《金匱要略》郁證辨治

抑郁綜合征類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑郁綜合征，包括障礙綜合征、焦慮綜合征、強(qiáng)迫綜合征、神經(jīng)官能綜合征、閉經(jīng)綜合征等。這是一種復(fù)雜的精神障礙，包括各種精神癥狀和身體癥狀。臨床表現(xiàn)除心理障礙、抑郁、思維緩慢、自我評(píng)估低下和死亡等精神癥狀外，還包括體重不適，如疲勞、失眠、頭暈、頭痛、口渴、喉嚨不適、易怒、好哭、心悸、胸悶、上腹痛、腹痛、腹部伸展、食欲不振、雌激素、大便不調(diào)等。1“三焦”思想中“熱”意涵吳明珠認(rèn)為“郁”有廣義和狹義之分,廣之“郁”指氣、血、痰、火、食、濕等病理因素導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯不通,故有“六郁”之說;狹之“郁”則指精神情志抑郁導(dǎo)致肝氣郁滯?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》中無(wú)“郁證”的概念,但其中卻記載描述了多種相似疾病和證候,如癲證、臟躁、百合病、梅核氣、郁證。如百合病者,“意欲食復(fù)不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時(shí),或有不用聞食矣,如寒無(wú)寒,如熱無(wú)熱”,形象地描述了患者的焦慮狀態(tài)。臟躁首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?！泵枋龅摹皨D人咽中如有炙臠”即后世醫(yī)家稱為“梅核氣”。《傷寒論》小柴胡湯證“胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩向不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬”,柴胡加龍骨牡蠣湯證“胸滿,煩驚”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“……若五藏元真通暢,人即安和?？蜌庑帮L(fēng),中人多死。千般難,不越三條:一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡?！笨偨Y(jié)出疾病發(fā)生的三種原因:內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因,并指出治療和預(yù)防大法,在外“勿令九竅閉塞,”,在內(nèi)使“三焦通會(huì)元真”和“氣血所注”的腠理以通暢為要。該思想貫穿二書,也是仲景治郁的指導(dǎo)思想?！坝簟弊C初期雖總屬情志所傷,肝氣郁結(jié),但病因復(fù)雜,涉及的病理因素也多,故按廣義“郁”,總結(jié)二書郁證辨證分型。2“傷寒論”、“缺錢”與“中醫(yī)內(nèi)科”的辨證論治性質(zhì)相比2.1小柴胡湯、丹類癥見情緒抑郁,善太息,郁郁寡歡,胸脅脹痛,性情急躁易怒,或少腹脹痛,痛無(wú)定處,焦慮不安,脘悶噯氣,腹脹納呆,女子月事不行,舌苔薄膩,脈弦。治則:疏肝理氣,方用四逆散或小柴胡湯。四逆散主治少陰病四逆,當(dāng)有腹?jié)M腹痛,病由少陰樞機(jī)不利,陽(yáng)氣內(nèi)郁,為疼痛敏感,肌緊張或痙攣的柴胡體質(zhì)見手足冷。方中柴胡與枳實(shí)相伍,一伸一降,解郁開結(jié);芍藥甘草相合,調(diào)理肝脾,和血利陰;芍藥與柴胡相配,一收一散,疏肝而不傷陰。四藥合用,經(jīng)典簡(jiǎn)要,為治郁祖方。小柴胡湯是治少陽(yáng)病主方。以方測(cè)證,當(dāng)有上腹痞滿疼痛的黃芩證,惡心嘔吐的半夏證,虛弱少氣心下痞硬之人參證等胃腸道癥狀和寒熱癥狀,《傷寒論》以“胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”為其概括性描述,該方證還有較多的或然證,多是“郁”后全身多處不適反應(yīng)。小柴胡湯在《傷寒論》多篇章和《金匱要略》黃疸病篇和婦人產(chǎn)后病篇中出現(xiàn),為和解良方。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之氣郁化火型是肝氣郁結(jié)的進(jìn)一步,臨床界限不明,可合二為一,據(jù)證選方。治郁方選柴胡疏肝散、丹梔逍遙散,則是在四逆散基礎(chǔ)上加減而成。柴胡疏肝散為四逆散加香附、陳皮、川芎,疏肝理氣解郁效更強(qiáng);丹梔逍遙散疏肝清熱治氣郁化火之急躁易怒,腹脹胸悶,口干口苦,大便干結(jié),或頭痛目赤等,有脘腹痛,嘔吐酸水者合左金丸。事實(shí)上,小柴胡湯治情緒低落或欲望低下性疾患或合并胸脅苦滿的消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾患臨床療效明顯,但未載入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。2.2保持模擬的神經(jīng)官能癥見情緒低落,咽喉異物感,胸悶不舒,納呆食少,惡心嘔吐,思維遲鈍,失眠,舌淡,苔厚膩,脈濡滑。病多因情志郁結(jié),氣機(jī)不暢,痰凝氣滯,阻于胸咽部而致。治則:豁痰解郁。方用半夏厚樸湯。方中半夏生姜辛而散結(jié)消痰,厚樸紫蘇理氣解郁,茯苓健脾化痰,可治郁證之咽喉部異物感為突出表現(xiàn)的多種神經(jīng)官能癥及咽、胸部位的消化道、呼吸道不適?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》載入半夏厚樸湯,并補(bǔ)充溫膽湯,治因強(qiáng)烈精神刺激后出現(xiàn)睡眠障礙,多夢(mèng),煩躁不安,易驚胸悶等痰熱證。2.3熱下瘀血湯,破氣和血癥見情緒抑郁,自覺腦子遲鈍,不愿活動(dòng)或心煩焦躁失眠,且面色晦黯,脅肋脹痛,女子閉經(jīng),舌質(zhì)紫黯,有瘀點(diǎn),苔白,脈沉弦。為氣血郁滯,方以枳實(shí)芍藥散,行氣和血。該方不局限于婦人產(chǎn)后抑郁癥,凡有氣血郁滯之腹痛,焦躁,失眠等實(shí)證均可用。嚴(yán)重者可用下瘀血湯(大黃、桃仁、蟲)破氣散結(jié),和血止痛。方自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》云:“產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥,枳實(shí)芍藥散主之?！庇衷?“假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之;亦主經(jīng)水不利”。肝郁血瘀型臨床較為常見,《金匱要略》早有此證型專方,應(yīng)用較為方便,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》卻未有此分型,只在相應(yīng)分型下加味活血化瘀藥,現(xiàn)在臨床經(jīng)方醫(yī)者多據(jù)證合用血府逐瘀湯或桃紅四物湯。2.4辨治善太息方癥見精神萎靡,多愁善感,倦怠乏力,興趣低落,少寐,胸悶脅脹,不思飲食,悲傷欲哭,善太息,頭重如裹,舌體胖有齒痕,苔白膩,脈弦滑,中醫(yī)名臟躁,癥似西醫(yī)癔病。方以甘麥大棗湯疏肝健脾化濕,為補(bǔ)虛理氣方。方中重用小麥養(yǎng)心氣安心神兼疏肝,甘草和中益氣緩急,大棗補(bǔ)中潤(rùn)燥。本方證《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》有載。本方多合用,臨床具體可與小柴胡湯或柴胡加龍骨牡蠣湯合用。2.5百合地黃湯,清心熱癥見情緒低落,心神不定,坐臥不安,思維遲鈍,口苦,小便赤,舌質(zhì)紅瘦,苔少,脈微數(shù)。治則:潤(rùn)養(yǎng)心肺,涼血清熱。方以百合地黃湯等為代表。百合養(yǎng)陰清心,寧心安神,配生地黃養(yǎng)陰清熱。本方也少單用。有臨床報(bào)道,用甘麥大棗湯合百合地黃湯加減治焦慮癥、圍絕經(jīng)期抑郁癥等精神神經(jīng)疾患,療效肯定。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》未有載入。2.7健氣健營(yíng),健脾理氣癥見興趣低落,心煩急躁或心悸,頭暈耳鳴,口干潮熱,多夢(mèng)易醒,失眠健忘,腰酸盜汗,耳鳴如蟬,面部烘熱,舌質(zhì)黯紅有裂紋,苔少,脈弦細(xì)?？梢怨鹬育埞悄迪牅a(bǔ)益心腎,潛鎮(zhèn)攝納,或以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎氣,滋陰降火。據(jù)證選用?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》選用滋水清肝飲,本方以六味地黃丸加減,還可選杞菊地黃湯代替。另外,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分出心脾兩虛型,癥見情緒低落,思維遲鈍,精神恍惚,心悸氣促,納呆食少,便溏,面色蒼白,舌淡苔白,脈虛無(wú)力。方以歸脾湯補(bǔ)益心脾。這一證型臨床多見,《傷寒論》和《金匱要略》中未有相應(yīng)方證,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》補(bǔ)充極為恰當(dāng)。分型有助于臨床辨治,但疾病并非按照人為分型發(fā)展,實(shí)際上,臨床各型之間界限并非如此嚴(yán)格,或有交叉,或有先后,可據(jù)實(shí)或單方或加減或合方,靈活應(yīng)用。3郁證辨治中心觀實(shí)際上,二書與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病因病機(jī)上均認(rèn)為郁證為情志所傷,肝氣郁結(jié),逐漸引起五臟氣機(jī)不和,二書以“三焦通會(huì)元真”和“氣血所注”的腠理通暢為要,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以疏通氣機(jī)為總的治則。從以上《傷寒論》和《金匱要略》郁證分型可看出,二書對(duì)郁證的辨治已很全面,基本包括了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》郁證辨治的大部分內(nèi)容,或可以說《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是二書的傳承和借鑒。郁證初期,多為實(shí)證,總以情志所傷,氣分郁結(jié),以疏通氣機(jī)為要。氣郁濕不化,則痰氣郁結(jié);氣郁日久,血行不暢則氣血互結(jié);氣失疏泄則至食滯不消;氣郁化熱,則陰虛火旺,總之,病久則生百變。氣血耗傷,則由實(shí)漸虛。實(shí)則疏泄解郁,虛則補(bǔ)虛理氣。隨著現(xiàn)代社會(huì)多種激發(fā)因素影響,郁證已成為社會(huì)常見病,發(fā)病率越來越高,近年來也越來越受到研究者的重視。相對(duì)于西藥治療郁證的副作用大且易產(chǎn)生耐藥,天然抗郁藥劑以高效、低毒、全身調(diào)節(jié)等多種優(yōu)點(diǎn)一直受研究和臨床者的關(guān)注。但郁證辨證分型上缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),缺乏在充分認(rèn)識(shí)本病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上加以辨證分型,臨床醫(yī)家多是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行分型治療,沒有統(tǒng)一的規(guī)范。而且,診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性,療效標(biāo)準(zhǔn)也存在著較大的隨意性,缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,現(xiàn)代治療郁證之半夏厚樸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等大多出自或源于《傷寒論》和《金匱要略》,二書對(duì)郁證辨治仍有一定的指導(dǎo)意義,遺憾的是,即使是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》也有不完善,一些臨床有效經(jīng)方未能載入。而且中醫(yī)針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療郁證也有很大突破,應(yīng)該科學(xué)制訂出適合臨床中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治與療效評(píng)定的規(guī)范,形成一套完整的、有效的、系統(tǒng)的治療體系。開展中醫(yī)藥、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合