工傷損傷賠償調(diào)解書(shū)范本工傷損傷賠償調(diào)解書(shū)調(diào)解書(shū)編號(hào)：[編號(hào)]調(diào)解日期：[日期]甲方（雇主）：[甲方名稱(chēng)]地址：[甲方地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（勞動(dòng)者）：[乙方姓名]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就甲方雇傭乙方期間乙方因工傷損傷一事達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：一、調(diào)解背景1.乙方在甲方工作期間，因工作原因遭受工傷損傷，經(jīng)醫(yī)療鑒定認(rèn)定為工傷。2.甲方承認(rèn)乙方的工傷是在乙方從事與工作崗位相關(guān)的工作時(shí)所遭受的。二、調(diào)解內(nèi)容1.甲方同意承擔(dān)乙方的工傷損傷賠償責(zé)任，并支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等。2.醫(yī)療費(fèi)用甲方將承擔(dān)乙方因工傷損傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，總計(jì)金額為[具體金額]。3.傷殘補(bǔ)助金甲方同意支付傷殘補(bǔ)助金給乙方，根據(jù)乙方工傷殘疾程度的評(píng)定結(jié)果及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，乙方的傷殘等級(jí)為[具體等級(jí)]，傷殘補(bǔ)助金總計(jì)金額為[具體金額]。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金甲方同意支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金給乙方，以補(bǔ)償乙方因工傷損傷而產(chǎn)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用，總計(jì)金額為[具體金額]。5.賠償支付方式甲方同意將上述賠償款項(xiàng)一次性支付給乙方，支付方式為[具體支付方式]。三、其他約定事項(xiàng)1.甲方保證賠償款項(xiàng)的真實(shí)性和合法性，確保乙方能夠及時(shí)獲取相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。2.乙方同意在收到賠償款項(xiàng)后，不再向甲方追償或提出其他工傷損害賠償要求。四、調(diào)解生效1.本調(diào)解書(shū)經(jīng)甲、乙雙方簽字確認(rèn)后即生效。2.本調(diào)解書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：日期：日期：見(jiàn)證人（簽名）：見(jiàn)證人（簽名）：日期：日期：備注：本調(diào)解書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各持一份，見(jiàn)證人亦各持一份。如有爭(zhēng)議，以本調(diào)解書(shū)為準(zhǔn)。以