去醫(yī)院影像科拷貝影像申請范本去醫(yī)院影像科拷貝影像申請范本申請日期：___________申請科室：_______________患者姓名：_______________患者ID號：_______________性別：_______________年齡：_______________臨床診斷：_______________申請醫(yī)生姓名：_______________職稱：_______________聯(lián)系電話：_______________申請目的：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請項目：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請影像類型：[]X射線[]超聲波[]CT掃描[]核磁共振[]磁共振造影[]PET-CT[]其他，請注明：_______________申請影像部位：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請影像時間：[]緊急[]優(yōu)先[]普通[]其他，請注明：_______________申請影像用途：[]臨床診斷[]治療計劃制定[]隨訪觀察[]研究目的[]其他，請注明：_______________申請影像要求：[]無需報告[]僅需影像報告[]需要報告和影像[]其他，請注明：_______________備注：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請人簽字：____________________日期：_______________審批人簽字：____________________日期：_______________醫(yī)院影像科使用說明：1.本申請表僅限醫(yī)院內(nèi)部使用，嚴禁外泄。2.請申請人如實填寫患者信息，確保影像申請的準確性。3.根據(jù)申請人的要求，醫(yī)院影像科將在合理時間內(nèi)完成影像拷貝，并提供相應(yīng)報告。4.申請人可根據(jù)需要選擇所需的影像類型、部位和時間。5.請申請人在填寫申請表時，仔細閱讀并勾選正確的選項，以便醫(yī)院影像科更好地滿足其需求。6.申請人申請影像拷貝后，需經(jīng)過審批人的審批方可執(zhí)行。7.請申請人在申請表上簽字確認，并填寫申請日期。8.申請表需保存至患者病歷檔案中，并作為醫(yī)療記錄的一部分。以上是去醫(yī)院影像科拷貝影像申請的范本，申請人在填寫申請表時，請務(wù)必如實填寫患者信息和相關(guān)要求，以便醫(yī)院影像科能夠及時提供所需的影像拷貝和報告。同時，申請人在使用影像時應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范，并