熱力機(jī)械工作票部門班組一、工作負(fù)責(zé)人〔監(jiān)護(hù)人〕：二、工作組成員：共人三、工作對(duì)象：工作對(duì)象名稱：四、工作地點(diǎn)：工作容：五、方案工作時(shí)間：自年月日時(shí)分開場(chǎng)，至年月日時(shí)分完畢。六、必須采取的平安措施：1、應(yīng)斷開以下開關(guān)、刀閘和保險(xiǎn)等，并在操作把手〔按鈕〕上設(shè)置"制止合閘、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12342、應(yīng)關(guān)閉以下截門、擋板〔閘板〕，并掛"制止操作、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12343、應(yīng)開啟以下閥門、擋板〔閘板〕，使燃燒室、管道、容器余汽、水、油、煙、灰排放盡，并將溫度降至規(guī)程規(guī)定值：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12344、應(yīng)將以下截門停電〔并在開關(guān)上掛"制止合閘，有人工作"的標(biāo)識(shí)牌〕、加鎖〔并在閥門上掛"制止操作，有人工作"的標(biāo)識(shí)牌〕：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12345、其他平安措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234工作票簽發(fā)人：簽發(fā)時(shí)間：年月日時(shí)分工作票接票人：接票時(shí)間：年月日時(shí)分七、運(yùn)行值班人員補(bǔ)充平安措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234八、批準(zhǔn)工作完畢時(shí)間：年月日時(shí)分值長(zhǎng)：九、上述平安措施已全部執(zhí)行，從年月日時(shí)分許可開場(chǎng)工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十、危險(xiǎn)點(diǎn)〔源〕預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234平安交底，工作班〔組〕成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。十一、工作負(fù)責(zé)人變更：自年月日時(shí)分原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：十二、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分值長(zhǎng)簽名：工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名:十三、工作組成員變動(dòng)增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分十四、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列平安措施已全部撤除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列平安措施已全部執(zhí)行，可以重新工作：允許試運(yùn)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日時(shí)分1月日時(shí)分月日時(shí)分2月日時(shí)分月日時(shí)分3月日時(shí)分月日時(shí)分4月日時(shí)分十六、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于年月日時(shí)分完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：十七、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十八、備注：電氣第一種工作票部門：工作負(fù)責(zé)人〔監(jiān)護(hù)人〕：班組：機(jī)組：工作成員：共共人工作對(duì)象：工作對(duì)象說明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作容方案工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分平安措施〔必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說明〕應(yīng)拉開斷路器、隔離開關(guān)確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘〔注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)〕確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234已按上述要求裝設(shè)接地線共組，編號(hào)〔〕；已合接地刀閘共組。應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)示牌及二次回路誤碰等措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作地點(diǎn)保存帶電局部或考前須知〔由工作票簽發(fā)人填寫〕補(bǔ)充工作地點(diǎn)保存帶電局部和平安措施〔由工作票接票人填寫〕確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作票簽發(fā)人:簽發(fā)時(shí)間:接票時(shí)間:工作票接票人員：工作許可人確認(rèn)上述平安措施已全部執(zhí)行簽名：批準(zhǔn)工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分值長(zhǎng)：確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)容：許可開場(chǎng)工作時(shí)間：年月日時(shí)分工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：危險(xiǎn)點(diǎn)〔源〕預(yù)控：風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234平安交底，工作班〔組〕成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時(shí)間年月日時(shí)分工作票簽發(fā)人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動(dòng)：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分工作票延期：有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：值長(zhǎng)簽名：每日開工時(shí)間和收工時(shí)間〔使用一天的工作票不必填寫〕收工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人開工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時(shí)分月日時(shí)分設(shè)備檢修試運(yùn)，工作票押回，平安措施撤除，可以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，平安措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時(shí)分1月日時(shí)分月日時(shí)分2月日時(shí)分月日時(shí)分3月日時(shí)分月日時(shí)分4月日時(shí)分工作票終結(jié)：1、全部工作于年月日時(shí)分完畢。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：2、接地線共組已撤除。接地刀閘共組已斷開。臨時(shí)遮攔、標(biāo)示牌已撤除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。未撤除或未拉開的接地線編號(hào)等共組、接地刀閘〔小車〕共副〔臺(tái)〕，已匯報(bào)值長(zhǎng)。部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：電氣第二種工作票部門：工作負(fù)責(zé)人〔監(jiān)護(hù)人〕：班組：機(jī)組：工作成員：共共人工作對(duì)象：工作對(duì)象說明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)工作容方案工作時(shí)間：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分工作條件〔停電或不停電，或鄰近及保存帶電設(shè)備名稱〕：平安措施必須采取的平安措施：執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12工作票簽發(fā)人：簽發(fā)日期：年月日時(shí)分秒補(bǔ)充平安措施補(bǔ)充工作地點(diǎn)保存帶點(diǎn)局部和平安措施〔由工作許可人填寫〕執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12接票時(shí)間：年月日時(shí)分接票人員：批準(zhǔn)工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分值長(zhǎng)：確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)容：許可開場(chǎng)工作時(shí)間：年月日時(shí)分工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：危險(xiǎn)點(diǎn)〔源〕預(yù)控：風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)12平安交底，工作班〔組〕成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時(shí)間年月日時(shí)分工作票簽發(fā)人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動(dòng)：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分工作票延期：有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：檢修設(shè)備試運(yùn)，工作票押回，平安措施撤除，可以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，平安措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日時(shí)分1月日時(shí)分月日時(shí)分2月日時(shí)分月日時(shí)分3月日時(shí)分月日時(shí)分4月日時(shí)分工作票終結(jié)：1、全部工作于年月日時(shí)分完畢。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：熱控設(shè)備工作票部門：班組機(jī)組：一、工作負(fù)責(zé)人〔監(jiān)護(hù)人〕：二、工作組成員：共人三、工作對(duì)象：工作對(duì)象名稱：四、工作地點(diǎn)：工作容：五、方案工作時(shí)間：自年月日時(shí)分開場(chǎng)，至年月日時(shí)分完畢。六、需要退出熱工保護(hù)或自動(dòng)裝置名稱：七、措施執(zhí)行情況1、由運(yùn)行人員執(zhí)行的平安措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12342、由熱控人員執(zhí)行的平安措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12343、運(yùn)行值班人員補(bǔ)充的平安措施〔工作許可人填寫〕：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234工作票簽發(fā)人：簽發(fā)時(shí)間：年月日時(shí)分工作票接票人：接票時(shí)間：年月日時(shí)分八、批準(zhǔn)工作完畢時(shí)間：年月日時(shí)分值長(zhǎng)：九、熱工自動(dòng)化平安措施執(zhí)行人簽名：十、上述平安措施已全部執(zhí)行，從年月日時(shí)分許可開場(chǎng)工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十一、危險(xiǎn)點(diǎn)〔源〕預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234平安交底，工作班〔組〕成員會(huì)簽：我對(duì)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。十二、工作負(fù)責(zé)人變更：自年月日時(shí)分原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：十三、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分值長(zhǎng)簽名：工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名:十四、工作組成員變動(dòng)增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分十五、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列平安措施已全部撤除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列平安措施已全部執(zhí)行，可以重新工作：允許試運(yùn)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日時(shí)分1月日時(shí)分月日時(shí)分2月日時(shí)分月日時(shí)分3月日時(shí)分月日時(shí)分4月日時(shí)分十七、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于年月日時(shí)分完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名：十八、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十九、備注：一級(jí)動(dòng)火工作票蓋“蓋“已終結(jié)/作廢〞章蓋“合格/不合格〞章單位〔部門〕：1動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動(dòng)火執(zhí)行人動(dòng)火執(zhí)行人操作證消防監(jiān)護(hù)人：3動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱：4動(dòng)火工作容〔必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說明〕5動(dòng)火方式：6運(yùn)行部門應(yīng)采取的平安措施：7動(dòng)火部門應(yīng)采取的平安措施：〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕8申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：年月日時(shí)分9審批審核人：?jiǎn)挝幌拦芾聿块T負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝话脖O(jiān)部門負(fù)責(zé)人簽名：批準(zhǔn)人：?jiǎn)挝环止苌a(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：批準(zhǔn)動(dòng)火時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分值長(zhǎng)簽名：10運(yùn)行部門應(yīng)采取的平安措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分運(yùn)行許可人簽名：11應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、平安措施已符合要求?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度合格〔測(cè)定值見附頁(yè)〕動(dòng)火執(zhí)行人簽名：消防監(jiān)護(hù)人簽名：動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名：動(dòng)火部門負(fù)責(zé)人簽名:單位安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝环止苌a(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：允許動(dòng)火時(shí)間：年月日時(shí)分12動(dòng)火工作完畢：動(dòng)火工作于年月日時(shí)分完畢，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無殘留火種，參與現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動(dòng)火工作已完畢。動(dòng)火執(zhí)行人簽名：消防監(jiān)護(hù)人簽名：動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名：運(yùn)行許可人簽名:13備注：〔1〕對(duì)應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(hào)〔如無，填寫“無〞〕：〔2〕其他事項(xiàng)：附頁(yè)：開工后每2-4小時(shí)測(cè)量動(dòng)火區(qū)域易燃易爆物含量記錄表序號(hào)檢測(cè)人化驗(yàn)工程檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果1234567891011121314151617181920二級(jí)動(dòng)火工作票蓋“蓋“已終結(jié)/作廢〞章蓋“合格/不合格〞章單位〔部門〕：1動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動(dòng)火執(zhí)行人動(dòng)火執(zhí)行人操作證消防監(jiān)護(hù)人：3動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱：4動(dòng)火工作容〔必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說明〕5動(dòng)火方式：6運(yùn)行部門應(yīng)采取的平安措施：7動(dòng)火部門應(yīng)采取的平安措施：〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕8申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：年月日時(shí)分9審批審核人：動(dòng)火部門安監(jiān)人員簽名：批準(zhǔn)人：動(dòng)火部門負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：批準(zhǔn)動(dòng)火時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分值長(zhǎng)簽名：10運(yùn)行部門應(yīng)采取的平安措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分運(yùn)行許可人簽名：11應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、平安措施已符合要求?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度合格〔測(cè)定值見附頁(yè)〕動(dòng)火執(zhí)行人簽名：消防監(jiān)護(hù)人簽名：動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名：動(dòng)火部門安監(jiān)人員簽名:允許動(dòng)火時(shí)間：年月日時(shí)分12動(dòng)火工作完畢：動(dòng)火工作于年月日時(shí)分完畢，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無殘留火種，參與現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動(dòng)火工作已完畢。動(dòng)火執(zhí)行人簽名：消防監(jiān)護(hù)人簽名：動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽名：運(yùn)行許可人簽名:13備注：〔1〕對(duì)應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(hào)〔如無，填寫“無〞〕：〔2〕其他事項(xiàng)：附頁(yè)：開工后每2-4小時(shí)測(cè)量動(dòng)火區(qū)域易燃易爆物含量記錄表序號(hào)檢測(cè)人化驗(yàn)工程檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果1234567891011121314151617181920鐵路線路工作票票號(hào)：1.工作負(fù)責(zé)人工作部門、班組2.工作班成員參加工作人數(shù)3.設(shè)備(系統(tǒng))名稱設(shè)備(系統(tǒng))編碼4.工作地點(diǎn)及容5.方案開場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí)分方案完成時(shí)間年月日時(shí)分6.工作條件：封鎖線路□不封鎖線路□停電□不停電□7.作業(yè)區(qū)段：開~清區(qū)間□廠調(diào)車場(chǎng)□□線路：Km~Km；□道口：Km~Km或名稱：□橋涵：Km~Km或名稱：□信號(hào)機(jī)號(hào)：□股道：□道岔：□其他：8.平安措施9.平安措施執(zhí)行情況工作票簽發(fā)人：年月日時(shí)分工作許可人：年月日時(shí)分10.運(yùn)行值班人員補(bǔ)充平安措施11.補(bǔ)充平安措施執(zhí)行情況值班負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分12.批準(zhǔn)工作完畢時(shí)間：年月日時(shí)分值長(zhǎng)或值班負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分13.上述平安措施已全部執(zhí)行，許可工作開場(chǎng)時(shí)間：年月日時(shí)分工作許可人：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分14.工作負(fù)責(zé)人變更：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人，變更時(shí)間：年月日時(shí)分工作票簽發(fā)人：年月日時(shí)分工作許可人：年月日時(shí)分15.工作票延期，有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分值長(zhǎng)或批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分值班負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分16.檢修設(shè)備試運(yùn)或啟動(dòng)，檢修平安措施已撤除，工作票已交回，具備試運(yùn)條件17.檢修設(shè)備試運(yùn)后仍需工作，工作票所列平安措施已全部執(zhí)行，可以工作序號(hào)序號(hào)11223318.工作終結(jié)：工作班成員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于年月日時(shí)分完畢。工作負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分工作許可人：年月日時(shí)分19.備注：清河發(fā)電介入工作票票號(hào)：1.工作負(fù)責(zé)人工作部門、班組2.工作班成員參加工作人數(shù)3.工作容及地點(diǎn)工作容：工作地點(diǎn)：4.方案開場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí)分方案完成時(shí)間年月日時(shí)分5.考前須知6.許可開場(chǎng)時(shí)間：年月日時(shí)分工作許可人：工作負(fù)責(zé)人：批準(zhǔn)工作完畢時(shí)間：年月日時(shí)分值班