睡眠相關(guān)的呼吸紊亂和心血管疾病

——機制探討

簡介睡眠相關(guān)的呼吸紊亂是影響人們生理和心理健康的重要問題心腦血管疾病合并睡眠呼吸紊亂的患者常常有著共同的危險因素，如：肥胖、年齡和性別睡眠呼吸紊亂是高血壓的獨立危險因素盡早的認識和治療睡眠呼吸紊亂有助于改善患者的心血管功能睡眠呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)影響概況美國約有1千2百萬30-60歲的人患有阻塞性睡眠呼吸暫停；在3千1百萬65歲以上的老年人中，有750萬個患者，其中46%的患者為中重度患者。每年約有3萬8千死于心血管疾病的患者，可以歸因于睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。約40%-50%患有無癥狀或輕度充血性心力衰竭的門診病人有阻塞性睡眠呼吸暫?；蛘咧袠行院粑鼤和５腃heyne-Stokes呼吸。已經(jīng)證明睡眠呼吸暫?？梢约又鼗驉夯牧λソ哌^程。睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)-1睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停指發(fā)生在睡眠過程中，與睡眠相關(guān)的呼吸調(diào)節(jié)和上呼吸道開放調(diào)節(jié)失常的病理生理改變。以睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的部分和完全性的呼吸氣流中斷，并伴有>4%的血氧飽和度下降為特征。一個典型的呼吸暫停和通氣恢復(fù)周期中，對抗阻塞的強有力的呼吸動作常伴隨著嚴重的打鼾和覺醒反應(yīng)。睡眠呼吸暫停的主要臨床表現(xiàn)打鼾，且鼾聲怪誕；入睡后有頻繁的窒息后憋醒，嚴重者有肢體抽搐、痙攣甚至昏迷；晨起口干舌糙、晨起頭痛和頭發(fā)懵、白天嗜睡、疲乏、惡心、智力減退、記憶力下降、性欲減低和性格改變。睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)-2呼吸暫停指患者口鼻氣流完全中斷；低通氣指口鼻氣流幅度較基礎(chǔ)幅度下降350%，兩種情況均伴有34%的血氧飽和度下降和/或伴有喚醒反應(yīng)，每次持續(xù)時間310秒鐘；伴有胸腹壁呼吸運動停止者為中樞性睡眠呼吸暫停，胸腹壁呼吸運動存在者為阻塞性睡眠呼吸暫停，兩者共同存在者為混合性睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸暫停的診斷標準根據(jù)呼吸暫停和低通氣指數(shù)(apnea/hypopneaindex,AHI)，睡眠呼吸暫停分為輕度：(103AHI35)；中度：(153AHI310)；重度：(AHI315)；非睡眠呼吸暫停：：(AHI<5)。AHI指每小時的呼吸紊亂次數(shù)，計算方法是：AHI=(總的呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/(總的睡眠時間分鐘數(shù)/60)。

睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)-3由于上呼吸道盡力呼吸運動導(dǎo)致患者從睡眠中頻繁喚醒，不夠呼吸暫停和低通氣的診斷標準，這種睡眠呼吸紊亂的代表是上氣道阻力綜合征。然而，這類疾病的診斷較為困難，因為尚沒有較好的方法去測量睡眠過程中的呼吸道阻力，目前的主要方法是RespiratoryInductancePlethysmography和鼻壓的測量，但是不同夜晚睡眠間的壓力測定重復(fù)性差。特別是輕度患者，盡管某次睡眠監(jiān)測可能正常，然而，對有癥狀者不能輕易否定其睡眠呼吸紊亂的診斷。正常睡眠過程中的血流動力學(xué)正常人類24小時血壓變化呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，既夜間下降，清晨上升，近中午時達到最高點。睡眠結(jié)構(gòu)可以影響血壓，NREM睡眠1期和2期下降近9%、在3，4期睡眠下降幾乎達14%；在快速動眼期(REM期)血壓逐漸升高，并且波動較大，但是仍低于覺醒時水平。正常人類從覺醒到快速動眼睡眠期開始，心輸出量是逐漸下降的，其間心率逐漸下降和每搏輸出量下降是心輸出量下降的可能原因。隨著睡眠時間增加，心輸出量呈現(xiàn)持續(xù)的下降，至REM期時可達到最低值，甚至比覺醒時下降26%。睡眠相關(guān)的呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)的急性效應(yīng)呼吸暫停過程早期的血壓降低反應(yīng)

1.深大的胸內(nèi)負壓，可達到-90cmH2O

2.刺激壓力感受器產(chǎn)生迷走神經(jīng)高張力，心動過緩

3.右心室過度充盈，室間隔移位，心排出量下降

4.左心室后負荷增加(因為胸內(nèi)負壓產(chǎn)生的心臟透壁壓增加而形成)呼吸暫停過程晚期的血壓升高反應(yīng)

1.交感神經(jīng)興奮，部分血管床收縮

2.缺氧解除，迷走神經(jīng)張力恢復(fù)正常，心動過速

3.右心室過度充盈恢復(fù)

4.左心室后負荷減輕，心輸出量增加睡眠相關(guān)的呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)的急性效應(yīng)睡眠相關(guān)的呼吸紊亂

對心血管系統(tǒng)的慢性效應(yīng)

一、高血壓流行病學(xué)情況(1)1972年CoccagnaGOSA過程中的急性血壓變化1976年GuilleminaultCOSA人群中HT高患病率現(xiàn)象－－建立OSA與HT關(guān)系初步概念HT人群中的OSA流行

流行病學(xué)情況(2)

OSA人群中的HT流行約為50％

治療HT合并OSA對血壓的影響應(yīng)用nCPAP、BiPAP或外科手術(shù)治療OSA，患者在OSA減輕好轉(zhuǎn)之時，部分合并高血壓的患者血壓也下降了。應(yīng)用某些抗高血壓藥物后，合并睡眠呼吸暫停的患者，在血壓下降的同時，AHI也有一定程度的改善。而諸如有中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物有時則加重了OSA。OSA合并HT時的一些混雜因素肥胖年齡服用抗高血壓藥物流行病學(xué)情況(3)OSA對血壓變異性的影響PankowW等觀察了93例可疑OSA患者的24小時血壓變異性，結(jié)果表明OSA患者的晝夜血壓曲線呈Non-Dipper型。(Chest1997)NodaA等研究發(fā)現(xiàn)，嚴重OSA患者的晝夜血壓節(jié)律消失。(Chest1993)韓丁等研究OSA患者的晝夜血壓節(jié)律也表明OSA患者血壓晝夜節(jié)律消失。(中華心血管病雜志1997)張健等的研究也表明中重度OSA合并HT者Non-dipper發(fā)生率

(69.7%)顯著高于輕度OSA合并HT組(45.5%)、單純HT