胸外科手術(shù)后的無(wú)痛及加速康復(fù)目

錄?

胸外科手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化?

胸外科無(wú)痛病房?

胸外科加速康復(fù)（ERAS）病房胸外科手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化肺癌的手術(shù)治療

—解剖性肺切除1、開(kāi)胸手術(shù)2、小切口3、胸腔鏡輔助小切口4、全胸腔鏡胸腔鏡?

一個(gè)變革時(shí)代的來(lái)臨手術(shù)方法

?

全胸腔鏡肺葉切除-經(jīng)典3孔第7肋間腋中線1厘米切口置鏡腋前線第4肋間2厘米切口肩胛下角線腋后線之間第7肋間1.5

厘米切口為操作孔。設(shè)備鏡頭手術(shù)器械腔鏡直線切割縫合器?Harmonic

豪韻超聲刀??超聲切割凝血設(shè)備電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，產(chǎn)生超聲機(jī)械振動(dòng)

(55,000

次/

秒)

與組織接觸

血管內(nèi)部凝固，止血??????優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小痛苦輕恢復(fù)快住院周期短符合美容要求治療效果好于開(kāi)放手術(shù)！機(jī)器人手術(shù)真的是電腦做

的嗎？早期肺癌的治療

—非解剖性肺切除-楔形

----解剖性肺切除1、全肺切除2、肺葉切除3、肺段切除術(shù)4、肺亞段切除術(shù)5、肺次亞段切除術(shù)肺段切除若干個(gè)不規(guī)則錐形結(jié)構(gòu)的肺段拼接成一個(gè)肺葉外科醫(yī)生介入的手段

標(biāo)準(zhǔn)---肺葉切除外科醫(yī)生介入的手段

外周性結(jié)節(jié)---楔形切除磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）外科醫(yī)生介入的手段

較深的結(jié)節(jié)---肺段切除3肺亞段切除LS

cii

Sub-subsegmentectomy早期肺癌的治療—淋巴結(jié)的清掃1、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃2、系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣上葉—2、4組清掃，7組3、選擇性淋巴結(jié)清掃采樣冰凍快速病理下葉—9組清掃，7組采樣

冰凍快速病理早期肺癌的微創(chuàng)治療

—解剖性肺切除切口微創(chuàng)肺功能的保留全胸腔鏡解剖性肺段切除選擇性淋巴結(jié)清掃微創(chuàng)微創(chuàng)精準(zhǔn)的手術(shù)理念肺解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜多變3D-CTBA

bronchographyand

angiographyThe

Clinical

Application

of

3D-CTBA3

1+2LS

c+S

a

Combined

Subsegmentectomy術(shù)中iPad

導(dǎo)航3D打印制作支氣管、肺血管模型舒適的快速康復(fù)胸外科

加速康復(fù)（ERAS）加速康復(fù)外科概念

Enhanced

Recovery

afterSurgery，ERAS圍手術(shù)期采用一系列

經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證

實(shí)有效的優(yōu)化處理

措施減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

減少并發(fā)癥

縮短住院時(shí)間降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡

風(fēng)險(xiǎn)降低醫(yī)療費(fèi)用患者快速康復(fù)中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組．中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）．中華外科雜志，2016，54（6）：

413-418丹麥H

Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik

Kehlet

教授與

1997

年提出

ERAS

概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.Henrik

Kehlet

教授33減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視

微創(chuàng)理念Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.34加速康復(fù)外科的理解優(yōu)化圍手術(shù)期處理理念最重要減少創(chuàng)傷應(yīng)激

促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)減少并發(fā)癥

加速了康復(fù)住院日縮短結(jié)腸切除2－4天膽囊切除手術(shù)當(dāng)日出院前列腺切除1－2天ERAS在多種外科手術(shù)中取得成功術(shù)后住院時(shí)間乳腺部分切除

1天髖關(guān)節(jié)置換

3－4天肺葉切除

1－4天Kehlet

H.

Ann

Surg.

2008

Aug;248(2):189-98肺切除患者行ERAS的病例對(duì)照研究

?

研究醫(yī)院：–

意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院?

研究方案：共研究分析了914例患者2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療該院開(kāi)始應(yīng)用ERAS236例行ERASEuropean

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間肺切除術(shù)患者住院時(shí)間比較（天）P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例

遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者肺切除術(shù)患者住院時(shí)間<6天患者比例P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異

P

=

0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異

P

=

0.6European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

?

研究醫(yī)院：–

德國(guó)烏爾姆大學(xué)醫(yī)院?

研究方案：常規(guī)治療組（n=28）59例患者入選療效評(píng)價(jià)行ERAS組（n=30）1例退出3例脫落European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比P=0.009European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180FEV1

<75%預(yù)測(cè)值的亞組人群更為獲益

FEV1

<

75%預(yù)測(cè)值的亞組人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低肺通氣功能較差的患者亦有顯著獲益P=0.023FEV1：1秒末用力呼氣量European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)肺切除患者行死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比P無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180胸外科ERAS1、創(chuàng)建組織構(gòu)架ERAS項(xiàng)目及無(wú)痛病

房籌備(管理)小組建議、支持監(jiān)督、指導(dǎo)指導(dǎo)籌備(管理)小組顧問(wèn)團(tuán)普胸全體成員及各床位醫(yī)師科胸外臨床決策干預(yù)醫(yī)囑藥物咨詢(xún)藥學(xué)部科ERAS鎮(zhèn)痛……麻醉科控制性輸液

鎮(zhèn)痛方案制定康復(fù)

活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)項(xiàng)目組營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理……患者宣教疼痛評(píng)估呼吸訓(xùn)練……科學(xué)合理的規(guī)范規(guī)范

培訓(xùn)

執(zhí)行

監(jiān)督

反饋

持續(xù)改進(jìn)

n

科學(xué)合理的規(guī)范制度是第一步–

流程及規(guī)范的制定–

多學(xué)科研討–

科研項(xiàng)目的設(shè)計(jì)理念的轉(zhuǎn)變

有效的運(yùn)行

(Knowing-doing

Gap)規(guī)范

培訓(xùn)

執(zhí)行

監(jiān)督

反饋

持續(xù)改進(jìn)n

醫(yī)師、護(hù)士–

多學(xué)科研討/專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)/教學(xué)查房/護(hù)理查房

n

輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師knowingKnowing胸外科患者圍術(shù)期疼痛管理方案一

胸外科患者圍術(shù)期疼痛管理方案二

多學(xué)科探討圍術(shù)期疼痛管理方案

合并慢阻肺患者呼吸功能鍛煉胸外科ERAS實(shí)施方案解讀

各種臨床量表使用制定規(guī)范及解讀doingScientificevaluationssystem營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估疼痛評(píng)估（醫(yī)護(hù)評(píng)估/患者自評(píng)）

靜脈血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

肺部疾病呼吸功能評(píng)估高血壓/糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估doing1、明確各種鎮(zhèn)痛藥物之間的協(xié)同使用禁忌，協(xié)助建立胸外科鎮(zhèn)痛方案；

2、建立胸外科鼻飼藥物使用一覽表；1、建立胸外科術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛方案；

2、協(xié)商麻醉禁食禁飲時(shí)間并在進(jìn)一步商榷中；1、建立個(gè)性化胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期肺功能鍛煉方案；

2、探索進(jìn)行食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者功能鍛煉方案；doing呼吸功能鍛煉自我口腔護(hù)理疼痛自評(píng)患者主動(dòng)參與血糖/血壓

關(guān)愛(ài)日記術(shù)后早期肢體活動(dòng)患者大講堂質(zhì)量控制PDCA循環(huán)

持續(xù)質(zhì)量控制臨床路徑流

程表計(jì)劃PD實(shí)施制定記錄單處理A

C查核ERAS管理目

標(biāo)達(dá)成核查表TitleTitle目

錄?

我們的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)胸外科無(wú)痛及加速康復(fù)病房的特點(diǎn)

“三

全”?

全員?

全程?

全方位有合并癥的患者正?；颊咝姆喂δ懿畹幕?/p>

者心肺功能邊緣狀

態(tài)的患者縮短住院時(shí)間

減少住院費(fèi)用降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

有利早期康復(fù)減少手術(shù)并發(fā)癥

提高手術(shù)安全性創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)

提高治療效果?

全員

----所有患者均納入我們獨(dú)有手術(shù)前評(píng)估術(shù)中處理手術(shù)后處理手術(shù)前處理術(shù)后的評(píng)估出院后的指導(dǎo)全程

----覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后康復(fù)醫(yī)療護(hù)理麻醉家屬的培訓(xùn)藥學(xué)營(yíng)養(yǎng)患者自主性全方位

----

以人為本患者胸外科無(wú)痛及加速康復(fù)病房的特點(diǎn)

“2個(gè)兼顧”?

兼顧醫(yī)療安全和效率?

兼顧理想和現(xiàn)實(shí)處理“2個(gè)兼顧”?

兼顧醫(yī)療安全和效率--

普遍措施和胸外科特殊性

--

識(shí)別出重點(diǎn)患者，重點(diǎn)關(guān)注

--

評(píng)估“2個(gè)兼顧”?

兼顧理想和現(xiàn)實(shí)人力資源不足

措施安全性有待驗(yàn)證----分步走胸外科無(wú)痛及加速康復(fù)病房的特點(diǎn)????????術(shù)前心肺功能差的患者的系統(tǒng)評(píng)估和訓(xùn)練

術(shù)前有合并癥患者的評(píng)估和處理術(shù)中減少創(chuàng)傷和鎮(zhèn)痛措施分病種和手術(shù)方式采取不同措施-

個(gè)體化

術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的評(píng)估和篩選重視患者的自主性重視康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范化胸外科無(wú)痛及加速康復(fù)病房

“2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)”?

疼痛管理?

肺康復(fù)胸外科無(wú)痛病房疼痛的處理是加速康復(fù)（ERAS）的基礎(chǔ)胸外科

無(wú)痛病房

/疼痛關(guān)愛(ài)病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房胸外科無(wú)痛病房?胸外科無(wú)痛病房?

根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療：三階梯鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3

即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6

即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7

即重度疼痛NSAIDs非藥物治療（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs

非藥物治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

+NSAIDs+-輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按

階梯調(diào)整用藥、劑

量及給藥方式，確

定患者保持無(wú)痛狀

態(tài)，提高生活質(zhì)量規(guī)范化：鎮(zhèn)痛藥物選擇上避免踏入雷區(qū)胸外科無(wú)痛病房

doing避免踏入雷區(qū)胸外科無(wú)痛病房ERAS進(jìn)程中的優(yōu)化—疼痛管理干預(yù)

前干預(yù)后患者半小時(shí)內(nèi)疼痛控制有

效率23%87%康復(fù)在胸外科無(wú)痛及加速康復(fù)病房中的重要作用---無(wú)可替代護(hù)士根據(jù)醫(yī)療評(píng)估結(jié)

果，落實(shí)各項(xiàng)康復(fù)鍛

煉計(jì)劃并動(dòng)態(tài)反饋，改善患者康復(fù)結(jié)局醫(yī)療先行

醫(yī)生先評(píng)估病人，判斷病情，制定最

佳臨床診療方案醫(yī)療患者能動(dòng)

提高患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知水平，提升患者

的依從性，讓患者進(jìn)行積極的自我管理康復(fù)緊隨

制定康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃和方案，與

護(hù)士共同完成實(shí)

施計(jì)劃肺康復(fù)護(hù)理管理護(hù)士全程具體實(shí)施護(hù)士交接班護(hù)理管理病情溝通制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案和康復(fù)計(jì)醫(yī)護(hù)康患模式工作鏈每天07:30開(kāi)始進(jìn)行

護(hù)士間交接班，了解

患者晚夜間情況。醫(yī)療組根據(jù)反饋和

評(píng)估進(jìn)行正確病情

方案確定；護(hù)士根

據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行提高患者對(duì)肺康復(fù)的

認(rèn)知水平，提升患者

的依從性，讓患者進(jìn)

行積極的自我管理；實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理醫(yī)護(hù)康查房醫(yī)護(hù)合作康護(hù)合作護(hù)患合作護(hù)士反饋醫(yī)療組：了解每位患者的

康復(fù)師與護(hù)士進(jìn)行

護(hù)理組：將患者的情況動(dòng)態(tài)反饋給醫(yī)療組，如患者的活動(dòng)情況、疼痛評(píng)分、

劃咳嗽的力量、痰液的顏色、性質(zhì)、粘稠度、生命體征的變化等康復(fù)組：根據(jù)醫(yī)療診斷修訂肺康復(fù)方案護(hù)士將患者訓(xùn)練情

況和達(dá)標(biāo)情況及時(shí)

反饋，及時(shí)處理。肺康復(fù)祛痰肺康復(fù)藥物康復(fù)12抗感染革蘭陰性菌為主術(shù)前3天及術(shù)后至少3天術(shù)前3天、術(shù)后至少3天3平

喘

，

霧

化

、

支

氣

管

擴(kuò)

張

劑

，術(shù)前3-7天，術(shù)后至少3天4激素物理康復(fù)5肺呼吸訓(xùn)練器按照身高體重設(shè)定參數(shù)后訓(xùn)練6呼吸控制患

者

取

舒

適

體

位

，

按

自

身

呼

吸

速

速

和

深

度

進(jìn)

行

潮

式

呼

吸

，

并

鼓

勵(lì)

其

放

松

上

胸

部

及

肩

部

，

盡

可

能

用

下

胸

部

進(jìn)

行

呼

吸

。

一

天

三

組

，

每

組

1

5

次

。

以

不

引

起

疲勞為宜。爬樓訓(xùn)練在

專(zhuān)

業(yè)

治

療

師

陪

同

下

，

在

運(yùn)

動(dòng)

過(guò)

程

中

調(diào)

整

呼

吸

節(jié)

奏

，

采

用

縮唇

呼

吸

，

用

力

時(shí)

呼

氣

，

避

免

閉

氣

，

稍

感

氣

促

時(shí)

可

堅(jiān)

持

進(jìn)

行

，

若

有

明

顯

呼

吸

困

難

，

可

做

短

暫

休

息

，

盡

快

繼

續(xù)

運(yùn)

動(dòng)

。

每

次

約

15-20分鐘，每天兩次。祛痰肺康復(fù)藥物康復(fù)12抗感染革蘭陰性菌為主術(shù)前3天及術(shù)后至少3天術(shù)前3天、術(shù)后至少3天3平

喘

，

霧

化

、

支

氣

管

擴(kuò)

張

劑

，術(shù)前3-7天，術(shù)后至少3天4激素物理康復(fù)5肺呼吸訓(xùn)練器按照身高體重設(shè)定參數(shù)后訓(xùn)練6呼吸控制患

者

取

舒

適

體

位

，

按

自

身

呼

吸

速

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和

深

度

進(jìn)

行

潮

式

呼

吸

，

并

鼓

勵(lì)

其

放

松

上

胸

部

及

肩

部

，

盡

可

能

用

下

胸

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進(jìn)

行

呼

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。

一

天

三

組

，

每

組

1

5

次

。

以

不

引

起

疲勞為宜。爬樓訓(xùn)練在

專(zhuān)

業(yè)

治

療

師

陪

同

下

，

在

運(yùn)

動(dòng)

過(guò)

程

中

調(diào)

整

呼

吸

節(jié)

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，

采

用

縮唇

呼

吸

，

用

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時(shí)

呼

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免

閉

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，

稍

感

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促

時(shí)

可

堅(jiān)

持

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行

，

若

有

明

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困

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，

可

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短

暫

休

息

，

盡

快

繼

續(xù)

運(yùn)

動(dòng)

。

每

次

約

15-20分鐘，每天兩次。評(píng)估評(píng)估評(píng)估住院患者高齡肥胖吸煙氣管高反應(yīng)性

峰值呼吸氣流量

肺功能臨界狀態(tài)

肺基礎(chǔ)疾病出院高危人群低危人群康復(fù)治療流程圖

肺功能訓(xùn)練（監(jiān)督下3～7天）胸外科醫(yī)生

胸外科護(hù)士圍手術(shù)期康復(fù)宣教評(píng)估?

提高肺功能?

預(yù)防并發(fā)癥?

預(yù)防運(yùn)動(dòng)耐力下降肺功能訓(xùn)練

（單次指導(dǎo)）手術(shù)康復(fù)治療康復(fù)科醫(yī)生和治療師出院指導(dǎo)其他?

減輕術(shù)后癥狀

?

維持運(yùn)動(dòng)耐力預(yù)防性康復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)前肺功能訓(xùn)練

科學(xué)、有效、可操作性強(qiáng)的術(shù)前肺功能訓(xùn)練方案□□□□□□□激勵(lì)式肺量計(jì)腹式呼吸+呼吸控制

咳嗽排痰正確方法

腹肌肌力呼吸肌柔韌性吸氣肌肌力耐力（步行/功率自行車(chē)）Ke

Gao

et

al.

ThoracicCancer,2015

AntonioBobbioet

al.

Cardio-Thoracic

Surgery,2008患者自我管理術(shù)后康復(fù)治療

完善的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程及質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)□□□□□□□□體位管理

深呼吸/呼吸控制

氣道廓清技術(shù)

局部擴(kuò)張技術(shù)

吸氣肌訓(xùn)練

激勵(lì)式肺量計(jì)

身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)

其他Kim

SK

et

al.

Ann

RehabilMed,2015

Physiotherapyfor

Respiratoryand

CardiacProblemsAdultsand

Paediatrics血壓安靜時(shí)收縮壓80mmHg以下（心源性休克）;

安靜時(shí)收縮壓200mmHg以上或舒張壓120mmHg以上SpO2SpO2低于90%時(shí)（瞬間下降除外）疼痛活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分7分以上術(shù)后避免下地標(biāo)準(zhǔn)心率安靜時(shí)心率小于50次/分或大于120次/分心律不齊主觀癥狀安靜時(shí)危險(xiǎn)性心律不齊（Lown分類(lèi)4B以上的室性期前收縮，

R

on

T，二度II房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯）氣短，疲勞