缺血性腦卒中的診療進(jìn)展山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張濤《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評(píng)價(jià)緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓0小時(shí)<4.5小時(shí)4.5---8小時(shí)8-48小時(shí)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

組織化管理醫(yī)療模式

卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語(yǔ)言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期推薦意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持

評(píng)估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

溶栓治療抗凝、抗血小板治療促進(jìn)側(cè)支血環(huán)開(kāi)放神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和SWI等。

頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期缺血性卒中分型《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄＞50%或閉塞卵圓孔未閉、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等高血壓深穿通支閉塞，CAA，CADCIL動(dòng)脈夾層分離、血管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等推薦意見(jiàn)

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。

根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期一般處理呼吸與吸氧：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

體溫控制

對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期一般處理血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期一般處理

血糖血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)給予胰島素治療，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療，營(yíng)養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放擴(kuò)容抗凝降纖《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期血管再通策略靜脈溶栓依然是主旋律、金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療依然是指南Ⅱ級(jí)推薦目前血管再通方法：多元化，聯(lián)合治療，選擇更多

治療前治療后溶栓治療推薦意見(jiàn)

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜注其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療推薦意見(jiàn)

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療推薦意見(jiàn)

可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療推薦意見(jiàn)

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療推薦意見(jiàn)

對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期監(jiān)護(hù)及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D．定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期溶栓存在的問(wèn)題適應(yīng)癥溶栓率再通率再通和再灌注對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對(duì)以往認(rèn)為相對(duì)禁忌的情況（既往3個(gè)月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死。同事需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。擴(kuò)展了溶栓適應(yīng)癥----缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的溶栓適應(yīng)癥受時(shí)間窗限制，僅少部分患者接受溶栓治療。西方發(fā)達(dá)國(guó)家僅13%急性缺血性腦卒中患者于2～3.5小時(shí)內(nèi)就診;ECASS-Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí):延長(zhǎng)溶栓的時(shí)間窗至4.5小時(shí)可使7%卒中患者受益。Lancet2010;375:1695–703；僅15%-25%的符合溶栓指征的患者接受tPA溶栓治療，接受溶栓治療患者中，仍有50%的患者臨床預(yù)后較差。tPA作為目前唯一證實(shí)有效的溶栓藥物，尚難以使血栓全部溶解。我國(guó)急性腦梗死溶栓率為9%。溶栓率tPA溶栓再通率tPA溶栓后再通率：急性缺血性腦卒中24小時(shí)自然再通率為24.1%；藥物干預(yù)后的血管再通率55%。tPA溶栓后不同部位血管狹窄與再通（DSA證實(shí))ICA顱外段引發(fā)腦梗死的再通率為8%;MCA起始段再通率26.1%;MCAt再通率38.1%.

t-PA溶栓后不同時(shí)間血管再通率(alerJR,TilleyBC）第1小時(shí)內(nèi)再通率為45%;第2小時(shí)內(nèi)再通率為11%;第3-6小時(shí)內(nèi)再通率僅為7%;NIHSS>10分的患者IV-tPA溶栓后80%患者存在持續(xù)的動(dòng)脈閉塞；

溶栓后再狹窄ARTIS試驗(yàn)經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)20%—34%患者于溶栓后65分鐘內(nèi)發(fā)生再狹窄。AlexanderAVNeurology2002，59：862-867。再通與再灌注再通-開(kāi)通動(dòng)脈

-責(zé)任血管再通，其遠(yuǎn)端不一定有再灌注；-當(dāng)無(wú)再灌注時(shí)，血管再通與臨床結(jié)局不相關(guān)-常規(guī)獲得CTA/MRA和CTP/PWI再灌注-恢復(fù)下游血流-更接近臨床預(yù)后

中國(guó)腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。改善流變學(xué)建立新通道抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀開(kāi)啟側(cè)支循環(huán)溶栓側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑打開(kāi)堵塞通道干細(xì)胞/祖細(xì)胞/單核細(xì)胞動(dòng)員歸巢靶組織局部效應(yīng)增加切應(yīng)力(正性重塑)側(cè)支循環(huán)血管阻塞靶組織刺激側(cè)支循環(huán)代償干細(xì)胞誘導(dǎo)側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)為腦血管疾病的預(yù)防及治療提供了新的方向側(cè)支是指連接鄰近樹(shù)狀動(dòng)脈群的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中，通過(guò)改變血流路徑而達(dá)到對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用Circulation.2012;125:3211-3219中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287側(cè)支循環(huán)的代償作用KulikT，

etal.Neuropharmacology.2008;55:281-288.不同于其它器官，中樞系統(tǒng)有著豐富動(dòng)脈供應(yīng)，在血流受限時(shí)可以保護(hù)大腦；頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者可能不表現(xiàn)出臨床癥狀，正是因?yàn)閭?cè)支循環(huán)的存在。腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu)中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈軟腦膜吻合支二級(jí)側(cè)支一級(jí)側(cè)支三級(jí)側(cè)支新生血管Willis環(huán)

MCAO后，雙光子激光掃描血管成像

（TPLSM）觀察到的側(cè)支募集示意圖

大腦中動(dòng)脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動(dòng)脈閉塞后10s內(nèi)迅速募集形成

MCAO時(shí)，MCA分支亦有約50%血管可能發(fā)生逆灌進(jìn)行血供的重新分配

箭頭為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為血流速

側(cè)支循環(huán)的功能中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004,4(2):72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009,9(2):177-179.從缺血區(qū)周邊的正常血管調(diào)動(dòng)血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)治療的方法外科治療1.顱外-顱內(nèi)血管搭橋術(shù)2.部分主動(dòng)脈阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）3.頸動(dòng)脈壓迫4.蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激5.體外反搏藥物治療1.丁苯酞2.尤瑞克林抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期降纖擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期神經(jīng)保護(hù)

其他療法

高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等I級(jí)推薦1234對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲痼藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級(jí)推薦

D級(jí)證