實用原則長治市郊區(qū)人民醫(yī)院年質量與安全重要監(jiān)測指標分析報告根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審原則與實施細則（）版》與三好一滿意的規(guī)定，我院于年逐步實現(xiàn)醫(yī)院各科室聯(lián)網，建立了質量與安全指標監(jiān)測體系。通過一年的運行監(jiān)測均達成了年初制訂的目的，具體總結分析以下。一、重要指標的監(jiān)測成果分析（一）出院患者住院日、年平均住院日為9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是9.3天、10天、9.8天、9.7天。、因素分析：醫(yī)院總體上將平均住院日控制在10天以內已達標。影響我院平均住院日的重要科室為中醫(yī)科（達14131240%以上為肝病患者，恢復期較長；消化內科病人多為慢性病患者，恢復期較長；呼吸內科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。、建議：）完善分級診療制度，對于恢復期患者可轉往下一級醫(yī)院進行康復。）住院診療期間，貫徹三級醫(yī)師負責制，確保診療的及時性；）完善規(guī)范化診療制度并嚴格執(zhí)行；）規(guī)范診療行為，主動開展臨床途徑模式。）加大管理與考核力度，給每個科室下達明確考核目的，每月考核，每季匯總，直接與績效掛鉤。文案大全實用原則11月份平均住院日（天）10.51098月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月平均住院日99.29.610.510.4910.29.89.59.4109.8平均住院日10109第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日（二）藥品收入占醫(yī)療總收入例藥品收入占醫(yī)療總收入平均45%的指標規(guī)定。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別37.8%、37.86%、%、38.58%均低于≤45%的規(guī)定。藥占比40393837第一季度第二季度第三季度第四季度藥占比文案大全實用原則年按照質量分析評價原則，醫(yī)務科對每季度納入單病種管理的病種數(shù)、每個病種的質量控制規(guī)范、平均住院天數(shù)、平均費用構成等做了綜合的評價分析，匯總成果以下：1、年納入單病種管理狀況匯總急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖關節(jié)置換術圍手術期防止感染科室心內科心內科內一兒科內二科骨科外科、婦產科例數(shù)34913289288注：涉及闌尾切除術17例；腹股溝疝16例；剖宮產54例；經腹子宮次全切1例。、質量控制狀況）急性心肌梗塞（1）全部病人達成醫(yī)院后即刻使用阿司匹林；（2）病人未實施床旁左心室功效評價；（3）再灌注治療（僅合用于STEMI；全部到院30分鐘內實施溶栓治療；（）全部病人達成醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑；（）全部住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB藥品；（）全部出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥品；（）全部病人接受血脂評價與管理：飲食控制、檢查、調脂和危險因素控制。（）全部患者接受醫(yī)生和護士提供的急性心肌梗死的健康教育。）急性心力衰竭49例（）全部病人實施超聲檢查進行左心室功效評價；（）100%病人達成醫(yī)院后即刻使用利尿劑鉀劑；文案大全實用原則（）全部病人達成醫(yī)院后即刻使用ACE克制劑或ARB；（）部分病人達成醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑；（）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。（）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗劑有明示；（）出院時使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示；（）為患者提供心力衰竭的健康教育；）、肺炎（）全部符合住院治療原則，實施病情嚴重程度評定。（）部分氧合評定。（）病原學診療。全部在初次抗菌藥品治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（）全部入院4小時內接受抗菌藥品治療。（）起始抗菌藥品選擇。全部抗菌藥品治療選用合理。（）全部初始治療后進行評價與解決。（）抗菌藥品療程全部符合規(guī)范。（）全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（）全部符合出院原則及時出院。4）、腦梗死89例（）接診流程。a.全部按按照腦卒中接診流程解決；b.神經功效缺損評定未按規(guī)定原則執(zhí)行；c.全部完畢頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功效檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（）未進行靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。文案大全實用原則（）全部到院48小時內抗血小板治療。（）全部進行吞咽困難評價。（）全部進行血脂評價與管理。（）全部進行住院1周內接受血管功效評價。（）全部進行防止深靜脈血栓。（）全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（）全部出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（10）出院時伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑（如華法林）的治療，予以阿司匹林口服。5）、髖關節(jié)置換術4例（）實施手術前的評定與術前準備初次實施全髖。（）術前防止性抗菌藥品選擇與應用時機符合原則。（）防止手術后深靜脈血栓形成正常。（）手術輸血量不大于400（）術后康復治療4次。（）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。（）住院21天內出院。6）、圍手術期防止感染質量控制指標（）部分（婦科）手術前防止性抗菌藥品選用符合規(guī)范規(guī)定，外科選用級別過高；（）防止性抗菌藥品在手術前半小時內開始使用大部分不規(guī)范，特別是外科；（）手術時間超出3小時或失血量不不大于1500ml，術中可予以第二劑，使用規(guī)范；（）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止防止性抗生素使用不規(guī)范（使用時間過長）；文案大全實用原則（）手術野皮膚準備與手術切口愈合符合規(guī)范。3、平均住院日、住院費用控制：1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無法比較；急性心力衰竭比例未減少；髖關節(jié)、肺炎與腦梗塞呈減少趨勢。單病種平均住院日2520151050急性心肌梗死急性心力衰竭肺炎腦梗塞髖關節(jié)置換第一季度12.38.710.1610.50第二季度011.411.812.70第三季度08.79.511.723第四季度011.410.510.213第一季度第二季度第三季度第四季度）住院費用控制：急性心肌梗死病例太少，無法比較；髖關節(jié)、急性心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈減少趨勢。單病種平均住院費用（元）30000250000150001000050000急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗塞髖關節(jié)置換第一季度9816.984865.575444.934166.50第二季度05544.63422.774679.620第三季度03848.833192.163996.628400.83第四季度05166.972435.353931.797.51第一季度第二季度第三季度第四季度文案大全實用原則4、分析評價年度，單病種質量控制管理平均在兩年的觀察及追蹤中，即使開展單病種質量管理使我院醫(yī)療質量與安全管理得到了進一步提高，但在實施的過程中仍存在某些問題，重要因素是：）我院開展單病種質量監(jiān)測起步較晚，網絡直報系統(tǒng)建立不及時。）醫(yī)院對單病種質量管理培訓缺少，使得醫(yī)務人員對單病種質量管理重視和認識程度不強。）職能部門監(jiān)督力度欠缺。下科室督導頻度不夠。）實施過程中多科協(xié)作流程不順暢。）圍手術期抗菌藥品防止應用不規(guī)范，醫(yī)師依從性差。、改善方法：）醫(yī)院要組織有關人員進行“單病種質量管理培訓”，涉及患者的知情同意有關制度、表格的規(guī)范化填寫、單病種實施的各項工作流程、滿意度調查等。）建立醫(yī)療、質控、護理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計、藥劑科等合作協(xié)調機制，有關科室對運行過程中出現(xiàn)的問題提出合理化的建議，保障患者從急診—門診—醫(yī)技—住院服務流程的持續(xù)性，對單病種診療流程進行信息化管理，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中及時收集監(jiān)測指標信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。）醫(yī)院對單病種病人費用實施限價管理，科室進行平均醫(yī)療費用成本核算，對單病種按照限額進行收費，控制平均住院日，貫徹單病種質量控制監(jiān)測各項指標。）醫(yī)務科及時收集、匯總單病種實施過程中存在的問題與缺點，進行總結分析與反饋，并及時督導整治。（四）住院重點疾病指標統(tǒng)計死亡例數(shù)、平均住院日、平均費用三季度最高。文案大全實用原則住院重點疾病指標統(tǒng)計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)329390368427死亡例數(shù)214115日-30日再住院例數(shù)0000平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費用（元）5226.65289.65697.84694.9重點疾病總例數(shù)450400350300

250200150100

500第一季度第二季度第三季度第四季度重點疾病總例數(shù)329390368427重點疾病總例數(shù)死亡例數(shù)43210第一季度第二季度第三季度第四季度死亡例數(shù)2141死亡例數(shù)文案大全實用原則平均住院日151050第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院費用600050004000300010000第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院費用5226.65289.65697.84694.4平均住院費用（五）住院重點手術指標統(tǒng)計重點手術死亡與術后非計劃再次手術例數(shù)均為0值；平均住院日控制不抱負呈現(xiàn)增加趨勢，評均費用控制不達標。住院重點手術指標統(tǒng)計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)44293346死亡例數(shù)0000術后非計劃再次手術例數(shù)0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院費用（元）5360492754405765文案大全實用原則重點手術總例數(shù)50403020100第一季度第二季度第三季度第四季度重點手術總例數(shù)44293346重點手術總例數(shù)平均住院日1086420第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院費用600058005600540052005000480046004400第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院費用5360492754405765平均住院費用文案大全實用原則（六）抗生素合理應用指標、年度抗菌藥品使用有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計表季度指標原則1234住院患者抗菌藥品使用率≦60%55.22%52.42%52.67%48.74%門診患者抗菌藥品處方比例≦20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥品微生物檢查標本送檢率≧30%16.90%8.68%3.09%8.84%Ⅰ類切口手術患者防止使用抗菌藥品使用比例≦30%70.83%45.45%73.68%57.89%Ⅰ類切口甲級愈合率≧97%95.45%95%100%100%Ⅰ類切口感染率≦1.5%0000抗菌藥品使用強度≦40DDD40.953.6452.1731.01抗菌藥品指標統(tǒng)計表6050403020100第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌藥品使用率門診抗菌藥品處方比例微生物標本送檢率抗菌藥品指標統(tǒng)計表120100806040200第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌藥品使用強度類切口防止使用抗菌藥品比例類切口甲級愈合率文案大全實用原則2、存在問題：）住院患者使用抗菌藥品微生物檢查標本送檢率不達標，通過調查分析因素有：我院微生物陽性率檢出低，醫(yī)生認為讓患者多花了冤枉錢，達不到對應的效果。微生物室反映：微生物標本陽性率低與多方面因素有關如標本采集不規(guī)范等，微生物實驗室不存在技術及設備的問題。）Ⅰ類切口手術患者防止使用抗菌藥品使用比例不達標，通過干預成減少趨勢，重要問題為臨床醫(yī)師依從性較差，其重要因素緊張手術室及周圍環(huán)境消毒不達標，緊張患者術后感染。）Ⅰ類切口甲級愈合率2月份不達標，與手術數(shù)量少有關。我院各個環(huán)節(jié)不存在消毒不嚴的問題。）三、四季度均不達標，與臨床醫(yī)師用藥習慣有關，不能適應現(xiàn)在的新的管理方法與規(guī)定。未做微生物標本檢測，濫用抗菌藥品。、整治方法以下：）加強學習，持續(xù)改善。持續(xù)加強對有關人員的培訓，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員理解多個抗菌藥品抗菌譜、適應癥、不良反映等，以便根據(jù)上述特點，結合臨床體現(xiàn)對的選用抗菌藥品；）規(guī)范Ⅰ類切口上述防止使用抗菌藥品，杜絕長久用藥、無適應癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習慣；）盡早確立感染病學診療，進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。住院患者使用抗菌藥品前盡量做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，藥敏成果出來應認真參考藥敏試驗成果結合臨床合理使用抗菌藥品；）加強對合理使用抗菌藥品宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，以減少抗菌藥品的不合理應用。文案大全實用原則（七）門診與入、出院診療符合率月份123456門診與出院診療符合率%91.396.593.694.290.195.3月份789101112門診與出院診療符合率%93.696.694.596.398.296.7月份123456入院與出院診療符合率%10010010010099.1100月份789101112入院與出院診療符合率%10010098.910099.699.6門診與出入院診療符合率1021009896949290888684月2月3月月月月7月8月月10月11月12月門診與出院診療符合率入院與出院診療符合率1-12月均不不大于90%達標。（八）病床使用率（85-93%）年全院病床使用率月份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152.7月份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363文案大全實用原則全院病床使用率統(tǒng)計表7060504030201001月月月月5月6月月月月10月月12月病床使用率我院病床使用率1-12月份均未達標，分析因素有下列幾點：、我院在市內，服務的郊區(qū)居民均位于市的四周，來我院比其它醫(yī)院不是十分方便。、長治市公立醫(yī)院及私立醫(yī)院大大小小共有30余家，醫(yī)療市場基本處在飽和狀態(tài)，從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹，難度可想而知！、醫(yī)院建院時間短，宣傳力度不到位，好多郊區(qū)老百姓不知到我院的存在，也不懂得在什么地方。、醫(yī)院沒有特色，無人才及技術優(yōu)勢。出名度不高。解決方法：、主動與政府聯(lián)系，爭取政策支持，予以人才、設備方面的支持。、主動與國內出名大醫(yī)院聯(lián)系，建立協(xié)作關系，通過“引進來、送出去”等模式，不停提高本院的技術及診療水平。、主動加強重點?？平ㄔO，“以點帶面”以不停提高醫(yī)院的出名度，增進各科室建設。文案大全實用原則（九）患者滿意度（原則≧90%）1、患者滿意度調查統(tǒng)計表第一季度第二季度第三季度第四季度門診患者滿意度%95959895住院患者滿意度%98989898電話回訪滿意度%95