【概述】定義甲狀腺毒癥:是指由于多種病因?qū)е卵h(huán)血中甲狀腺激素過多引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)類型(甲亢):非甲狀腺功能亢進(jìn)類型:第一頁第二頁，共51頁。

甲狀腺的解剖形態(tài)和位置

概述第二頁第三頁，共51頁。下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)示意圖概述第三頁第四頁，共51頁。甲狀腺激素的生理作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的分解；促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。概述第四頁第五頁，共51頁。1.甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves?。┒拘越Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺癌（濾泡性）新生兒甲亢碘甲亢概述甲狀腺毒癥的病因分類第五頁第六頁，共51頁。2.垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體型TH不敏感綜合癥3.伴瘤綜合癥和（或）絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢4.卵巢甲狀腺腫伴甲亢5.醫(yī)源性甲亢6.暫時性甲亢亞急性甲亢慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

概述第六頁第七頁，共51頁。毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves?。〨D

第七頁第八頁，共51頁。【病因和發(fā)病機(jī)制】第八頁第九頁，共51頁。目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾病。遺傳因素

GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA（人類白細(xì)胞相關(guān)抗原）類型有關(guān)，但不同地區(qū)和人種的HLA易感類型并不相同。環(huán)境因素

感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，尤其是強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激可誘發(fā)本病的發(fā)生。自身免疫

在GD中，T淋巴細(xì)胞對甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體。甲狀腺細(xì)胞上TSH受體、TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶等第九頁第十頁，共51頁。

簡單的說，就是以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb（為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH

）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致GD。第十頁第十一頁，共51頁?！静±怼考谞钕伲撼什煌潭鹊膹浡阅[大，腺內(nèi)血管增生、充血、擴(kuò)張。濾泡細(xì)胞增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，提示腺細(xì)胞高度活躍。浸潤性突眼：球后組織眼外肌水腫、增粗，脂肪及結(jié)締組織中含有較多粘多糖與透明質(zhì)酸而水腫，另有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。脛前黏液性水腫：透明質(zhì)酸沉積，成纖維細(xì)胞浸潤。第十一頁第十二頁，共51頁。【臨床表現(xiàn)】發(fā)病率:從新生兒時期到老年人均可能得甲亢病，而最多見于青年及中年女性。男女之比約1：4～6。甲狀腺毒癥甲狀腺腫眼征第十二頁第十三頁，共51頁。:高代謝綜合癥:

促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，使產(chǎn)熱、散熱明顯增多。疲乏無力，怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤，體重減輕。平時有低熱，危象時有高熱等。促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量異常或加重糖尿病。促進(jìn)脂肪分解和氧化，加速膽固醇合成，轉(zhuǎn)化及排除(轉(zhuǎn)化超過合成)，血總膽固醇降低。促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝加速導(dǎo)致負(fù)氮平衡，尿肌酐排除增多。臨床表現(xiàn)第十三頁第十四頁，共51頁。精神神經(jīng)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng):

心動過速90～120次/min心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)心律失常：房顫心臟長大、心功能不全脈壓增大臨床表現(xiàn)第十四頁第十五頁，共51頁。消化系統(tǒng):造血系統(tǒng):①貧血；②白細(xì)胞總數(shù)偏低；③血小板壽命縮短，可有皮膚、粘膜紫癜。肌肉骨骼系統(tǒng):①甲狀腺毒癥性周期性癱瘓：②甲亢性肌病：③甲亢性重癥肌無力：皮膚及肢端表現(xiàn)：小部分患者有典型小腿脛前對稱性粘液性水腫。其他：可影響性腺功能，女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽痿。還可能影響腎上腺皮質(zhì)功能。臨床表現(xiàn)第十五頁第十六頁，共51頁。

呈彌漫性，質(zhì)地軟，有彈性，腫大程度與病情不一定平行。腫大的甲狀腺上可捫及震顫，?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。是診斷本病的重要體征。臨床表現(xiàn)第十六頁第十七頁，共51頁。25-50%伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。

突眼可與甲亢同時出現(xiàn)，也可在甲亢癥狀出現(xiàn)前后經(jīng)甲亢藥物治療后出現(xiàn)，還有少數(shù)僅有突眼而沒有其他臨床表現(xiàn)。突眼可對稱或不對稱。臨床表現(xiàn)第十七頁第十八頁，共51頁。按突眼的性質(zhì)可分為兩類：良性突眼：惡性突眼：不大于18mm瞬目減少眼裂增寬上眼瞼下落滯后皺額不能輻輳不能以上眼征更加明顯。常有畏光流淚眼部脹痛或刺痛、異物感。大于18mm，眼瞼肥厚，結(jié)膜充血水腫可出現(xiàn)復(fù)視、暴露性角膜炎、角膜潰瘍、穿孔，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的B腎上腺素能樣作用所致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕經(jīng)治療?？苫謴?fù)，預(yù)后良好。主要是病變累及了球后及眶內(nèi)軟組織腫脹增生臨床表現(xiàn)第十八頁第十九頁，共51頁。臨床表現(xiàn)第十九頁第二十頁，共51頁。臨床表現(xiàn)第二十頁第二十一頁，共51頁?！九R床特殊表現(xiàn)】

甲狀腺危象發(fā)病主要與下列因素有關(guān)：（1）血中TH濃度明顯升高；（2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時機(jī)體對甲狀腺激素的耐受性下降；（3）交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致兒茶酚胺的反應(yīng)性增強(qiáng)。

第二十一頁第二十二頁，共51頁。特殊臨床表現(xiàn)主要誘因有：（1）應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；（2）嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、急腹癥、或重癥創(chuàng)傷等；（3）嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；（4）口服過量TH制劑（5）手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。第二十二頁第二十三頁，共51頁。甲狀腺危象的發(fā)生過程分兩個階段：（1）危象前期：原有癥狀加重，發(fā)熱，體溫39℃以下，脈率120～159次/min，惡心嘔吐；（2）危象期：高熱體溫39℃以上，脈率160～240次/min，有房顫或房撲、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安。大量失水以致虛脫、休克，繼而嗜睡或譫妄，終至昏迷。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常升高。特殊臨床表現(xiàn)第二十三頁第二十四頁，共51頁。甲狀腺毒癥性心臟病

因甲亢出現(xiàn)房顫等心律失常、心臟增大、心力衰竭等病變，稱為甲狀腺毒癥性心臟病。約占甲亢病的10%～20%。隨年齡增大而增加，多見于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。除外冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后心臟病變可以恢復(fù)，方可確定診斷。特殊臨床表現(xiàn)第二十四頁第二十五頁，共51頁。

T3型和T4型甲亢：亞臨床甲亢：T3、T4正常，TSH低于正常值下限淡漠型甲亢：（多見于老年人）明顯消瘦、神志淡漠70℅無甲狀腺腫大，易誤診妊娠期甲亢:特殊臨床表現(xiàn)第二十五頁第二十六頁，共51頁。【輔助檢查】甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定功能試驗影像學(xué)檢查其他檢查第二十六頁第二十七頁，共51頁。甲狀腺激素測定

TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、rT3

血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，且不受TBG的影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。TT3、TT4受血中蛋白含量的影響，其意義較FT3、FT4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥）rT3是T4降解的產(chǎn)物，在一定程度上也能反映甲狀腺的功能。輔助檢查第二十七頁第二十八頁，共51頁。

甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體TRAbTSAb,刺激性抗體診斷GD的重要指標(biāo)抗過氧化物酶抗體TPOAb

甲狀腺球蛋白抗體TgAb輔助檢查TSBAb，抑制性抗體第二十八頁第二十九頁，共51頁。

功能試驗TRH興奮試驗時間正常甲亢TSH輔助檢查第二十九頁第三十頁，共51頁。

功能試驗吸碘率測定正常情況下：3h5%～25%；24h20%～50%吸碘率3小時24小時輔助檢查正常甲亢25%75%50%第三十頁第三十一頁，共51頁。功能試驗T3抑制試驗：

測量用藥前后的攝131I率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。輔助檢查第三十一頁第三十二頁，共51頁。其他檢查主要起鑒別診斷的作用超聲檢查CT、MRI檢查：排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累的情況放射性核素掃描細(xì)針穿刺活檢（FNA）輔助檢查第三十二頁第三十三頁，共51頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷原則：功能診斷：典型病例病史+臨床表現(xiàn)不典型病例必須配合實驗室檢查病理診斷：包括病變性質(zhì)和部位的確定影像學(xué)檢查、放射性核素檢查、超聲檢細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈導(dǎo)管檢查等。病因診斷：

第三十三頁第三十四頁，共51頁。【診斷和鑒別診斷】一、診斷甲亢的診斷：GD的診斷：在確診甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基礎(chǔ)上，結(jié)合典型的表現(xiàn)、實驗室檢查、自身抗體的陽性診斷為GD。典型的表現(xiàn)：甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼部表現(xiàn)實驗室檢查：TSHFT3FT4

自身抗體：血TRAb等自身抗體的陽性第三十四頁第三十五頁，共51頁。TT3TT4FT3FT4TSH診斷甲亢垂體性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亞臨床甲亢TBG升高TBG降低甲減亞臨床甲減垂體性甲減二、鑒別診斷第三十五頁第三十六頁，共51頁。（一）與引起甲狀腺毒癥的其他疾病鑒別：1.毒性甲狀腺腺瘤：2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：3.亞急性甲狀腺炎：4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：（二）單純性甲狀腺腫：（三）神經(jīng)癥：第三十六頁第三十七頁，共51頁?！局委煛?/p>

不能針對GD進(jìn)行病因治療。一般治療藥物治療放射性131I治療：破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生手術(shù)治療：減少甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生其他：對癥治療第三十七頁第三十八頁，共51頁。一般治療適當(dāng)休息，安慰、解釋，避免精神刺激等不良因素足夠熱量和營養(yǎng)，（糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等）。第三十八頁第三十九頁，共51頁。

抗甲狀腺藥物（ATD）治療硫脲類：

甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

咪唑類：

甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）治療第三十九頁第四十頁，共51頁。

藥物治療適應(yīng)癥：①年齡輕（20歲以下）、病情輕、甲狀腺較小。②不宜手術(shù)者（孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎）③術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者④131I治療前后輔助治療。治療第四十頁第四十一頁，共51頁。劑量與療程初治期：癥狀緩解，TH恢復(fù)正常1～

3月減量期：2～4周2～

3月維持期：1～

1.5年優(yōu)點：療效肯定；一般不引起永久性甲減；方便經(jīng)濟(jì)使用較安全。缺點；療程長（2～3年），停藥后復(fù)發(fā)率較高，少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝臟損害或粒細(xì)胞缺乏癥等。第四十一頁第四十二頁，共51頁。復(fù)發(fā)：半年后停藥指征：甲狀腺明顯縮小維持量小血T3、T4、TSH正常T3抑制試驗及TRH興奮試驗正常TSAb轉(zhuǎn)陰第四十二頁第四十三頁，共51頁。

放射性131I治療適應(yīng)癥：

①年齡大（25歲以上）;②不宜手術(shù)者（合并心、肝、腎、糖尿病）③術(shù)后復(fù)發(fā)（甲狀腺次全切除術(shù)）;④藥物治療不適應(yīng)者；⑤某些高功能結(jié)節(jié)者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫禁忌癥：妊娠、哺乳、年齡較小者、嚴(yán)重肝心腎功能不全或活動性TB、WBC﹤3X109/L或N﹤1.5X109/L、嚴(yán)重浸潤性突眼、甲亢危象治療第四十三頁第四十四頁，共51頁。

放射性131I治療并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退；②突眼癥加重治療第四十四頁第四十五頁，共51頁。

手術(shù)

治療適應(yīng)癥：①甲狀腺Ⅲ度腫大，壓迫器官②甲狀腺較大，藥物無效③不能長期服藥者④不能放射性治療者⑤胸骨后甲狀腺伴甲亢禁忌癥：①嚴(yán)重浸潤性突眼②合并疾病，不能耐受手術(shù)