長(zhǎng)期持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃分步實(shí)施方案長(zhǎng)期持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃分步實(shí)施方案及完成情況第一部分質(zhì)量管理政策一、定義目標(biāo)和目的，使用質(zhì)量工具收集的實(shí)際生產(chǎn)數(shù)據(jù)，以驗(yàn)證結(jié)果1、確定各個(gè)產(chǎn)品的質(zhì)量目標(biāo)：產(chǎn)品一次檢驗(yàn)合格率，具體各個(gè)產(chǎn)品的一次檢驗(yàn)合格率目標(biāo)是多少，根據(jù)各產(chǎn)品加工工藝及現(xiàn)有的質(zhì)量保證水平，原則上要比現(xiàn)有質(zhì)量水平高一些，要經(jīng)過(guò)努力才能實(shí)現(xiàn)。責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.4.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間:2、確定質(zhì)量目標(biāo)：產(chǎn)品一次檢驗(yàn)合格率統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)于全檢的，產(chǎn)品一次檢驗(yàn)合格率=一次提交檢驗(yàn)合格的產(chǎn)品數(shù)/提交檢驗(yàn)產(chǎn)品的總數(shù)；對(duì)于抽檢，產(chǎn)品一次檢驗(yàn)合格率=一次檢驗(yàn)合格的批次/提交檢驗(yàn)的總批次，統(tǒng)計(jì)頻次：可以一個(gè)月一次，也可以半個(gè)月一次責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間:3、按確定的統(tǒng)計(jì)頻次實(shí)施統(tǒng)計(jì)，并將結(jié)果與目標(biāo)對(duì)比，如未達(dá)到目標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行原因分析、實(shí)施糾正措施責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間:二、建立客戶滿意系統(tǒng)，以明確改善行動(dòng)1、確定顧客滿意率：責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.4.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間:2、確定顧客滿意率測(cè)量方法，包括測(cè)量項(xiàng)目、打分標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.10實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間3、按上述方法實(shí)施顧客滿意調(diào)查，統(tǒng)計(jì)責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間4、根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與目標(biāo)對(duì)照，如未達(dá)到目標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行原因分析、實(shí)施糾正措施；如達(dá)到目標(biāo)，則可以考慮制定下一階段的目標(biāo)。責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間三、建立內(nèi)部審計(jì)程序和檢查實(shí)際審計(jì)結(jié)果。特別是對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題期間，以檢查糾正措施是正確有效的1、委派2名內(nèi)審員外出培訓(xùn)，使其掌握內(nèi)審程序，并有能力實(shí)施內(nèi)審責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間2、制定內(nèi)審計(jì)劃、編制檢查表、實(shí)施內(nèi)審責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.8.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間四、組織持續(xù)改進(jìn)，每?jī)蓚€(gè)月檢討會(huì)議建立質(zhì)量例會(huì)制度，每月召開(kāi)一次質(zhì)量例會(huì)，參加人員為質(zhì)檢、生產(chǎn)骨干、技術(shù)人員，要求各人平時(shí)應(yīng)注意收集質(zhì)量信息，包括質(zhì)量問(wèn)題、好的加工方法、好的檢驗(yàn)方法等，每月質(zhì)量例會(huì)時(shí)進(jìn)行討論、評(píng)價(jià)，實(shí)施改進(jìn)。責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間五、組織員工和管理者質(zhì)量和技能培訓(xùn)，計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容須事先完成制定員工和管理者質(zhì)量和技能培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、參培對(duì)象等責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間六：質(zhì)量成本管理：做后半年的預(yù)算質(zhì)量成本管理；確定質(zhì)量成本項(xiàng)目，并對(duì)后半年質(zhì)量成本進(jìn)行預(yù)算責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.7.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間第二部份：生產(chǎn)質(zhì)量控制一、失效模式：建立FMEA的過(guò)程，使用它是一個(gè)基本文件來(lái)定義控制計(jì)劃，過(guò)程流程圖和工作指導(dǎo)1、對(duì)技術(shù)人員、工藝人員、關(guān)鍵崗位生產(chǎn)人員、檢驗(yàn)員進(jìn)行失效模式分析知識(shí)培訓(xùn)責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.5實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間2、結(jié)合質(zhì)量例會(huì)，利用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)產(chǎn)品加工過(guò)程進(jìn)行失效模式分析責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間二、控制計(jì)劃和過(guò)程流程圖：檢查控制的計(jì)劃是正確有效地根據(jù)實(shí)際生產(chǎn)1、針對(duì)每一個(gè)關(guān)鍵過(guò)程制訂過(guò)程流程圖2、設(shè)定檢查點(diǎn)（控制對(duì)象、指標(biāo)、測(cè)量方法、評(píng)定準(zhǔn)則）3、定義異常，警示征兆4、應(yīng)對(duì)措施，落實(shí)責(zé)任責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.30實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間三、工作指令必須詳細(xì)，便于操作者明白對(duì)生產(chǎn)計(jì)劃單相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改，使工作指令更詳細(xì)責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間四、建立生產(chǎn)檢查記錄：首檢、巡檢和終檢責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間五、數(shù)據(jù)分析：悼念關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行CP，CPK值分析，以確認(rèn)是否生產(chǎn)質(zhì)量穩(wěn)定1、選取關(guān)鍵過(guò)程2、收集數(shù)據(jù)3、CP，CPK值分析，確認(rèn)生產(chǎn)質(zhì)量是否穩(wěn)定責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間六、在線質(zhì)量控制文件必須修改。而且他們還必須定期審查和調(diào)整。在此之后，有關(guān)修訂必須更新對(duì)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制文件進(jìn)行全面審查，凡不符合實(shí)際的均進(jìn)行調(diào)整或修改，并標(biāo)明修改狀態(tài)，將最新有效版本發(fā)放至生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間七、建立訂單和生產(chǎn)計(jì)劃記錄責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間第三部份變更控制一、建立有效程序來(lái)進(jìn)行所有變化的控制責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.8.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間二、建立適當(dāng)程序來(lái)進(jìn)行所有設(shè)計(jì)記錄和文件責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.8.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間第四部份物料流量控制一來(lái)料：劃分區(qū)域和標(biāo)簽分離良好物料和問(wèn)題材料，使用電腦來(lái)記錄來(lái)料信息。要保存每批材料檢驗(yàn)報(bào)告1、來(lái)料劃區(qū)并標(biāo)識(shí)合格品、不合格品責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間2、運(yùn)用電腦進(jìn)行庫(kù)存管理責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間3、保存每批材料的檢驗(yàn)報(bào)告責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間二、建立單獨(dú)的標(biāo)簽以區(qū)分線上好的部分和問(wèn)題部分。建立預(yù)生產(chǎn)件流動(dòng)標(biāo)簽。建立在不合格品存放區(qū)域。線上不合格品存放于紅色標(biāo)記物料箱內(nèi)，標(biāo)注狀態(tài)。責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間三、倉(cāng)庫(kù)管理應(yīng)確保先進(jìn)先出責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間第五部份檢驗(yàn)設(shè)備和生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)一、建立設(shè)備管理清單責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間二、建立設(shè)備工裝檢查制度，并實(shí)施責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間三、建立自制量具的校驗(yàn)程序，并實(shí)施責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間四、初始過(guò)程能力研究1、確定新產(chǎn)品的某個(gè)關(guān)鍵過(guò)程2、收集數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行過(guò)程能力研究責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間3、建立模具檔案責(zé)任人：計(jì)劃完成時(shí)間：2011.5.20實(shí)際完成情況:檢查人/檢查時(shí)間第六部份員工管理制定年度培訓(xùn)計(jì)劃見(jiàn)第一部分第5條失效是指:在規(guī)定條件下,(環(huán)境、操作、時(shí)間)不能完成既定功能。?在規(guī)定條件下,產(chǎn)品參數(shù)值不能維持在規(guī)定的上下限之間。?產(chǎn)品在工作范圍內(nèi),導(dǎo)致零組件的破裂、斷裂、卡死、損壞現(xiàn)象?過(guò)程功能/要求填入要被分析的過(guò)程或作業(yè)簡(jiǎn)單的敘述(如車、鉆、焊接、攻絲、裝配等)。敘述盡可能與被分析的過(guò)程或作業(yè)目的一致,當(dāng)過(guò)程包含多種作業(yè)(如:組裝),而有不同的潛在失效模式時(shí),要將不同的作業(yè)視為不同過(guò)程處理。??潛在失效模式為過(guò)程可能不符合過(guò)程要求或設(shè)計(jì)意圖。敘述規(guī)定作業(yè)的不合格事項(xiàng)。它是一個(gè)原因成為下工程的潛在失效模式或被上工程所影響潛在失效模式。無(wú)論如何,在準(zhǔn)備fmea中,必須假設(shè)進(jìn)料的零組件或原物料是好的。?列出每一個(gè)特殊作業(yè)零件、分系統(tǒng)、系統(tǒng)或制程特性,所引起的潛在失效模式。制程工程師或小組要提出和回答下列問(wèn)題:過(guò)程或零組件為何不符合規(guī)范??不考慮工程規(guī)范,甚么是客戶(最終使用者、下工程或服務(wù))所不滿意的??一般的失效模式包含下列各項(xiàng):彎曲、粘合、毛刺、轉(zhuǎn)運(yùn)損壞、斷裂、變形、臟污、安裝調(diào)試不當(dāng)、接地、開(kāi)路、短路、工具磨損等。??潛在失效后果被定義為對(duì)客戶的功能失效模式。客戶指的是:下個(gè)作業(yè)、下工程或地點(diǎn)、經(jīng)銷商、或車輛所有者。每一個(gè)潛在失效功能都必須被考慮。?對(duì)于最終使用者,失效的后果經(jīng)常被指為:雜音、不規(guī)律的動(dòng)作、不能操作的、不穩(wěn)定的、通風(fēng)不良、外觀不良、粗糙不平的、過(guò)度的費(fèi)力要求,令人不舒服的氣味、操作性減弱、車輛控制受損等。?對(duì)于下工程而言,失效的后果經(jīng)常被指為:不能焊牢、不能上膠、不能塑封、排向困難、引直困難、影響產(chǎn)品性能。??嚴(yán)重度（S）:?分級(jí)?潛在失效起因/機(jī)理在盡可能的范圍理,列出所有能想象得到的失效起因:?不當(dāng)?shù)拟o力——過(guò)大、過(guò)小。?不適當(dāng)?shù)暮附印娏?、時(shí)間、壓力不正確。?不精確的量具。?不當(dāng)?shù)臒崽幚怼獣r(shí)間、溫度有誤。?不適當(dāng)?shù)纳夏z。?缺少組件或裝錯(cuò)。??頻度（0）?現(xiàn)行過(guò)程控制現(xiàn)行過(guò)程控制是敘述制成方法,用來(lái)預(yù)防可能擴(kuò)大的失效模式和探測(cè)出失效模式的發(fā)生。這些控制方法可能包括冶具的防誤或spc或后過(guò)程評(píng)估。?有三種過(guò)程可以考慮:預(yù)防失效起因/機(jī)理或失效模式/后果的發(fā)生或降低發(fā)生比率。?查出失效起因/機(jī)理,并提出糾正措施。?查出失效模式。?可能的話,最好使用第1種控制方法;其次才使用第2種控制方法;最后,才使用第3種控制方法。??不易探測(cè)度（D）不易探測(cè)度是指在零部件離開(kāi)制造工序或裝配工位之前，列于第16欄中的第二種現(xiàn)行過(guò)程控制方法找出失效起因/機(jī)理過(guò)程缺陷的可能性的評(píng)價(jià)指標(biāo)；或者用第三種過(guò)程控制方法找出后序發(fā)生的失效模式的可能性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。?評(píng)價(jià)指標(biāo)分“1”到“10”級(jí)。?一定要評(píng)價(jià)過(guò)程控制方法找出不易發(fā)生的失效模式的能力或阻止它們的進(jìn)一步蔓延。??風(fēng)險(xiǎn)順序(RPN)風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)是嚴(yán)重度數(shù)(s)、頻度數(shù)(o)、和不易探測(cè)度(d)的乘積。?rpn=(s)×(o)×(d)是一項(xiàng)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的指針。當(dāng)rpn較高時(shí),功能小組應(yīng)提出糾正措施來(lái)降低rpn值。一般實(shí)務(wù)上,會(huì)特別注意嚴(yán)重度(S)較高之失效模式,而不理會(huì)rpn之?dāng)?shù)值。?建議措施當(dāng)失效模式依rpn數(shù)排列其風(fēng)險(xiǎn)順序時(shí),針對(duì)最高等級(jí)的影響和關(guān)鍵項(xiàng)目提出糾正措施。任何措施的目的是要減少任何頻度、嚴(yán)重度、或不易探測(cè)度?？煽紤]下列采行措施,但并不限于此。?為了降低發(fā)生機(jī)率,需要修改過(guò)程和/或設(shè)計(jì)。?只有設(shè)計(jì)或制程變更可以降低嚴(yán)重度數(shù)。?為了增加探測(cè)(失效)的可能性,需要修改過(guò)程和/或設(shè)計(jì)。通常改進(jìn)偵查管制方法,對(duì)質(zhì)量改善是浪費(fèi)和無(wú)效的。增加質(zhì)量管制檢驗(yàn)頻率不是良好的糾正措施。永久性的糾正措施才是必需的。??責(zé)任(對(duì)建議措施)填入建議措施的負(fù)責(zé)單位或個(gè)人,和預(yù)定完成日期。??采取的措施完成一項(xiàng)糾正措施后,填入簡(jiǎn)短執(zhí)行作業(yè)和生效日期。??糾正后的RPN糾正措施實(shí)施后,填入簡(jiǎn)短執(zhí)行作業(yè)和生效日期。頻度、嚴(yán)重度和不易探測(cè)度的等級(jí)結(jié)果填入,進(jìn)一步的措施指要重復(fù)(19)～(21)項(xiàng)之步驟即可?第二篇：院感持續(xù)改進(jìn)方案13900字中醫(yī)醫(yī)院20xx年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂20xx年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≤95%；手衛(wèi)生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見(jiàn)附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績(jī)效系數(shù)1%。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)部、檢驗(yàn)科、放射科、功能科，自20xx年1月1日開(kāi)始實(shí)施。醫(yī)院感染管理委員會(huì)二〇一一年十二月二十九日20xx年院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃在20xx年的工作中，院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、四川省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理年活動(dòng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；4、清潔手術(shù)切開(kāi)甲級(jí)愈合率≥97%。5、抗生素應(yīng)用率<60%；6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗(yàn)率>30%；7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；12、醫(yī)療廢物處置率100%；13、傳染病報(bào)告率100%；32214、治療室空氣≤500cfu/cm物表≤10cfu/cm，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm；15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。二、具體措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。7、每年召開(kāi)院感委員會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。（二）加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。1、加強(qiáng)對(duì)各類、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核,培訓(xùn)率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開(kāi)展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。（三）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)1、重視重點(diǎn)部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。5、繼續(xù)開(kāi)展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴(yán)格把好購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。（五）參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。醫(yī)院感染管理委員會(huì)二〇一一年十二月20xx年院感科工作計(jì)劃在20xx年工作中，以院感質(zhì)量萬(wàn)里行檢查、鞏固二甲成果為目標(biāo)任務(wù)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開(kāi)展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、組織每年召開(kāi)4次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問(wèn)題。特殊情況臨時(shí)召開(kāi)會(huì)員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊(cè)子和完善《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到50％。四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報(bào)率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開(kāi)展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無(wú)菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)每季開(kāi)展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如聽(tīng)診器、電腦鍵盤、飲水機(jī)等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。七、在開(kāi)展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開(kāi)展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。八、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向縣環(huán)保局報(bào)送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來(lái)器械管理院感科二〇一一年十二月金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會(huì)20xx年工作總結(jié)20xx年我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，四川省及成都市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織完善管理為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。每半年召開(kāi)醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中得到專家的好評(píng)。在我院每月監(jiān)測(cè)和縣疾控、縣環(huán)保部門監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全(一)質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績(jī)效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強(qiáng)對(duì)各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無(wú)誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。2、加強(qiáng)醫(yī)院污水的處理管理，有一套全自動(dòng)污水處理系統(tǒng)，滿足醫(yī)院污水處理。醫(yī)療廢水專人進(jìn)行管理，每天進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。3、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。(三)加強(qiáng)對(duì)各類人員的培訓(xùn)1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。3、完善了管理制度與操作流程，加大了監(jiān)測(cè)力度，完善監(jiān)測(cè)記錄。每月按規(guī)范院內(nèi)由檢驗(yàn)科進(jìn)行污水監(jiān)測(cè)，今年縣疾病控制中心對(duì)我院的污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每年請(qǐng)縣環(huán)保局進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問(wèn)題。醫(yī)療廢物處置率100%。1至12月共處置醫(yī)療廢物7472.1公斤。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過(guò)監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問(wèn)題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。3、整改：根據(jù)管理人員提出的問(wèn)題，科主任、護(hù)士長(zhǎng)親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過(guò).通過(guò)采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。衛(wèi)生監(jiān)督部門多次來(lái)我院檢查工作都給予了好評(píng)。實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會(huì)二〇一一年十二月三十一日20xx年金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”、“創(chuàng)全國(guó)中醫(yī)先進(jìn)單位”的目標(biāo)任務(wù)，開(kāi)展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求近二年，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部供應(yīng)中心“兩規(guī)一標(biāo)”。采用集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。完善了植入物的管理。按成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理細(xì)則進(jìn)行落實(shí)與管理。（三）開(kāi)展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：前瞻性醫(yī)院感染抽樣調(diào)查1～12月525例，出院病歷5580份，調(diào)查率大于90%。其中發(fā)生感染病例41例，感染率為0.73%。進(jìn)行了院感漏報(bào)率調(diào)查，漏報(bào)3例，漏報(bào)率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監(jiān)測(cè)，抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養(yǎng)檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內(nèi)科、骨傷科、婦科、外科、針灸科?？咕幬锸褂寐收{(diào)查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續(xù)進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，留置尿管所致泌尿道感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)20xx年衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，20xx年醫(yī)院感染現(xiàn)患率0.61%，實(shí)查率97.58%。進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：近一年檢測(cè)出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對(duì)每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴(yán)格督促科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)程》執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離措施，即檢驗(yàn)科蓋紅章，填《金堂縣中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實(shí)并請(qǐng)科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。4、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：從20xx年起開(kāi)展手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿所致泌尿道感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。20xx年手術(shù)732例，清潔手術(shù)264例，切口甲級(jí)愈合率98.54%，清潔手術(shù)切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監(jiān)測(cè)277例，感染率4.33%。每季度對(duì)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析。（四）有針對(duì)性地開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)：全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫(yī)務(wù)人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監(jiān)控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。合格率100％。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，對(duì)植入性器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)46份，合格率100％，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)今年在年初時(shí)進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，考試，現(xiàn)場(chǎng)洗手人人過(guò)關(guān)，將科主任、護(hù)士長(zhǎng)的考試、考核與科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進(jìn)行評(píng)比，評(píng)選出先進(jìn)科室一、二、三等獎(jiǎng)進(jìn)行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報(bào)手衛(wèi)生督查情況。三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理（一）應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開(kāi)展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開(kāi)展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過(guò)硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問(wèn)題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)每月隨機(jī)抽查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)表，參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)。（三）做好微生物監(jiān)測(cè)與分析每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物及污水處置管理工作（一）醫(yī)療廢物規(guī)范處置加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交成都市醫(yī)療廢物處置中心集中處置，共處理醫(yī)療廢物8164公斤。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。（二）確保污水達(dá)標(biāo)排放設(shè)專職人員負(fù)責(zé)污水處置工作，維持污水處理設(shè)備正常運(yùn)行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監(jiān)測(cè)，定期對(duì)污水進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，并接受縣環(huán)保局、縣控中心督查和監(jiān)測(cè)，污水排放均符合醫(yī)院污水排放的標(biāo)準(zhǔn)要求。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。（一）全院培訓(xùn)開(kāi)展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（二）崗前培訓(xùn)對(duì)新聘職工、實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見(jiàn)傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓(xùn)重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。全年共培訓(xùn)19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓(xùn)與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。八、存在不足及改進(jìn)措施1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。2、醫(yī)院遷建項(xiàng)目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開(kāi)展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理科二Ｏ一一年十二月三十日20xx年中醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建國(guó)家中醫(yī)先進(jìn)單位、醫(yī)院管理年活動(dòng)》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開(kāi)展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平?，F(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展我院的感染管理組織由三級(jí)體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員