高危壓瘡患者的護(hù)理內(nèi)容

壓瘡的定義

壓瘡好發(fā)部位

壓瘡的分期壓瘡的治療

壓瘡的的評估壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。

不同臥位時(shí)的受壓點(diǎn)易被忽略的部位

壓瘡好發(fā)部位感覺潮濕活動(dòng)方式移動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2坐椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-18=低危13-14=中危10-12=高危≤9=極高危當(dāng)總分小于18分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡Braden評分表適用于臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術(shù)后患者，營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識(shí)不清患者

BRADENSCALE完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能呻吟，煩躁不安，不能用語言表達(dá)不舒服輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒服，或由1~2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損不受限：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損

BRADENSCALE（感覺）持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次偶爾潮濕：要求額外更換床單大約每天一次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)更換

BRADENSCALE（潮濕）絕對臥床：被限制在床上局限于椅：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)偶爾步行：白天偶爾步行但距離比較短，需要借助輔助設(shè)施或獨(dú)立步行，大部分時(shí)間在床上或椅子上經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次

BRADENSCALE（活動(dòng)方式）完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立改變體位輕度受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行不受限：可獨(dú)立進(jìn)行體位改變，且經(jīng)常隨意改變

BRADENSCALE（移動(dòng)能力）非常差：從未吃過完整的一餐，每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物，攝取水分較少或未將湯類列為食譜作為日常補(bǔ)充，禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液大于5天可能不足：罕見吃完一餐，一般僅吃所供食物的一半。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物大于1/2所供食物，偶爾少吃一頓，但常常會(huì)加餐，在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需要豐富：每餐均能吃完或基本吃完，不要求加餐

BRADENSCALE（營養(yǎng)）存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)，移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起；病人坐床上或椅子上會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)，躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在摩擦力潛在問題:很費(fèi)力移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦力，在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)，移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體，在床上或椅子上能保持良好的體位

BRADENSCALE（摩擦力和剪切力）Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期指壓不變的紅腫真皮層部分缺損

全皮膚層缺損

組織全層缺損不明確分期Ⅰ期可疑的深部組織損傷未分類深度未知NPUAP2007壓瘡最新分期分期

壓瘡分期

Ⅰ期：壓之不退色的紅斑危險(xiǎn)信號(hào)難以察覺局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

壓瘡分期

局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

Ⅱ期：部分皮層損害

壓瘡分期

Ⅲ期

：全皮膚層損害水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

壓瘡分期

Ⅳ期：組織全層損害潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。

壓瘡分期

未分類的：皮膚全層或組未分類的未知全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。

壓瘡分期

懷疑深層組織損傷

——深度未知皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

壓瘡分期

保護(hù)創(chuàng)面，減少摩擦。如3M薄膜。忌：感染傷口可吸收少量到中量的滲液。如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉。忌：感染傷口透明薄膜敷料水膠體敷料水凝膠藻酸鹽敷料泡沫類敷料用于自溶清創(chuàng)，去除腐肉和焦痂。如清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等具有部分清創(chuàng)作用，可吸收滲液，有較好的止血作用。優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等對傷品滲液有很強(qiáng)的吸收作用。如滲液吸收貼、得濕舒等

壓瘡治療

敷料的種類銀離子敷料各類傷口感染的預(yù)防和治療。優(yōu)拓

壓瘡治療

藻酸鹽敷料

水凝膠薄膜敷料

泡沫敷料

水膠體敷料優(yōu)拓

壓瘡治療（Ⅰ期）水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）

壓瘡治療（Ⅰ期）1.在受影響部位及其周圍使用皮膚保護(hù)膜或其他液體敷料2.每班或者需要時(shí)再次使用1.用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，并讓其干燥2.將透明薄膜敷料貼貼上，注意周圍要大出受影響皮膚范圍至少２cm．3.PRN更換.

壓瘡治療（Ⅱ期）

A、小水皰：＜5mm處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。清潔傷口減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天（無脫落滲液時(shí)）B、大水皰：＞5mm初期1~2天：清潔—水皰低位剪一小缺口—優(yōu)拓更換時(shí)間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天

壓瘡治療（Ⅱ期）

（用于有較厚的痂皮，而沒有實(shí)施清痂術(shù)的情況．）1.用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥2.用薄膜敷料蓋于傷口上，２４－４８小時(shí)，可使痂皮軟化更易被清除．每次換藥，用剪刀剪除壞死組織．3.用清創(chuàng)膠或者藻酸鹽等吸收性敷料填充于傷口上．用紗布覆蓋

壓瘡治療（Ⅲ,Ⅳ期）

方案２（用于有較厚的痂皮，而沒有實(shí)施清痂術(shù)的情況．）1.用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥2.用薄膜敷料蓋于傷口上，２４－４８小時(shí)，可使痂皮軟化更易被清除．每次換藥，用剪刀剪除壞死組織．3.用清創(chuàng)膠或者藻酸鹽等吸收性敷料填充于傷口上．用紗布覆蓋1.用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥2.用清創(chuàng)膠或者藻酸鹽等吸收性敷料填充于傷口上．用紗布覆蓋．每４８小時(shí)更換敷料或者根據(jù)滲出情況而定．

壓瘡治療（Ⅲ,Ⅳ期）

（用于有較厚的痂皮，而沒有實(shí)施清痂術(shù)的情況．）1.