老年人自身的發(fā)病特點(diǎn)決定其在就醫(yī)的過(guò)程中對(duì)醫(yī)療資源的要求可能會(huì)高于一般人群,因此在反應(yīng)性上的基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量部分老人得分較高。目前的農(nóng)村地區(qū)老年人的醫(yī)療費(fèi)用主要依賴于自身勞動(dòng)與子女供養(yǎng),在反應(yīng)性的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)方面老人也優(yōu)于其他脆弱人群。少數(shù)民族的反應(yīng)性在多個(gè)方面差于其他脆弱人群,說(shuō)明四川省東北地區(qū)農(nóng)村少數(shù)民族人群的醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)匱乏,加之少數(shù)民族地區(qū)本身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低以及少數(shù)民族人群在語(yǔ)言交流等方面的障礙使得衛(wèi)生