匯報(bào)單位：XX科

2015.7.29降低氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染發(fā)生率成立于2014年12月22日圈員人數(shù)：10人圈員平均年齡：28歲活動(dòng)期間：2014.12.22-至今QQ圈本科6人?？?人博士1人碩士2人圈長(zhǎng)輔導(dǎo)員

職稱情況學(xué)歷情況副圈長(zhǎng)會(huì)計(jì)會(huì)議記錄攝影報(bào)道工具繪制秘書(shū)數(shù)據(jù)整理

品管圈會(huì)議激烈的討論growing全員參與本科6人?？?人碩士2人醫(yī)工7%圈名意義

Quality質(zhì)量圈名：QQ圈Question問(wèn)題

我們團(tuán)隊(duì)將秉持著“解決問(wèn)題提高質(zhì)量”這一原則，為每一位患者的健康護(hù)航。0102本科6人碩士2人醫(yī)工7%圈徽意義圈徽：它像兩顆相互纏繞的心，寓意著我們和患者心連心，急患者之所急，想患者之所想。它又像一條紅絲帶，包繞著一顆心，顯示出我們希望拉近與患者的距離，架起與患者的溝通橋梁，努力提升患者滿意度的渴望。火紅的顏色凸顯出我們的熱情及為患者服務(wù)的決心，愿用專業(yè)的技術(shù)為每一位患者的健康護(hù)航。本科6人?？?人博士1人碩士2人醫(yī)工7%圈員改善前無(wú)形成果評(píng)價(jià)本科6人?？?人博士1人碩士2人醫(yī)工7%主題選定主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分順序選定題目降低靜脈輸液外滲率21252123902提高多重耐藥菌隔離與終末處理正確率20211521775降低腹瀉患者紅臀發(fā)生低體溫計(jì)損耗率1991321629規(guī)范術(shù)后患者傷口翻身操作流程19211315687規(guī)范危重患者鼻飼操作流程23231719668提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性25211517784降低非計(jì)劃性拔管率24211919833降低經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染率283131261161分?jǐn)?shù)重要性迫切性圈能力上級(jí)政策評(píng)價(jià)說(shuō)明1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3次相關(guān)迫切51-75%相關(guān)5重要極迫切76-100%極相關(guān)注：以評(píng)分法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。降低氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染發(fā)生率本期活動(dòng)主題選題背景：1.HAP指南提出：醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率

0.5%~1.0%,我國(guó)

HAP發(fā)病率3%~3.4%,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。而我科ICU2014年度感染發(fā)病率為4.82%，其中呼吸道感染與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎占比達(dá)到64%。2015年1~3月呼吸道感染率為3.1%，形勢(shì)嚴(yán)峻，亟待改善。2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是HAP的一種較為嚴(yán)重類型，在2013版的VAP預(yù)防、診斷、治療指南中提出，對(duì)VAP的預(yù)防應(yīng)使用集束化的護(hù)理措施，并提出體位、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、聲門下吸引等有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的護(hù)理措施的聯(lián)合使用，有利于降低VAP的發(fā)生。3.我科對(duì)預(yù)防HAP的集束化護(hù)理(bandlecare)的重要性認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)行不到位。主持人蒲萍記錄員

AAA會(huì)議圖片

EEE衡量指標(biāo)定義及計(jì)算公式衡量指標(biāo)：氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染率：是指患者在插管時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而在插管48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。計(jì)算公式：氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染率=單位時(shí)間內(nèi)氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染人數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)住院的氣管插管患者總?cè)藬?shù)×100%活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握查檢項(xiàng)目未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行次數(shù)結(jié)構(gòu)比累計(jì)百分比洗手3840.86%40.86%口腔護(hù)理3234.41%75.27%吸痰99.68%84.95%鼻飼88.60%93.55%體位66.45%100%

結(jié)論：通過(guò)數(shù)據(jù)匯總分析，洗手和口腔護(hù)理占比75.27%，作為本次改善重點(diǎn)。本科6人?？?人博士1人碩士2人醫(yī)工7%圈員改善前無(wú)形成果評(píng)價(jià)目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定：于2015年11月1日前將經(jīng)口氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎感染率由3.1%降至1.6%。目標(biāo)值=現(xiàn)況-（現(xiàn)況×改善重點(diǎn)×圈能力）

=3.1%-3.1%×75.27%×66.39%=1.6%降幅48.4%改善重點(diǎn)一：提高手衛(wèi)生正確執(zhí)行率肆意破壞設(shè)備洗手操作不規(guī)范隨意挪洗手液位置資源缺乏速干洗手液未及時(shí)添加速干洗手液配置不足裝置損壞方法人員物品環(huán)境操作區(qū)缺乏培訓(xùn)依從性差人力不足工作量大速干洗手液擺放不規(guī)范監(jiān)督力不夠?yàn)楹问中l(wèi)生未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行？責(zé)任心不強(qiáng)家屬不配合布局不合理分管病人多操作未執(zhí)行洗手時(shí)間不足洗手步驟遺漏病人躁動(dòng)外出檢查設(shè)備缺失洗手液位置間隔較遠(yuǎn)擺放位置不明顯設(shè)備使用頻繁器材質(zhì)量差規(guī)劃不合理工作繁忙意識(shí)淡薄培訓(xùn)力度不夠進(jìn)貨量少實(shí)例--解析編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分排名選定1責(zé)任心不強(qiáng)3313533332972工作人員洗手意識(shí)淡薄5555535354113監(jiān)督力不夠3333533332974操作未執(zhí)行5533333353355工作量大5353533333356分管病人多3333551532887家屬隨意挪洗手液位置33111131317118家屬肆意破壞設(shè)備11131111313129缺乏培訓(xùn)53531333529710洗手時(shí)間不足35353535335411培訓(xùn)力度不夠111311131131212洗手步驟遺漏111111311111313速干洗手液擺放不規(guī)范111111111914特性要因評(píng)價(jià)表實(shí)例--解析編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分排名選定14擺放位置不明顯35135333329715洗手液位置間隔較遠(yuǎn)53333353331616布局不合理35555353539217速干洗手液配置不足33333535533518進(jìn)貨量少55555535341119規(guī)劃不合理33135133325920速干洗手液未及時(shí)添加33555535337321工作繁忙111311113131222病人躁動(dòng)131313333211023器材質(zhì)量差33333133325924外出檢查設(shè)備缺失55535553339225設(shè)備使用頻繁1111113111113特性要因評(píng)價(jià)表注：1、用評(píng)價(jià)法由全體圈員對(duì)原因按照重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，然后統(tǒng)計(jì)出每個(gè)原因的總得分，排序后，按照80/20原則選定排名前5位為要因。

2、重要程度分值：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。肆意破壞設(shè)備洗手操作不規(guī)范隨意挪洗手液位置資源缺乏速干洗手液未及時(shí)添加速干洗手液配置不足裝置損壞方法人員物品環(huán)境操作區(qū)缺乏培訓(xùn)依從性差人力不足工作量大速干洗手液擺放不規(guī)范監(jiān)督力不夠?yàn)楹问中l(wèi)生未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行？責(zé)任心不強(qiáng)家屬不配合布局不合理分管病人多操作未執(zhí)行洗手時(shí)間不足洗手步驟遺漏病人躁動(dòng)外出檢查設(shè)備缺失洗手液位置間隔較遠(yuǎn)擺放位置不明顯設(shè)備使用頻繁器材質(zhì)量差規(guī)劃不合理工作繁忙意識(shí)淡薄培訓(xùn)力度不夠進(jìn)貨量少工作人員洗手意識(shí)淡薄布局不合理速干洗手液未及時(shí)添加進(jìn)貨量少外出檢查設(shè)備缺失解析洗手時(shí)設(shè)備使用頻繁，損壞較大、器材質(zhì)量差、家屬隨意挪位置，洗手液位置間隔較遠(yuǎn)擺放位置不明顯因果關(guān)聯(lián)圖培訓(xùn)不到位（1,-2）

配置不足

（1,-5）意識(shí)淡薄（2,-6）病人躁動(dòng)（0,-2）布局不合理（0,-7）裝置缺失（3,0）洗手液未及時(shí)添加（1,-1）（7,0）監(jiān)督不力洗手時(shí)間不足（3,-1）步驟遺漏（1,-1）擺放不規(guī)范（1,-1）操作不執(zhí)行（4,-1）工作量大（1,-1）關(guān)聯(lián)圖WHOWHENHOW5W1HWHEREWHYWHAT對(duì)策擬定對(duì)策效果確認(rèn)

對(duì)策一對(duì)策加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督

PACD主要因監(jiān)督力度不夠，醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄對(duì)策實(shí)施

負(fù)責(zé)人：AAA、BBB、CCC實(shí)施時(shí)間：2015年6月2日-2015年8月31日實(shí)施地點(diǎn)：XX科ICU對(duì)策處置

對(duì)策內(nèi)容：1.感染聯(lián)絡(luò)員切實(shí)負(fù)責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)，每月對(duì)醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生送檢。2.制定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，建立標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)流程，特別針對(duì)新進(jìn)人員。3.感染聯(lián)絡(luò)員不定期隱藏?cái)z像，動(dòng)態(tài)觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。4.制定洗手液添加記錄表，強(qiáng)化監(jiān)督力度對(duì)策擬定對(duì)策二對(duì)策完善設(shè)施

PACD主要因速干洗手液未及時(shí)添加；速干手消毒裝置外出檢查缺失；對(duì)策實(shí)施

負(fù)責(zé)人：AAA、BBB、CCC實(shí)施時(shí)間：2015年6月2日-2015年8月31日實(shí)施地點(diǎn)：XX科ICU對(duì)策處置

對(duì)策內(nèi)容：1.制定手衛(wèi)生設(shè)施管理流程。2.確定速干手消毒液檢查、添加人員（包括裝置的完好性與有無(wú)缺失）。3.告知護(hù)理人員，在患者外出檢查時(shí)將消毒液裝置取下。對(duì)策擬定對(duì)策效果確認(rèn)

是否需更換檢查是否缺失是否故障手衛(wèi)生設(shè)施管理流程是是是每天空白班自檢每周日組長(zhǎng)檢查手衛(wèi)生管理員不定時(shí)抽檢按需更換在記錄卡片上記錄干手紙、洗手液及時(shí)補(bǔ)充立即更換正常使用查管理流程改善重點(diǎn)二：

提高經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理正確執(zhí)行率戴手套前后不洗手不配合躁動(dòng)患者責(zé)任心不強(qiáng)未評(píng)估護(hù)士操作者口護(hù)知識(shí)缺乏培訓(xùn)不到位培訓(xùn)機(jī)制不完善培訓(xùn)方法不對(duì)操作不熟練方法操作不當(dāng)人員物品方法環(huán)境設(shè)施負(fù)壓接頭少設(shè)備不完善備物不全流程未更新無(wú)人監(jiān)督口護(hù)不達(dá)標(biāo)工作量大不重視缺少操作指引缺乏培訓(xùn)監(jiān)管不力知識(shí)缺乏未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)負(fù)壓布點(diǎn)不合理床位共有負(fù)壓缺乏培訓(xùn)新耗材使用不熟悉缺氣囊壓力表管理流程不全面疼痛為何氣管插管患者口護(hù)效果差？經(jīng)口氣管插管患者口護(hù)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足連接管較短用品管理缺陷設(shè)備布點(diǎn)不統(tǒng)一無(wú)針對(duì)性培訓(xùn)非計(jì)劃性拔管導(dǎo)管移位無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制認(rèn)識(shí)不到位工作量大未測(cè)氣囊壓力解析實(shí)例--解析編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分排名選定1負(fù)壓接頭少3555533533732連接管較短5333335333163未測(cè)氣囊壓力5555555334114流程未更新31333131321115新耗材使用不熟悉1333133532596缺乏培訓(xùn)3553555533927用品管理缺陷33111131317138責(zé)任心不強(qiáng)11131111313149未評(píng)估患者13333333527810缺少操作指引333131333231011監(jiān)管不力111311131131412知識(shí)缺乏111111311111513經(jīng)口氣管插管患者口護(hù)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)535353555392特性要因評(píng)價(jià)表實(shí)例--解析編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分排名選定14認(rèn)識(shí)不足111111311111515工作量大131311111131416不重視53331533329717患者不配合33355535335418患者躁動(dòng)113311331171319患者疼痛333331311211120負(fù)壓布點(diǎn)不合理133115131191221床位共用負(fù)壓55353333535422設(shè)備布點(diǎn)不統(tǒng)一111311111111523操作不熟練53331533329724培訓(xùn)不到位33331331525925口護(hù)不達(dá)標(biāo)13331333327826培訓(xùn)方法不對(duì)3333313132310特性要因評(píng)價(jià)表實(shí)例--解析編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分排名選定27無(wú)針對(duì)性培訓(xùn)111111311111528未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)131311111131429方法操作不當(dāng)55531533333530非計(jì)劃性拔管113111311131431導(dǎo)管移位113311331171332戴手套前后未洗手33331533529733管理流程不全面133115131191234無(wú)人監(jiān)督111131311131435工作量大113333133211136無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制1113113331713特性要因評(píng)價(jià)表注：1、用評(píng)價(jià)法由全體圈員對(duì)原因按照重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，然后統(tǒng)計(jì)出每個(gè)原因的總得分，排序后，按照80/20原則選定

排名前5位為要因。

2、重要程度分值：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。戴手套前后不洗手不配合躁動(dòng)患者責(zé)任心不強(qiáng)未評(píng)估護(hù)士操作者口護(hù)知識(shí)缺乏培訓(xùn)不到位培訓(xùn)機(jī)制不完善培訓(xùn)方法不對(duì)操作不熟練方法操作不當(dāng)人員物品方法環(huán)境設(shè)施負(fù)壓接頭少設(shè)備不完善備物不全流程未更新無(wú)人監(jiān)督口護(hù)不達(dá)標(biāo)工作量大不重視缺少操作指引缺乏培訓(xùn)監(jiān)管不力知識(shí)缺乏未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)負(fù)壓布點(diǎn)不合理床位共用負(fù)壓缺乏培訓(xùn)新耗材使用不熟悉缺氣囊壓力表管理流程不