糖尿病足一、定義WHO的定義是：糖尿病患者與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周邊血管病變有關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。隨著人們對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步,發(fā)現(xiàn)糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它最少應(yīng)當(dāng)含有以下要素：第一是糖尿病患者。第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)，第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變，三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足是“高危足”；感染不是必須的，但是大多數(shù)會(huì)伴有感染。二、糖尿病足分型與分級(jí)1.糖尿病足普通分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也稱混合型)。現(xiàn)在，我國(guó)糖尿病足以混合型為主，另首先為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。2.根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)（Wagner分級(jí)法）0）級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，現(xiàn)在無潰瘍。皮膚無開放性病灶；常體現(xiàn)肢端供血局限性，雙足麻、涼、疼及皮膚蒼白、感覺遲鈍或喪失，兼有足趾的畸形等高危足體現(xiàn)。1）級(jí)：表淺潰瘍。2）級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎。感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩組織炎，有多發(fā)性膿腫及膿性分泌物，竇道形成。3）級(jí)：深度感染。足部的肌腱、韌帶組織被破壞，疏松結(jié)締組織融合形成膿腔，壞死組織多，骨質(zhì)組織破壞尚不明顯。4）級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分趾發(fā)生干性或濕性嚴(yán)重壞疽。5）級(jí)：全足壞疽。足的大部或全部感染或缺血，造成嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常累及踝關(guān)節(jié)和小腿部位。普通多采用外科高位截肢術(shù)。三、糖尿病足的檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血生化2.血糖有關(guān)的檢查：測(cè)定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查3.與感染有關(guān)的檢查：PCT,C-反映蛋白，分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)4.血液粘稠度檢查：血液流變學(xué)檢查，血脂檢查，涉及總膽固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白（二）神經(jīng)系統(tǒng)的檢查1.振動(dòng)測(cè)量和尼龍纖絲檢查。能夠使用手動(dòng)振動(dòng)閾值測(cè)量?jī)x測(cè)量振動(dòng)感。需要注意的是振動(dòng)閾隨著年紀(jì)的增加而增加，其測(cè)量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正。尼龍纖絲能夠測(cè)量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相稱于10g的直線壓力，則表明其保護(hù)性痛覺感消失。2.電生理檢查肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無周邊神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。3.自主神經(jīng)病變的檢查：貼膜實(shí)驗(yàn)（三）周邊血管的檢查1.觸診足背動(dòng)脈和/或脛后動(dòng)脈2.踝肱指數(shù)（ABI）：它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價(jià)值。踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，＜0.9提示下肢有輕度供血局限性，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，＜0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。3.多普勒超聲它可發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈的病變，可理解動(dòng)脈粥樣斑塊的狀況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對(duì)血管病變作定位和定量分析。4.跨皮膚氧分分壓(TcPO2)測(cè)定：TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)。正常人TcPO2與動(dòng)脈氧分分壓(PaO2)靠近，如TcPO2＜4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合；予以吸入100%的氧氣10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預(yù)后尚可。5.動(dòng)脈造影慣用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變的程度的理解，但檢查本身可造成血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功效不全者，造影劑可能加重腎功效不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充足水化。（四）骨骼及感染的影像學(xué)檢查：X線檢查，CT,MR四、糖尿病足的防止（一）足部的檢查:1.全部糖尿病人均應(yīng)接受最少每年一次的足部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成發(fā)病的高危狀況。這些檢查應(yīng)涉及足保護(hù)感覺的評(píng)定、足的構(gòu)造、生物力學(xué)、血管供血狀況和皮膚的完整性。2.最基本的足部的檢查應(yīng)涉及觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。3.有一種或更多高危因素的病人應(yīng)更頻繁地評(píng)定危險(xiǎn)因素的發(fā)展?fàn)顩r。4.有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就診時(shí)都應(yīng)認(rèn)真地檢視足部。5.低危足也應(yīng)進(jìn)行定量的體覺實(shí)驗(yàn)，用特制的10g尼龍絲來檢查。6.對(duì)周邊動(dòng)脈疾病(PAD)的初次檢查應(yīng)涉及跛行病史和多普勒儀測(cè)定的壓力，踝肱指數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。7.檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。8.出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。9.須注意骨畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，步態(tài)和平衡問題。（二）高危足的防止1.遠(yuǎn)端相稱的多發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預(yù)兆之一。2.盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)靠近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展。3.停止吸煙能夠有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。4.適時(shí)的就診于足病專家是十分必要。5.對(duì)有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖尿病人要進(jìn)行持續(xù)防止性足部護(hù)理及終身的觀察。（三）高危足的管理1.盡量控制血糖在正常范疇內(nèi)，為防止糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎(chǔ)。2.有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應(yīng)適宜地穿用足夠軟的鞋或運(yùn)動(dòng)鞋方便使足底壓力得以重新分派，并保持良好的通氣性。3.病人應(yīng)接受足部感覺喪失的知識(shí)教育和學(xué)習(xí)其它替代檢查辦法(觸診和望診)，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。4.胼胝應(yīng)由足病專家或有經(jīng)驗(yàn)的或接受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員用解剖刀清理。5.有骨畸形，如槌狀趾、明顯增生的跖骨頭和囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更寬松的鞋類。6.末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時(shí)，可能只能用專門定制的特殊鞋或最佳是專用的糖尿病足病防止靴。7.建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進(jìn)一步的血管評(píng)定，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。8.有足部潰瘍病史的糖尿病人應(yīng)當(dāng)做病理基礎(chǔ)的評(píng)定并以此為基礎(chǔ)解決病足。9.皮膚較薄時(shí)，例如皮膚皸裂和癬應(yīng)予以主動(dòng)治療，以避免其惡化。10.對(duì)于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學(xué)科防治辦法。每天均需做自我足部檢查。（四）病人的教育:1.應(yīng)根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險(xiǎn)因素及其適宜的管理方略，普及有關(guān)知識(shí)。2.獲取評(píng)定基本病情和護(hù)理訓(xùn)練的知識(shí)。3.有危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)當(dāng)明白失去保護(hù)性感覺的危險(xiǎn)性，每天監(jiān)測(cè)足部的重要性，適宜的足部護(hù)理，涉及以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護(hù)理和適宜的鞋襪的選擇。4.有關(guān)洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛(wèi)生，又能增進(jìn)血液循環(huán)，但水溫要＜38℃，以免造成燙傷，由家人試水溫，或本人用手試水溫，不可用腳試水溫，由于腳感覺神經(jīng)受到損傷，已經(jīng)遲鈍。5.病人對(duì)上述知識(shí)的有否充足理解，并對(duì)指導(dǎo)足部適宜的監(jiān)測(cè)和護(hù)理能力應(yīng)予以評(píng)定。6.有神經(jīng)病變的糖尿病人應(yīng)予以逐步地穿著新鞋的忠告，以最大可能地減少水皰和潰瘍的形成。7.足部按摩時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的動(dòng)作。8.在嚴(yán)寒的冬季，要注意保暖。9.盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立。由于足是下肢的末梢，供血供氧較其它組織少，特別是當(dāng)血糖控制不良時(shí)，會(huì)使足部微循環(huán)發(fā)生障礙，供血供氧明顯減少，造成糖尿病足發(fā)生的隱患。10.有視力障礙、行動(dòng)不便或有認(rèn)知困難的病人，因其喪失了評(píng)定足部狀況和及時(shí)反映的能力，需由其它家庭組員予以認(rèn)真有效的協(xié)助。11.對(duì)于可預(yù)見有潰瘍或截肢危險(xiǎn)的糖尿病人要進(jìn)行重點(diǎn)的足部檢查和足部自我保護(hù)的教育課程。（五）對(duì)糖尿病足病醫(yī)護(hù)人員的教育1.全部有關(guān)人員應(yīng)通過神經(jīng)病學(xué)、血管病學(xué)和皮膚病學(xué)、肌肉骨骼系統(tǒng)的考試。2.要選擇對(duì)糖尿病足防治有愛好的醫(yī)護(hù)人員授予進(jìn)一步的訓(xùn)練，以給高危足病病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。3.對(duì)于糖尿病病人的教育需要專家征求意見和專門技術(shù)，涉及鞋類的矯正、趾甲、胼胝的護(hù)理和足部的外科解決等。（六）足部皮膚護(hù)理和保養(yǎng)1.皮膚的護(hù)理：每晚用溫水(不超出35℃)和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷。擦干后涂上潤(rùn)滑油(潤(rùn)滑乳或營(yíng)養(yǎng)霜)，充足摩擦，以保持皮膚的柔軟性，去除鱗屑，避免干裂，趾間不需涂擦。如果皮膚有壓痛，可每七天用75%的酒精擦1次。按摩足部時(shí)要從趾尖開始，逐步向上，這樣有助于血液循環(huán)。若趾甲干脆，每晚可用微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周邊，保持趾甲周邊的干燥清潔。學(xué)會(huì)對(duì)的剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時(shí)必須順橫向剪直，能夠用一種銼指甲用的小銼子將趾甲邊沿銼圓滑。冬天要保持雙腳溫暖，可穿松軟寬松的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走。有些外用藥品刺激性太強(qiáng)，必須經(jīng)醫(yī)生同意方可足部涂用。2.皮膚磨擦傷的護(hù)理：及時(shí)檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部與否有水皰、裂口及擦傷等。由于足部潰瘍感染及壞疽都是從微小創(chuàng)傷引發(fā)的，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立刻到醫(yī)院就診。保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時(shí)，不要用指甲去撕，而應(yīng)立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包扎，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應(yīng)選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有下列多個(gè)情形時(shí)，應(yīng)立刻請(qǐng)醫(yī)生診治：淤血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等。禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時(shí)可用龍膽紫外搽。防止足部霉菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子子粉，保持局部干燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發(fā)感染的足癬病人應(yīng)使用1∶8000過錳酸鉀溶液洗腳，1～2次/d，擦干后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時(shí)應(yīng)口服抗生素。3.挑選一雙適宜的鞋：買鞋時(shí)要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋原則。由于糖尿病人多有周邊神經(jīng)病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。選擇布鞋為好，由于布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引發(fā)足部皮膚過敏或感染的危險(xiǎn)性也對(duì)應(yīng)下降。避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會(huì)影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產(chǎn)生。鞋頭不要太擠，要預(yù)留一定的寬度和長(zhǎng)度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。購(gòu)置的新鞋，最初幾天對(duì)易摩擦部位，放置一點(diǎn)棉花等，初穿時(shí)應(yīng)先試穿半小時(shí)，看看與否有哪個(gè)部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增加穿著的時(shí)間。經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)和去除。五、糖尿病足治療（一）糖尿病足病整體治療方略代謝控制是糖尿病足病治療的基礎(chǔ)改善循環(huán)是糖尿病足病治療的核心控制感染是糖尿病足病治療的重點(diǎn)對(duì)的的創(chuàng)面解決是加速創(chuàng)面愈合的要素神經(jīng)病變的治療是糖尿病足病治療的重要方面支持治療是糖尿病足治療的全身輔助方法在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)加上①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。②截肢(截趾)，當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和核心的方法。（二）TIME原則的應(yīng)用1.組織管理（Tissuemanagement）-Debride:徹底清創(chuàng)（外科、生物或自溶性清創(chuàng)等）-Remove:去除壞死組織、腐肉和老繭-Visualise:暴露底層正常組織，減壓，刺激生長(zhǎng)-Repeat:如有必要能夠重復(fù)以上環(huán)節(jié)2.感染控制（Infectioncontrol）-Classify:將感染分為輕、中或重度-根據(jù)病程長(zhǎng)短，之前的抗感染治療，選擇適宜的抗生素-對(duì)于嚴(yán)重感染，盡早啟動(dòng)廣譜抗菌治療，直至微生物培養(yǎng)成果出來-在沒有感染癥狀時(shí)不可防止性使用抗生素-當(dāng)臨床跡象表明感染傷口的生物負(fù)擔(dān)加重（生長(zhǎng)停滯、肉芽顏色變化或滲出增加）時(shí)可局部應(yīng)用抗菌劑3.滲液管理（Moisturebalance）-認(rèn)真評(píng)定傷口-根據(jù)傷口狀況選擇敷料方便達(dá)成最佳滲液管理-應(yīng)用敷料發(fā)明濕性愈合環(huán)境-定時(shí)評(píng)定傷口，DFU傷口變化會(huì)很快，特別是感染沒有妥善解決時(shí)4.上皮化（Epithelialedgeadvancement）-隨時(shí)觀察傷口正常愈合征兆-上皮生長(zhǎng)受阻時(shí)對(duì)患者和傷口進(jìn)行重新評(píng)定，及時(shí)采用糾正方法（三）全身治療:普通涉及代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。1.代謝控制：重要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，特別是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，普通需換用胰島素治療并盡量使血糖控制在抱負(fù)的范疇內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L下列或盡量靠近正常。2.擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d；②山莨菪堿，普通劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E靜脈注射，含有較好的擴(kuò)血管作用；⑤抗血小板藥品如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同潮流含有良好擴(kuò)張周邊血管的作用，對(duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其它如丹參和川芎等亦可輔用。3.神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品改善神經(jīng)功效。4.抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情快速惡化，是造成腳壞疽的重要因素，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感菌感染，某些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學(xué)感染的特性。普通在病原菌不明的狀況下應(yīng)予以廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)成果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)節(jié)治療。5.高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。（四）局部治療1.清創(chuàng)術(shù)：尚有某些爭(zhēng)議，但多數(shù)主張進(jìn)行充足的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范疇?wèi)?yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除全部的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織；口