帶狀皰疹神經(jīng)痛患者評定表（初次）請根據(jù)實際狀況認真填寫填寫日期：_________月_________日[填空題]*患者姓名[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女年紀（單位：歲）[填空題]*_________________________________身高（單位：cm）[填空題]*_________________________________體重（單位：kg）[填空題]*_________________________________本人或家眷手機號碼[填空題]*_________________________________受教育程度[單選題]*○未上過學○初中○高中○中?！鸫髮！鸨究啤鸫T士婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶患者帶狀皰疹描述得帶狀皰疹已經(jīng)多長時間了？：

______年

______月______日[填空題]*你的出疹部位在左邊還是右邊？[單選題]*○左邊○右邊具體出疹部位？（此項由醫(yī)生填寫）[多選題]*□三叉神經(jīng)□面神經(jīng)□胸1神經(jīng)□胸2神經(jīng)□胸3神經(jīng)□胸4神經(jīng)□胸5神經(jīng)□胸6神經(jīng)□胸7神經(jīng)□胸8神經(jīng)□胸9神經(jīng)□胸10神經(jīng)□胸11神經(jīng)□胸12神經(jīng)□頸1神經(jīng)□頸2神經(jīng)□頸3神經(jīng)□頸4神經(jīng)□頸5神經(jīng)□頸6神經(jīng)□頸7神經(jīng)□腰1神經(jīng)□腰2神經(jīng)□腰3神經(jīng)□腰4神經(jīng)□腰5神經(jīng)□骶1神經(jīng)□骶2神經(jīng)□骶3神經(jīng)□骶4神經(jīng)最疼痛部位？[單選題]*○整個皮疹部位○靠近神經(jīng)末梢部位皮膚○靠近神經(jīng)根部位皮膚皰疹或皮疹范疇有_____個手掌面積？[填空題]*_________________________________發(fā)病時是先出皰疹還是先疼痛？[單選題]*○先疼痛后出皰疹○先出皰疹再疼痛○疼痛和皰疹同時出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)皰疹后_______天就診？[填空題]*_________________________________第一次就診用藥狀況（如有用藥，請具體填寫用藥天數(shù)、使用方法和用量）[多選題]*□抗病毒藥品_________________*使用方法、用量和天數(shù)□甲鈷胺針_________________*使用方法、用量和天數(shù)□加巴噴丁_________________*使用方法、用量和天數(shù)□普瑞巴林_________________*使用方法、用量和天數(shù)□彌可保片_________________*使用方法、用量和天數(shù)□彌可保針劑_________________*使用方法、用量和天數(shù)□非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥_________________*使用方法、用量和天數(shù)□其它藥品請具體闡明_________________*使用方法、用量和天數(shù)□用藥狀況不詳□無用藥帶狀皰疹既往治療狀況與否住院治療？[單選題]*○無○有與否靜脈抗病毒治療？[單選題]*○無○有出現(xiàn)帶狀皰疹后，與否曾經(jīng)口服或靜脈應用激素治療？[單選題]*○無○有，______天_________________*出疹部位與否皮下或皮內(nèi)注射治療？[單選題]*○無○有，應用激素次數(shù)_______次_________________*皰疹部位與否神經(jīng)阻滯？

[單選題]*○無○有，椎旁，應用激素次數(shù)_______次_________________*○有，硬膜外，應用激素次數(shù)_______次_________________*與否神經(jīng)脈沖射頻？[單選題]*○無○有，背根神經(jīng)節(jié)，_______次_________________*○有，神經(jīng)干，_______次_________________*與否應用其它營養(yǎng)神經(jīng)藥品？[多選題]*□無□申捷□神經(jīng)妥樂平□硫辛酸□鼠生長因子與否有其它治療方式？[多選題]*□無□中藥□民間外敷藥品□針灸□拔罐□其它_________________近來一周用藥狀況（如有用藥，請具體填寫用藥天數(shù)、使用方法和用量）[多選題]*□抗病毒藥品_________________*使用方法、用量和天數(shù)□甲鈷胺針_________________*使用方法、用量和天數(shù)□加巴噴丁_________________*使用方法、用量和天數(shù)□普瑞巴林_________________*使用方法、用量和天數(shù)□彌可保片_________________*使用方法、用量和天數(shù)□彌可保針劑_________________*使用方法、用量和天數(shù)□非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥_________________*使用方法、用量和天數(shù)□其它藥品請具體闡明_________________*使用方法、用量和天數(shù)□用藥狀況不詳□無用藥生病以來看了幾個醫(yī)院，具體名稱？[填空題]*_________________________________有無藥品有關(guān)不良反映？[多選題]*□無不良反映□嗜睡□惡心□嘔吐□發(fā)熱□腹瀉□其它不良反映，請具體闡明_________________*患者既往合并慢性疾病

高血壓與否系統(tǒng)治療？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳糖尿病與否系統(tǒng)治療？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳腫瘤（請?zhí)顚懩[瘤名稱）[單選題]*○無○有，近來六個月無治療○有，近來正在治療中與否有手術(shù)病史？（如有手術(shù)病史，手術(shù)名稱及手術(shù)時間必須填寫）[多選題]*□無□有手術(shù)史，手術(shù)名稱及時間_________________*與否有手術(shù)移植？移植術(shù)后控制如何？（如有移植，移植手術(shù)名稱及移植時間必須填寫）[單選題]*○無○有，移植手術(shù)名稱及時間_________________*冠心病與否系統(tǒng)治療？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳慢性氣管炎與否系統(tǒng)治療？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳肺部感染與否系統(tǒng)治療？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳冠狀動脈支架術(shù)后？[單選題]*○無○有，控制佳○有，控制不佳帶狀皰疹疫苗接種歷史？[單選題]*○無○有下一步，您但愿接受何種治療方式？[多選題]*□藥品□理療□微創(chuàng)介入治療□其它治療方式，請具體填寫_________________*患者疼痛評定大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您與否還感到有別的類型的疼痛？（初次填寫）[單選題]*○是○否過去24小時內(nèi)您疼痛最激烈程度[單選題]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微程度[單選題]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度[單選題]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈疼痛對日常生活的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對情緒的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對行走能力的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對日常工作的影響（涉及外出工作和家務勞動）[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對別人關(guān)系的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對睡眠的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響疼痛對生活愛好的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響Vonfrey測定（醫(yī)生填寫）[填空題]_________________________________衣服碰到或者觸摸時候疼痛程度[單選題]*○無痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○劇痛疼痛部位麻木程度[單選題]*○無麻木○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常麻木疼痛部位癢的程度[單選題]*○不癢○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常癢昨晚疼痛干擾睡眠評分（SIS，Dailysleepinterferencescore）:[單選題]*○無干擾○1○2○3○4○5○6○7○8○9○無法入睡昨晚睡眠時間（單位：小時）[填空題]*_________________________________昨晚睡眠時痛醒了幾次？請?zhí)畎⒗當?shù)字[填空題]*_________________________________你的疼痛類型是哪種感覺？[單選題]*○針刺樣○火燒樣○抽搐樣○其它_________________疼痛對你來說有哪些影響？[多選題]*□影響睡眠□影響心情□影響吃飯□衣服不能碰□衣服不能穿□被子不能蓋□手不能摸□怕別人走近很疼痛□疼痛部位按住就不痛了□以上都沒有你的疼痛屬于哪種？[單選題]*○持續(xù)疼痛○陣發(fā)性疼痛○持續(xù)加陣發(fā)性疼痛您過去24小時暴發(fā)痛次數(shù)（忽然發(fā)作特別疼次數(shù)）：次/天[填空題]*_________________________________你有哪些癥狀？[多選題]*□疼痛□麻木□手或者上肢力量下降□下肢足肌力下降□其它_________________疼痛發(fā)作時候怎么做能夠緩和？[填空題]*_________________________________您覺得疼痛對你影響最大的是？[單選題]*○吃飯○心情情緒○睡眠○娛樂活動，例如麻將看電視○日常生活○上班工作○社交活動○行走○其它_________________IDPain量表您與否出現(xiàn)針刺般疼痛？[單選題]*○是○否您與否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？[單選題]*○是○否您與否出現(xiàn)麻木感？[單選題]*○是○否您與否出現(xiàn)觸電般疼痛？[單選題]*○是○否您的疼痛與否會由于衣服或床單的觸碰而加??？[單選題]*○是○否您的疼痛與否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？[單選題]*○是○否DN4量表疼痛與否含有燒灼樣？[單選題]*○是○否疼痛與否含有嚴寒樣（冷感）？[單選題]*○是○否疼痛與否含有電擊樣？[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有麻刺感？[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有針刺感？[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有麻木感？[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有癢感？[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有下列體征：（務必醫(yī)生填寫）——觸覺減退[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有下列體征：（務必醫(yī)生填寫）——針刺覺減退[單選題]*○是○否疼痛區(qū)域與否有下列體征：（務必醫(yī)生填寫）——輕觸疼痛區(qū)域與否可引發(fā)或者加重疼痛[單選題]*○是○否PHQ-9抑郁癥篩查量表：

過去一段時間內(nèi)，您與否做事時提不起勁或沒有愛好[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天感到心情低落、沮喪或絕望[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天感覺疲倦或沒有活力[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天食欲不振或吃太多[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天覺得自己很糟—或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反—煩躁或坐立不安、動來動去的狀況更勝于日常[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭[單選題]*○完全不會○好幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天GAD-7焦慮癥篩查量表感到不安、緊張及煩躁[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天不能停止或無法控制緊張[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天對多個各樣的事情擔憂過多[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天很緊張，很難放松下來[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天非常焦躁，以至無法靜坐[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天變得容易煩惱或易被激怒[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天感到仿佛有什么可怕的事會發(fā)生[單選題]*○沒有○有幾天○二分之一以上天數(shù)○幾乎每天健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）總體來講，您的健康狀況是：[單選題]*○差○普通○好○較好○非常好跟六個月前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：[單選題]*○比六個月前差多了○比六個月前差某些○跟六個月前差不多○比六個月前好某些○比六個月前好多了健康和日常活動

下列這些問題都與日?；顒佑嘘P(guān)。請你想一想，您的健康狀況與否限制了這些活動？重體力活動，如：跑步、舉重物、參加激烈運動等[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制適度的活動，如：移動一張桌子、掃地、打太極、做簡樸體操等[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制手提日用品，如買菜、購物等[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制上幾層樓梯[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制上一層樓梯[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制彎腰、屈膝、下蹲[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制步行1500米以上的路程[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制步行1000米的路程[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制步行100米的路程[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制自己洗澡、穿衣[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制在過去的四個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o由于身體健康的因素而出現(xiàn)下列這些問題？減少了工作或活動的時間[單選題]*○是○不是原來想要做的事情只能完畢一部分[單選題]*○是○不是想要干的工作和工作的種類受到限制[單選題]*○是○不是完畢工作或其它活動困難增多（例如需要額外努力）[單選題]*○是○不是在過去的四個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o由于情緒的因素（如壓抑或者憂慮），而出現(xiàn)下列問題？減少了工作或活動的時間[單選題]*○是○不是原來想要做的事情只能完畢一部分[單選題]*○是○不是干事情不如平時認真[單選題]*○是○不是健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）在過去的四個星期里，您的健康或情緒不好再多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？[單選題]*○影響非常大○影響很大○中檔影響○有一點影響○完全沒有影響在過去的四個星期里，您有身體疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有疼痛○稍微有一點疼痛○有一點疼痛○中檔疼痛○嚴重疼痛○很嚴重疼痛在過去的四個星期里，身體上的疼痛影響您的工作和家務事嗎？[單選題]*○影響非常大○影響很大○中檔影響○有一點影響○完全沒有影響您的感覺，下列這些問題有關(guān)過去一種月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的狀況是什么樣的？請選出最靠近您狀況的那個答案您覺得生活充實[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您是一種敏感的人[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您情緒不好，什么事都不能使您愉快[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您心里很安靜[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您做事精力充沛[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您的情緒低落[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您覺得筋疲力盡[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您是個愉快的人[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺您感覺厭煩[單選題]*○全部時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺不健康影響了您的社會活動（如走親訪友等）[單選題]*○全部時間○大部分時間○一部分時間○一小部分時間○沒有這種感覺總體健康狀況：看下列每一條問題，哪一條答案最符合您的狀況？我仿佛比別人容易生病[單選題]*○絕對對的○大部分對的○不能必定○大部分錯誤○絕對錯誤我跟周邊人同樣健康[單選題]*○絕對對的○大部分對的○不能必定○大部分錯誤○絕對錯誤我認為我的健康狀況在變壞[單選題]*○絕對對的○大部分對的○不能必定○大部分錯誤○絕對錯誤我的健康狀況非常好[單選題]*○絕對對的○大部分對的○不能必定○大部分錯誤○絕對錯誤如果您有注釋或者評論，請寫在下面：[填空題]_________________________________PCS評分我總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡[單選題]*○一向沒有○偶然○適度○諸多時候○總是如此我感覺自己撐不下去了[單選題]*○一向沒有○偶然○適度○諸多時候○總是如此我感覺太難熬了，心想永遠都不會好轉(zhuǎn)了[單選題]*○一向沒有○偶然○適度○諸多時候○總是如此我感到