心源性腦栓塞臨床依據(jù)TOAST分型可將缺血性卒中分為不同亞型，其中心源性腦栓塞大約占30%，不僅如此，在大約占30%至40%的隱源性卒中病例中，有高達60%的病例可能在之后明確為心源性栓塞。近期，來自美國的學者Sacchetti教授發(fā)表在SeminNeurol雜志上發(fā)表了一篇關于心源性腦栓塞的綜述，詳細總結了此類卒中的評估、診治策略，讓我們來一起學習一下。定義依據(jù)TOAST分型標準，心源性栓塞是指源于心臟的血栓所致的動脈栓塞。心源性栓塞存在三種發(fā)生機制：血流穩(wěn)態(tài)異?；蛐呐K結構損害所致左心腔的局部血栓形成，心臟瓣膜病或靜脈系統(tǒng)至動脈系統(tǒng)的反常栓塞。臨床表現(xiàn)栓塞性卒中的臨床特點包括突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損表現(xiàn)（常為皮層受累），在起病時即達疾病高峰。通常，最初的嚴重功能缺損在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)有所改善，主要的原因是由于血栓的自發(fā)溶解及栓塞血管再通。懷疑心源性栓塞者的診斷評估腦實質(zhì)影像學所有懷疑卒中或TIA的患者均應行頭顱影像學檢查排除腦出血。最初的頭CT可能發(fā)現(xiàn)慢性皮層梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。MRI在檢測急性腦缺血中優(yōu)于CT。DWI?？砂l(fā)現(xiàn)一個至數(shù)個邊界清楚的皮層梗塞灶，且位于不同的血管供血區(qū)。若梗塞灶均位于同一血管供血區(qū)，需排除大動脈粥樣硬化所致動脈至動脈栓塞或低灌注。盡管大多數(shù)心源性栓塞累及皮層，但也可以出現(xiàn)皮層下、丘腦及腦干卒中，臨床醫(yī)師需從臨床表現(xiàn)、不同的危險因素及神經(jīng)影像中區(qū)分腔隙性梗塞及心源性栓塞。對于同時發(fā)生的多發(fā)性腦梗塞，尤其是年輕患者或伴有系統(tǒng)性疾病的患者，需要考慮的其他不常見的病因如夾層、血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征等。心臟評估：（1）重視肌鈣蛋白的檢測依據(jù)AHA/ASA指南，所有懷疑卒中或TIA者均應行心電圖及心肌損傷標志物檢查，尤其是肌鈣蛋白。入院時肌鈣蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出現(xiàn)。一項觀察研究發(fā)現(xiàn)，入院時肌鈣蛋白升高水平可作為致死率的預測因子。其他被發(fā)現(xiàn)與心源性卒中相關的結構及生化標記物包括，左心房直徑、左心耳形態(tài)與功能障礙、心電圖的p波異常，陣發(fā)性室上型心動過速及NT-前BNP蛋白。目前還需要進一步研究明確具有這些生物標記物的患者是否可通過抗凝治療預防卒中再發(fā)而獲益。心臟評估：（2）重視陣發(fā)性房顫的檢測持續(xù)的心律監(jiān)測對檢測陣發(fā)性心律失常至關重要，根據(jù)監(jiān)測設備及持續(xù)時間的不同，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的概率為3.2～30%不等。住院患者的遠程監(jiān)控可發(fā)現(xiàn)約10%的新發(fā)房顫，但對于心源性栓塞或者原因不明的卒中的患者若未發(fā)現(xiàn)房顫，還應進行更長時間的監(jiān)測。一項SMART研究顯示對于原因不明的缺血性卒中患者進行長達30天的心律監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)11%的患者存在陣發(fā)性房顫，這些患者中絕大多數(shù)并無任何癥狀。心臟評估：（3）結構異常的檢測經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）可提供關于心臟結構異常、運動功能、潛在的卵圓孔未閉（PFO）、房間隔缺損、室壁動脈瘤或者心臟血栓等信息，經(jīng)食道彩超（TEE）可更好的評估左心耳、括維生素K拮抗劑（VKA；華法林）、直接血栓抑制劑（達比加群）、Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。在選擇抗凝劑時，與患者協(xié)商十分重要，許多因素諸如效力、費用、藥物可獲取性、患者對治療的依從性、出血風險、可逆轉(zhuǎn)性及共病等均需要考慮且需要與患者商討。缺血性卒中后何時啟動抗凝治療是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，臨床醫(yī)師需衡量其相關的出血轉(zhuǎn)化風險的弊與減少缺血性卒中再發(fā)風險的利。HAEST研究將發(fā)生缺血性卒中30小時內(nèi)的患者隨機分為肝素組及阿司匹林組，發(fā)現(xiàn)兩組在14天內(nèi)的卒中復發(fā)風險并無明顯差異，在第14天及3個月的預后中也無明顯差異。另一項納入了1029名患者的RAF研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后第4～14天口服抗凝藥物，相對于在這個時間段之前或者之后啟動治療，可顯著減少卒中復發(fā)風險，同樣在減少缺血性卒中及TIA復發(fā)中具有顯著優(yōu)勢。盡管該階段的抗凝治療還有與藥物相關的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生風險更低的數(shù)據(jù)趨勢，但并無顯著性。有趣的是，單獨使用低分子肝素或者使用低分子肝素橋接口服抗凝劑者具有更高的出血風險。兩項小樣本研究也發(fā)現(xiàn)早期啟動口服抗凝藥物者可減少顱內(nèi)出血的風險，但還需要大規(guī)模臨床試驗來證明。根據(jù)AHA/ASA指南，靜脈使用肝素或者低分子肝素作為使用口服抗凝藥物的橋接治療推薦用于血栓栓塞風險高的人群，如CHADS2評分為5～6分，近三月的卒中或TIA及具有風濕性心臟瓣膜病者。對于來源不明的栓塞性卒中患者，抗凝治療可能獲益，這是由于這些患者中一大部分可能具有潛在心源性因素促使形成血栓。WARSS研究比較了華法林與阿司匹林在卒中二級預防中的作用，顯示這兩組在2年的卒中或死亡終點事件的發(fā)生中并無顯著差異，但WARSS研究并未局限于心源性卒中患者，還納入了大血管病變與小血管病變者。進一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)對于NT-proBNP>750pg/ml的患者，華法林優(yōu)于阿司匹林。目前正在進行的RE-SPECTESUS臨床試驗及NAVIGATEESUS臨床試驗評估了達比加群及利伐沙班相比于阿司匹林在不明原因的栓塞性卒中患者卒中二級預防中的效力。在房顫患者中，絕大多數(shù)心臟血栓局限于左心耳，這是由于其解剖特點及房顫患者的病理改變。因此，除了抗凝治療，左心耳封堵也算是減少房顫患者卒中風險的新方法。WATCHMAN是FDA批準的用于左心耳封堵的醫(yī)療器械。由于WATCHMAN植入后需要使用華法林45天，繼而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷6個月，繼而長期服用阿司匹林單藥，因此，對于存在抗凝藥物使用禁忌者，使用WATCHMAN治療可能并不安全。心力衰竭1）流行病學及病理機制心力衰竭是一種常見疾病。伴心肌病的竇性心律患者每年卒中風險可大約增加1～2%，射血分數(shù)減少及局灶性室壁運動異常。除此以外，急性心肌梗死中，內(nèi)皮損傷及炎癥反應可增加血栓形成風險。前壁心肌梗死病例中約15%可形成左心室血栓，若同時伴有射血分數(shù)<40%，概率將上升至27%。對于前壁梗死患者，存在左心室血栓形成者較不存在者發(fā)生栓塞的風險增加五倍，抗凝治療可使此類風險減少86%。左心室輔助裝置在發(fā)生嚴重的收縮性心力衰竭患者中得到越來越多地應用。此類患者每年缺血性卒中發(fā)生風險可增加4～9%，且具有既往卒中病史者可增高2～3倍。心力衰竭還是發(fā)展為心房顫動的已知危險因素，這使得其具有雙重機制可引起心源性腦栓塞。2）治療策略若不存在左心室血栓，是否使用抗血小板或者抗凝藥物來進行心肌病患者的卒中二級預防并不清楚。WARCEF研究隨機入組了2305名竇性節(jié)律伴心臟衰竭（LVEF≤35%）的患者，擬比較使用阿司匹林325mgqd或華法林（目標INR為2.0～3.5）的療效。在3.5年的隨訪觀察中，主要結局指標，即到第一次事件（包括任何原因所致死亡、缺血性卒中及腦出血）的時間，在兩組之間并無明顯差異。華法林組可明顯減少卒中的發(fā)生率，但也明顯增加了嚴重出血事件的發(fā)生率。然而，顱內(nèi)出血的發(fā)生率在兩者無明顯差異。根據(jù)AHA/ASA指南，在伴有左心房或左心室血栓的缺血性卒中患者中至少應抗凝治療三個月，對于不伴左心室血腫者，若存在心尖部收縮乏力或不協(xié)調(diào)或心源性卒中證據(jù)，也應當考慮抗凝治療，但其風險獲益分析因這類患者一旦出現(xiàn)急性心肌梗死則需使用雙重抗血小板治療而更加復雜。此時，在這治療方案基礎上再加上抗凝劑可明顯增加出血并發(fā)癥風險，可能抵消了其卒中預防的獲益。在使用左室輔助裝置（LVAD）的發(fā)生急性缺血性卒中的患者，建議將VKA治療的目標定為2.5（2.0～3.0之間波動），盡量減少抗凝藥物相關的

并發(fā)癥。卵圓孔未閉1）流行病學及病理生理機制潛在的PFO是常見的發(fā)育缺陷，在一般人群中的發(fā)病率可達15～25%。靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)PFO可反常地進入動脈循環(huán)而栓塞至顱內(nèi)動脈引起缺血性卒中。事實上，約50%的小于60歲的隱源性卒中患者存在PFO。但由于PFO發(fā)生率相對高，當隱源性卒中患者被發(fā)現(xiàn)存在PFO時，常會出現(xiàn)是否其為致病因素這樣的臨床疑問。近來開發(fā)了一項RoPE評分系統(tǒng)可幫助評估PFO作為卒中致病因素的可能性。這是一項10分的評分系統(tǒng)，納入了缺乏傳統(tǒng)的危險因素（如高血壓、糖尿病、卒中或TIA以及吸煙史）、存在影像學上的皮層梗塞灶、年齡（越年輕得分越高）。RoPE得分越高提示PFO為卒中機制的可能性越大。一旦認為卒中為PFO所致，下一步需考慮是否存在深靜脈血栓形成，因為這是導致反常栓塞的最常見機制。實際上，10～22%的PFO及卒中患者可存在深靜脈栓塞，其中80%為無癥狀性的。孤立的盆腔深靜脈血栓形成也需要考慮，可進一步使用MRV明確。2）治療若不需要抗凝治療，則抗血小板治療可作為PFO所致卒中患者的主要治療方式。PICSS臨床試驗發(fā)現(xiàn)在2年的觀察中，隨機使用阿司匹林與華法林治療具有相似的卒中復發(fā)或死亡概率。進一步行深靜脈血栓評估十分重要，若存在則需考慮抗凝治療，或者考慮安置靜脈濾器。其他心源性栓塞危險因素1）瓣膜疾病及手術原發(fā)性瓣膜疾病二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、反流及脫垂。二尖瓣狹窄患者年系統(tǒng)性栓塞事件發(fā)生率約1～5%，在老年患者更高。若合并房顫，或者為竇性節(jié)律但存在既往栓塞事件或左心房血栓，則需長期使用VKA抗凝治療。不僅如此，若左心室增大（心臟超聲提示≥55mm）也應當考慮抗凝治療。若二尖瓣狹窄患者已經(jīng)使用抗凝治療但仍出現(xiàn)了缺血性卒中，可考慮加用阿司匹林治療，但需考慮其出血風險。人工心臟瓣膜人工心臟瓣膜由于局部血栓形成可增加血栓栓塞的風險，機械瓣膜相對于生物瓣膜發(fā)生血栓栓塞的風險更大，二尖瓣人工瓣膜較主動脈瓣人工瓣膜的風險也更大。術后的前三個月發(fā)生栓塞的風險最高。VKA可明顯減少機械瓣膜相關的血栓栓塞事件風險。不僅如此，對于出血風險低的患者推薦額外加用阿司匹林75～100mgqd。最近的AHA/ASA指南建議對于主動脈瓣換瓣術后者建議目標INR為2.5（2.0～3.0），對于接受足量抗凝治療仍發(fā)生栓塞事件者，增加阿司匹林劑量為325mg/d或者增加VKA治療劑量至目標INR為2.5～3.5是合理的。所有的二尖瓣機械瓣患者均建議將目標INR定為2.5～3.5。感染或非感染性心內(nèi)膜炎腦栓塞是感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥，最常引起缺血性卒中，也可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下出血、細菌性動脈瘤、腦膿腫及腦膜炎。雖然近40%的患者表現(xiàn)出腦組織受累癥狀，但還有一大部分患者在影像學上發(fā)現(xiàn)無癥狀性病灶。栓塞事件在成功的抗生素治療2～3周后明顯減少。對于機械瓣膜感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)生栓塞事件者，對于是否需要抗凝治療存在臨床困境。AHA/ACC建議暫停抗凝治療2周以避免出血轉(zhuǎn)化。非細菌性心內(nèi)膜炎可發(fā)生于炎性疾病，如SLE、DIC、產(chǎn)粘液轉(zhuǎn)移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎癥等。雖然主要治療為原發(fā)疾病的治療，但是否需要進行特殊治療預防系統(tǒng)性栓塞仍不明確。2）主動脈弓動脈粥樣硬化主動脈弓動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的標志，某些研究發(fā)現(xiàn)大的（≥4mm）或移動性主動脈弓斑塊存在自發(fā)地或進行介入操作時發(fā)生栓塞的風險。此類情況下主要治療方式為抗血小板與他汀治療。3）心臟腫瘤心臟腫瘤，包括粘液瘤及彈力纖維瘤，為少見的導致心源性腦栓塞的病因。粘液瘤為最常見的心臟腫瘤，約三成可并發(fā)栓塞事件。及時