8.4腎癌合并靜脈瘤栓的MayoClinic瘤栓5級分類法·101證據特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴謹的meta分析、大型隨機對照研究一致共識(支持意見≥80%)基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)稍低一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、基本一致共識設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究(支持意見60%～<80%3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)11CSCO診療指南推薦等級22csco腎癌診療指南2023更新要點csco腎癌診療指南2023更新要點CSCO腎癌診療指南2023局限性腎癌不耐受手術患者，推薦立體定向放療推薦修改了注釋部分內容：對于SDH綜合征，生物惡性程度高，建議行腎根治性切除術；增加了一線治療：中、高危治療推薦：增加了阿昔替尼聯合特瑞普利單抗作為Ⅱ級推薦中、高危治療推薦：索拉非尼的推薦級別根據危險分級由I級調整為Ⅱ/Ⅲ級二線治療：伏羅尼布聯合依維莫司推薦級別由Ⅱ級更改為I級推薦轉移性腎癌的內科治療部分更新了涉及相關研究的6增加了放射治療章節(jié)更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!33MDT診療模式MDT診療模式內容3.放射治療科5.病理科1.胸外科3.骨科5.普通內科b(包括心血管、腎內、內分泌等)1.營養(yǎng)科3.遺傳學專科4.其他外科(包括神經、胃腸、介入科等)5.中醫(yī)科MDT診療模式MDT診療模式腎癌的MDT診療模式(續(xù))內容3.伴有寡轉移灶的同時性轉移性患者5.因醫(yī)學原因不能耐受手術的可切除患者6.腎臟病變診斷困難1.需要新輔助、輔助2.轉移灶導致局部癥3.伴隨疾病較多導致治療困難的患者主管醫(yī)師認為需要?；顒佑袟l件的情況下，固定學科、固定專家根據具體情況設置和固定時間(建議每1~2周一次),固定77MDT診療模式MDT診療模式位將盡可能多的腎癌患者進行MDT。MDT實施過程中由多個學科專家共同分析患者的臨床癥狀、體征、影像、病理、分子檢測等資料，對患者的體能狀態(tài)、疾病診斷、分期、侵犯范圍、發(fā)展趨向和預后等做出全面的評估，并根據國內外治療規(guī)范/指南/循證醫(yī)學證據，結合現有的治療手段，制訂科學、合理的診療計劃，積極應用手術、系統(tǒng)性腫瘤內科治療等手段進行綜合治療，以期達到治愈或控制腫瘤、延長生存期和提高生活質量的目的。b腎癌患者常具有以下特點：①腎癌患者可能伴發(fā)副腫瘤綜合征，包括高鈣血癥、發(fā)熱、紅細胞增多癥、Stauffer綜合征等[25;②終末期腎衰竭、腎移植或結節(jié)性硬化綜合征患者可能會出現腎癌67;③晚期腎癌靶向治療可能會導致高血壓、蛋白尿、內分泌異常、間質性肺炎等不同器參考文獻88MDT診療模式MDT診療模式exhibitsmanyfavourab992診斷診斷腎癌的臨床診斷和臨床分期(cTNM)主要依靠影像學檢查，其他診斷定性診斷穿刺活檢(2A類)b,c分期診斷(局限性腎癌d)胸部CT/X線(2A類)e頭顱CT/MRI(2A類)g骨掃描h(2A類)盆腔CT/MRI(2A類)i胸部CT/X線(2A類)e(2A類)腎超聲造影(2A類)j分期診斷(局部進展/轉移性腎癌)胸部CT(1A類)頭顱CT/MRI(1A類)g骨掃描(1A類)PET/CT(2A類)診斷診斷局限性腎癌一般沒有明顯癥狀，通常經健康體檢或因其他原因進行影患者具有某些臨床表現，如腰痛、血尿、高血壓、貧血實驗室檢查可作為對患者一般狀況、肝腎功能以及預后判定評b臨床影像檢查診斷為腎癌，且適合手術(包括根治性腎切除術和保留腎單位手術)治療的患者，一般不建議腎腫瘤穿刺活檢[。對不能手術治療的晚期腎癌患者，全身治療前行腎腫瘤或轉移灶穿刺活檢，有助于病理診斷分型和提供后續(xù)進一步檢測的組織來源，為制訂個體化治療方案e術前胸部常規(guī)影像學檢查，優(yōu)先考慮行胸部CT檢查。f應使用靜脈注射和口服對比增強劑。如有CT靜脈造影的禁忌證，腹盆腔檢查考慮腹/盆腔增強診斷診斷診斷診斷標本類型腎部分腫瘤大小明確病變性質腫瘤壞死及其比例和/或伴有肉瘤樣分化比例免疫組織化學標志物檢測C:用于組織學類型鑒別診斷、明確血管和淋巴結侵犯、診斷診斷根治性腎切除標本活檢標本淋巴結情況(如清掃)腎上腺情況(如切除)-腫瘤/非腫瘤-良性/惡性-組織學類型明確血管和淋巴結侵犯、明確血管和淋巴結侵犯、診斷診斷a病理診斷困難建議提交上級醫(yī)院會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的準確性，減少誤差；核分級系統(tǒng)取代既往使用的Fuhrman分級系統(tǒng)c病理診斷困難時，可根據腎癌的診斷與鑒別診斷、預后評估及治療需要選擇腎癌相關標志物的檢測項目。推薦使用有助于常見腎細胞腫瘤鑒別診斷的免疫組織化學標志物：CK7、CK20、1顯微鏡下放大400倍時，未見核仁或者核仁不明顯，核仁嗜堿性2顯微鏡下放大400倍時核仁明顯(conspicuous),而且嗜酸性，放大100倍時可見(visible)但是不突出(notprominent)23顯微鏡下放大100conspicuous4核極度多形性，或者腫瘤性多核巨細胞，或者伴有橫紋肌樣分化，或者肉診斷診斷a腎細胞癌WHO/ISUP核分級標準僅應用于透明細胞腎細胞癌和乳頭狀腎細胞癌，分為4級(1~4級),級別越高，預后越差，如伴有肉瘤樣變和橫紋肌樣分化，分級為4級(最高級)。嫌色細胞腎細胞癌目前不分級；對于SDH缺失性腎細胞癌，黏液小管梭形細胞癌和ELOC突變型腎細胞依據是否具有家族遺傳性特點，可以把腎癌分為遺傳性腎癌和散發(fā)性腎大多數都是散發(fā)性腎癌，VHL基因異常是散發(fā)性腎癌最常見的基因異常，超過50%的散發(fā)性透明細胞腎細胞癌中都存在該基因的突變或沉默。而遺傳性腎癌是指具有特定基因改的腎癌，占全部腎癌的2%~4%[235。對于發(fā)病年齡≤46歲并且腎臟腫瘤病變表現為雙側、多灶性更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!診斷診斷突變位點disease)透明細胞腎細胞癌腎細胞癌，腎囊腫，嗜鉻細胞瘤，胰腺腎臟囊腫，神經系統(tǒng)視網膜血管母細胞瘤，副神經節(jié)瘤，胰腺內分泌腫瘤，內淋巴囊腫瘤，附睪腺瘤乳頭狀腎細胞癌I型沒有腎臟以外病變表現乳頭狀腎細胞癌I型沒有腎臟以外病變表現頭狀腎細胞癌)嫌色細胞腎細胞癌嗜酸細胞瘤混合型嗜酸性腫瘤透明細胞腎細胞癌腎細胞癌，混合性嫌色-嗜酸性腎細胞癌，皮膚病變(纖維毛囊易引起自發(fā)性肺氣胸)診斷常見遺傳性腎癌及臨床表現(續(xù))診斷突變位點(遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌)延胡索酸水化酶缺失相關性腎癌腎細胞癌，皮膚平滑肌瘤，子宮(琥珀酸脫氫酶相關腎細胞癌)(結節(jié)性硬化癥)SDHA,SDHB,SDHC,SDHD,SDHAF2SDH缺陷相關性腎細胞癌嗜酸性實囊性腎細胞癌，TCEB1突變的腎細胞癌，能分類的腎細胞癌腎細胞癌，副神經節(jié)瘤，嗜鉻細胞瘤，胃腸道間質瘤，垂體腺瘤，肺軟骨瘤雙側多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤，腎細胞癌，腎囊腫，視網膜錯構瘤，皮膚血管纖維瘤，心臟橫紋肌瘤，室管膜下巨細胞膠質細胞膠質瘤等診斷診斷常見遺傳性腎癌及臨床表現(續(xù))突變位點多發(fā)性錯構瘤綜合征)透明細胞腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌嫌色細胞腎細胞癌腎細胞癌，乳腺癌，濾泡性甲狀腺癌，子宮內膜癌腎臟混合性上皮間質腫瘤腎母細胞瘤(Wilms瘤)其他HPT-JT(甲狀旁腺功能亢進性頜骨腫瘤綜腎臟混合性上皮間質腫瘤腎母細胞瘤(Wilms瘤)其他HPT-JT(甲狀旁腺功能亢進性頜骨腫瘤綜合征)狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺癌，子宮腫瘤(平滑肌瘤，腺肉瘤),頜骨骨化性纖維瘤綜合征透明細胞腎細胞癌透明細胞腎細胞癌，葡萄膜黑色素瘤，皮膚黑色素瘤，間皮瘤，肝細胞癌，膽管細胞癌，皮膚基底細胞癌，腦膜瘤，乳腺癌，肺癌，甲狀腺癌，唾液腺癌診斷診斷參考文獻LANEBRSAMPLASKIMKHERTSBRetalRenalmMARCONILDABESTANISLAtaneousrenaltumourbiMUELLERLISSEUGMUELLERLISSEULImagingofadvancKABALAJEGILLATTDAPERSADRAetalMagneticre診斷診斷PARKJWJOMKLEEHMSignificanceofFfluorodeoxyglucWHOClassificationofTumoursEditorialBo診斷診斷MOCHHCUBILLAALHUMPHREplasiaApracticalguidetohistologicrecognitioninre診斷診斷預后影響因素及其評分影響腎癌患者預后最主要的因素是病理分期。此外，組織學分級、患者的體力狀態(tài)評分、癥狀、多因素構成，在腎癌發(fā)展的相應階段采用相應模型進行預后影響因素及其評分3.1腎癌UISS預后分級系統(tǒng)[1-2]低危I0中危中危1Ⅲ1Ⅲ高危預后影響因素及其評分預后影響因素及其評分預后影響因素及其評分預后影響因素及其評分Karnofsky行為狀態(tài)評分<80%中危：1~2項不良預后因素高危：≥3項不良預后因素【注釋】預后影響因素及其評分預后影響因素及其評分參考文獻外科治療外科治療局限性腎癌是指腫瘤局限于腎臟被膜內，包括臨床分期為T,和T?的腫瘤。隨著影像學技術廣泛應用及健康體檢的普及，局限性腎癌在腎癌患者中所占比例已經超過50%。而局部進展性腎癌是指腫瘤突破腎臟被膜累及腎周脂肪或腎竇脂肪，但仍局限于腎周筋膜內，或腫瘤累及腎靜脈或下腔靜脈的情況。雖然目前腎癌分子生物學方面取得了巨大進展，但是對于局限性和局部進展性腎癌患者而言，外科手術仍然是首選的、可能使腎癌患者獲得治愈的治療方式。而轉移性腎癌無法經單純外科手術治愈，但作為多學科綜合治療的一部分，仍具有重要作用。分期不推薦區(qū)域淋巴結清掃術腎根治性切除術(2A類)c(1A類)b根治性腎切除術(2A類)保留腎單位手術T?T根治性腎切除術(2A類)保留腎單位手術(2A類)外科治療外科治療分期不耐受手術Ta且位于腎周邊密切觀察(2A類)e消融治療(2A類)f(2B類)消融治療(2B類)a手術可采用開放式手術、腹腔鏡手術或機器人手術系統(tǒng)實施手術。手術可經腹腔或經后腹腔入腎組織的厚度并非一個關鍵性問題，只要保證最終手術標本切緣陰性即可。文獻報道保留腎單位手術后病理切緣陽性率3%~8%,但只有那些具有不良病理特征(核分級Ⅲ~IV級)的患者術(1)多數回顧性文獻證實接受保留腎單位手術患者的術后慢性腎臟病(CKD)發(fā)生率低于存獲益，但迄今唯一的一項隨機對照臨床研究結果顯示，保留腎單位手術治外科治療外科治療(2)遺傳性腎癌的手術原則，需要根據其生物學行為進行分級管理，對于VHL、BHD、HPRC,病灶不超過3cm,可以密切觀察；如超過3cm,可考慮切除腫瘤的保留腎單位手術。外科治療外科治療分期級推薦耐受手術腎根治性切除術(2A類)a腎根治性切除術+下腔靜脈瘤栓術(2B類)a,b腎根治性切除術(2B類)a,b,c不耐受不耐受手術系統(tǒng)性藥物治療(1A類)外科治療系統(tǒng)性藥物治療(1A外科治療系統(tǒng)性藥物治療(1A類)bb腎癌患者中，4%~10%可能合并腔靜脈瘤栓，其中55%~70%能夠通過根治性腎切除聯合腔靜脈4.3初診為轉移性腎癌的處理原則系統(tǒng)性藥物治療后行減瘤性腎切除(2A類)e不耐受手術不耐受手術外科治療外科治療b基于舒尼替尼單藥與聯合減瘤性腎切除術比較治療晚期腎癌的隨機對照Ⅲ期臨床研究(CARMENA研究)顯示，晚期腎癌單藥舒尼替尼治療獲得的中位生存時間為18.4個月，非劣效于減瘤術聯合舒尼替尼治療組(13.9個月)[26]。c既往回顧性研究顯示減瘤術腎切除術后接受靶向治療較單純靶向治療具有生存獲益。結合CARMENA研究，晚期腎癌即刻減瘤術宜選擇人群：年輕MSKCCIMDC預后為高危，瘤負荷大和/或伴肉瘤樣分化，不建議接受即刻減瘤性腎d對于同時性寡轉移的晚期腎癌，可考慮同時或分期行寡轉移灶的手術切除、立體定向放療、消更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關外科治療局部復發(fā)b手術切除(2A類)外科治療局部復發(fā)b手術切除(2A類)局部消融(2A局部消融(2A類)立體定向放療(2B類)伴多發(fā)轉移灶伴多發(fā)轉移灶系統(tǒng)性藥物治療(1A類)C系統(tǒng)性藥物治療(1A類)C局部消融(2A類)立體定向放療(2B類)外科治療外科治療腎癌骨轉移在X線片主要表現為溶骨性骨質破壞，發(fā)病部位多見于脊Frankel評分[34],評估骨的受損狀況及脊髓的安全腎癌骨轉移患者應采用以抗腫瘤系統(tǒng)性治療藥物為主，手術、放療、骨靶向藥物(特指二磷酸鹽及RANKL抑制劑)等相結合的綜合治療[3536]。對孤立或承重骨轉移灶，可考慮手術方法切除；承重骨轉移伴有骨折風險的患者可采用預防性內固定術等方法以避免骨相關事件術可用于治療脊柱溶骨性破壞和椎體病理性塌陷，可提高轉移部位硬度和受力壓強，緩解局部疼痛，外科治療外科治療腎癌腦轉移發(fā)生率為2%~15%,易合并腫瘤出血以及顱內水腫，預后不佳。手術切除和放射治療是腎癌腦轉移的有效且重要的治療方法。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉移(≤3個，最大直徑≤3cm)首選立體定向放療或腦外科手術聯合放療；對多發(fā)腦轉移(腦轉移灶>3個，最大直徑>3cm),全腦放療意義有限。局部處理后，需根據患者的耐受情況，進行全身抗腫瘤藥物治療。腎癌患者出現肝轉移，應首先考慮全身性抗腫瘤治療；如全身治療無效，可考慮聯合肝臟轉移灶的局部治療，如肝動脈栓塞灌注化療等。這些治療可作為綜合治療的一部分，加強肝轉移灶的局部控制，單獨使用治療意義不大。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!參考文獻外科治療外科治療comparingtheoncologicoutcomeofelectivenetionFinalresultsofEuropeanOrganizationforResearchSUNMBIANCHIMTRINHQDetmortalityinTrenalcellJEWETTMAMATTARKBASIUKJetalActivesur外科治療外科治療surveillance:Asystematicreviewandpooledanalysis.Cancer,2012,118(4):997-1006.CRISPENPLVITERBORBOORJIANSAetalNaclinicallylocalizedrenCORREARJMLOUIEAVZAORSKmaryrenalcellcarcinomaAsternsofprogression.Urology,2011,77(2CAPITANIOUSUARDINMATLspecificsurvivalandmetastatic外科治療外科治療外科治療外科治療FRANKELHLHANCOCKDOHYSLOPGetalTheval[35]腎癌骨轉移專家共識編寫組.腎癌骨轉移專家共識(2020版).中華腫瘤雜志，2020,42(7):537-542.GRUNWALDVEBERHARDTBBEXAetalAninterdiscip內科治療內科治療觀察(1類)觀察(1類)密切觀察(2A類)帕博利珠單抗(1類)C【注釋】a此危險分層基于UISS分級系統(tǒng)(詳見3.1腎癌UISS預內科治療內科治療期臨床研究，主要入組人群：TNM分期為T?合并分級為4級或肉瘤成分、任意分級的T;或別為78.3%和67.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(HR-0.63,P<0.0001);但總生存數據尚不成熟。瘤的患者更加獲益，安全性數據分析顯示：免疫治療組治療相關的不良事件發(fā)生率為79.1%,轉移性腎癌的內科藥物治療取得了快速發(fā)展，這些藥物從作用機制方面主要分為抗VEGF/內科治療藥品監(jiān)督管理局已經批準索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、依維莫司、阿內科治療舒尼替尼(1A類)卡博替尼+納武利尤單抗(1A類)b培唑帕尼(1A類)阿昔替尼(2A類)阿昔替尼+阿維魯單抗(1A類)b索拉非尼(2A類)阿昔替尼+帕博利珠單抗(1A類)上侖伐替尼+帕博利珠單抗(1A類)ba透明細胞腎細胞癌術后出現轉移，對于轉移灶瘤負荷較低且無癥狀的患者，可考慮每2~3個月進行密切復查監(jiān)測(肝轉移及腦轉移除外)[7]。內科治療內科治療阿昔替尼(2A類)索拉非尼(2A類)阿昔替尼+阿維魯單抗(1A類)卡博替尼+納武利尤單抗(1A類)納武利尤單抗+伊匹木單抗(1A類)卡博替尼(2A類)5.2.2轉移性或不可切除性透明細胞腎細胞癌的一線治療策略(中危)舒尼替尼(1A類)培唑帕尼(1A類)阿昔替尼+帕博利珠單抗(1A類)侖伐替尼+帕博利珠單抗(1A類)內科治療阿昔替尼+特瑞普利單抗(1A內科治療阿昔替尼+特瑞普利單抗(1A類)卡博替尼+納武利尤單抗(1A類)阿昔替尼+阿維魯單抗(1A類)卡博替尼(2A類)阿昔替尼+帕博利珠單抗(1A阿昔替尼+帕博利珠單抗(1A類)舒尼替尼(1A類)培唑帕尼(1A類)內科治療內科治療(1)靶向治療1)舒尼替尼31.1%,中位PFS為14.2個月，中位OS為30.7個月[。2)培唑帕尼內科治療內科治療生活質量評分培唑帕尼優(yōu)于舒尼替尼[13]。COMPARZ研究中共入組209例中國患者舒尼替尼組中位PFS相似(8.3個月vs.8.3個月),研究者評估的中位PFS為13.9個月與14.3個月，OS差異無統(tǒng)計學意義(未達到vs.29.5個月)[14]。一項西班牙開展的晚期腎癌一線接受培唑帕尼治療的回顧性研究(SPAZO研究)進行了基于IMDC分層分析，低危、中危以及高危人群的客觀有效率分別為44%、30%、17.3%,中位PFS分別為32個月、11個月和4個月，2年OS率分別為81.6%、48.7%和18.8%[5。[推薦用法]培唑帕尼800mg,每日1次，空腹口服。3)索拉非尼一項將索拉非尼(sorafenib)作為對照用于轉移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床試驗(TIVO-1研究)顯示，索拉非尼一線治療晚期腎癌的客觀有效率為24%,中位PFS時間為9.1個月，索拉非尼一線治療的客觀有效率為15%,中位PFS時間為6.5個月[。例患者，結果顯示客觀有效率為19.4%,疾病控制率為77.4%,中位PFS為9.6個月[8]。國內一項多顯示索拉非尼組的中位PFS為11.1個月，中位OS為24個月19。[推薦用法]索拉非尼400mg,每日2次，口服。內科治療內科治療4)阿昔替尼最大劑量可為10mg,每日2次。5)卡博替尼有效率為46%,中位OS為30.3個月[”。[推薦用法]卡博替尼60mg,每日1次口服。6)安羅替尼ORR分別為30.3%和27.9%[2]。[推薦用法]安羅替尼12mg,每日1次，口服，連續(xù)服藥2周，停藥1周，即3周為一個療程。內科治療內科治療(2)免疫與靶向聯合治療一項納武利尤單抗聯合伊匹木單抗與舒尼替尼對照用于晚期腎癌的隨機對照Ⅲ期臨床研究有效率分別為42.1%和26.3%,中位PFS分別為11.6個月與8.3個月；而研究納入的低危人群聯合免疫治療組與舒尼替尼治療組客觀有效率分別為30%與52%,中位PFS分別為12.4個月與28.9個月，[推薦用法]納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg,每3周1次，共4次，其后納武利尤單抗3mg/kg,每2周1次。研究)比較了帕博利珠單抗+侖伐替尼，或侖伐替尼+依維莫司與舒尼替尼單藥一線治療晚期腎癌的療效25。結果顯示，帕博利珠單抗+侖伐替尼組的中位PFS達到了23.9個月，而侖伐替尼+依維內科治療內科治療的中位生存時間達到53.7個月，舒尼替尼治療組的中位生存時間達到54.3個月，基于IMDC危險分層分析，無進展生存方面，中高危人群聯合治療組與對照組的中位PFS分別為22.1個月與5.9個月，而低危人群中位PFS分別為28.6個月與12.9個月，無論是低危、中危、高危人群，侖伐替尼聯合帕博利珠單抗治療組較舒尼替尼對照組均具有顯著獲益。總生存方面，低危人群聯合治療組與對照組中位OS分別為未達到與59.9個月，中危人群聯合治療組與對照組中位OS分別為47.9與44.4個月，差異均無顯著統(tǒng)計學意義，而高危人群聯合治療組與對照組中位OS分別為37.2個月與10.4個月，安全性方面：侖伐替尼聯合帕博利珠單抗組的≥3級不良事件發(fā)生率達到82.4%,包括高血壓、腹瀉、脂肪酶升高和高甘油三酯血癥等；因各級不良事件導致帕博利珠單抗和/或侖伐替尼治療終止的患者比例達到37.2%,導致侖伐替尼劑量減量的患者比例達到68.8%;患者侖伐替尼的中位相對劑量強度為69.6%。[推薦用法]該聯合方案的標準劑量：帕博利珠單抗200mg,每3周一次+侖伐替尼20mg,每日一次。CSCO腎癌專家委員會建議侖伐替尼可以根據耐受情況決定起始劑量，推薦12mg起始，并3)阿昔替尼聯合帕博利珠單抗一項阿昔替尼聯合帕博利珠單抗與舒尼替尼對照用于晚期腎癌一線(Keynote426研究)對比了帕博利珠單抗+阿昔替尼和舒尼替尼一線治療晚期透明細胞腎細胞癌。結果顯示，聯合組的中位PFS達到15.1個月，客觀有效率達到59.3%,1年生存率達到89.9%,均顯著優(yōu)于對照舒尼替尼治療組[。內科治療內科治療2023年ASCO會議報告了該研究5年隨訪結果，阿昔替尼聯合帕博利珠單抗治療組的中位生存時間達到47.2個月，舒尼替尼治療組達到40.8個月，5年OS率分別為41.9%和37.1%;相對于舒尼替尼治療組，阿昔替尼聯合帕博利珠單抗治療具有生存獲益。基于IMDC危險分層分析，中高?；颊呗摵现委熃M具有顯著的OS獲益以及PFS獲益，靶免聯合治療組中位OS分別為42.2與29.3個月，中位PFS為13.8與8.3個月，客觀有效率分別為56.8%與34.9%,而低?；颊咧校忻饴摵现委熃M中位OS分別為60.3與62.4個月，中位PFS為20.7與17.9個月，客觀有效率分別為68.8%與50.4%,無論是OS,還是PFS,聯合免疫治療組未能獲得顯著性差異[28]。[推薦用法]帕博利珠單抗200mg,每3周1次+阿昔替尼5mg,每日2次。CheckMate9ER研究是一項卡博替尼隨機Ⅲ期對照PFS研究2。結果顯示，卡博替尼聯合納武利尤單抗組的中位PFS為16.6個月，舒尼替尼組為8.3個月，差異顯著(P<0.001);兩組的12個月生存率分別為85.7%和75.6%(P=0.001),客觀緩解率分別為55.7%和27.1%(P<0.001)。2023年ASCO-GU會議期間公布了3年隨訪結果：客觀有效率分別為55.7%與28.4%,其中完全緩解率分別為12.4%與5.2%,中位PFS分別為16.4與8.4個月，中位生存時間分別為49.5與35.5者的中位PFS分別為21.4與13.9個月，中位OS分別為未達到與47.6個月；無論PFS還是OS,卡尼治療患者的中位PFS分別為16.6與8.7個月，中位OS分別為49.5與36.2個月；IMDC高危人群中，卡博替尼聯合納武利尤單抗與舒尼替尼治療患者的中位PFS分別為9.9與4.2個月，中位OS分別為內科治療內科治療[推薦用法]納武利尤單抗240mg每2周1次+卡博替尼40mg每日1次口服。(13.8個月vs.7.2個月，P<0.001);客觀有效率分別為55%與26%[3。尼治療患者的中位PFS分別為12.9與8.4個月，中位OS分別為42.2與37.8個月，僅僅在PFS方面替尼治療患者的中位PFS分別為8.7與4.2個月，中位OS分別為21.3與11.0個月，無論是PFS,還[推薦用法]阿維魯單抗10mg/kg,每2周1次+阿昔替尼5mg,每日2次。內科治療向治療。主要研究終點為PFS,2023年度ESMO會議報道其結果顯示阿昔替尼聯合特瑞普利單抗中位PFS達到18.0個月，顯著優(yōu)于舒尼替尼對照組(9.8個月);次要研究終點，兩組客觀有效率分別為56.7%與30.8%,中位生存時間為未達到與26.8個月，差異有統(tǒng)計學意義。內科治療[推薦用法]特瑞普利單抗240mg每3周一次+阿昔替尼5mg,每日2次。伏羅尼布+依維莫司(1A類)阿昔替尼(1B類)納武利尤單抗(1B類)依維莫司(1B類)侖伐替尼+依維莫司(2A類)阿昔替尼+帕博利珠單抗(2B類)卡博替尼(1A類)伊匹木單抗(2B類)舒尼替尼(2A類)培唑帕尼(2A類)帕博利珠單抗(2B類)索拉非尼(2A類)免疫聯合治療失敗臨床研究舒尼替尼(2B類)培唑帕尼(2B類)伏羅尼布+依維莫司侖伐替尼+依維莫司卡博替尼(2A類)索拉非尼依維莫司帕博利珠單抗(2A類)內科治療內科治療(1)靶向治療1)阿昔替尼TKI制劑治療后進展的轉移性腎癌的隨機對照多中心國際Ⅲ期臨AXIS替尼治療能顯著延長中位PFS,達6.7個月，客觀有效率為19%,中位OS分別為20.1個月。分層分析顯示既往一線接受舒尼替尼治療的患者，阿昔替尼治療組較索拉非尼對照組顯著延長了中位PFS,[推薦用法]阿昔替尼5mg,每日2次，口服，2周后如能耐受，可進行劑量增量，7mg,每日2次，最大劑量可為10mg,每日2次。2)卡博替尼卡博替尼與依維莫司隨機對照用于TKI制劑治療失敗后晚期腎癌治療的Ⅲ期隨機對照多中心研究(METEOR研究),共入組628例既往接受過一線或一線以上抗血管靶向治療的晚期腎細胞癌患內科治療內科治療者。2015年9月底公布的臨床研究結果顯示：與依維莫司對照，卡博替尼能顯著改善TKI治療失敗后晚期腎癌的PFS,達到7.4個月，客觀有效率21%,并獲得生存延長趨勢[36]。2016年6月公布了METEOR研究的最終結果，顯示卡博替尼與依維莫司治療組獲得的中位OS分別為21.4個月與16.5個月，ORR分別為17%和3%,差異均有統(tǒng)計學意義[37]。期臨床研究(CONTACT-03)中，單藥卡博替尼治療的客觀有效率達到40.9%,中位PFS為10.8個月，中位OS尚未成熟，這是目前唯一公布的用于既往免疫治療失敗后接受靶向藥物治療的Ⅲ期臨床試驗[推薦用法]卡博替尼60mg,一日1次，口服。3)侖伐替尼聯合依維莫司與單藥侖伐替尼、單藥依維莫司對照治療既往抗VEGF治療進展后轉移性腎癌的Ⅱ期臨床研究，結果顯示聯合治療組中位PFS達到14.6個月，中位OS為25.5個月，顯著優(yōu)于對照組，為晚期腎癌二線[推薦用法]侖伐替尼18mg,每日1次，依維莫司5mg,每日1次。4)伏羅尼布聯合依維莫司伏羅尼布是一個新型的TKI類藥物，對于VEGFR2、PDGFR-β、RET和c-KIT有較強的抑制活性。伏羅尼布聯合依維莫司對比伏羅尼布單藥或者依維莫司單藥治療既往TKI類藥物失敗晚期腎癌的隨內科治療內科治療3個組的ORR分別為24.8%、10.5%和8.3%;中位PFS分別為10.0個月、6.4個月和6.4個月，而中[推薦用法]伏羅尼布200mg一日1次，口服，依維莫司5mg一日1次，口服。5)依維莫司依維莫司用于轉移性腎癌的臨床數據主要來自一項國際性多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究癌，結果顯示依維莫司較安慰劑對照組顯著延長中位PFS,達4.9個月，臨床獲益率為64%,中位61%,中位PFS為6.9個月，臨床獲益率為66%,1年生存率為56%,1年PFS率為36%。[推薦用法]依維莫司10mg,每日1次，口服。6)其他TKI類藥物內科治療內科治療(2)免疫治療1)納武利尤單抗一項納武利尤單抗與依維莫司對照治療既往抗血管治療失敗的晚期腎癌的一項Ⅲ期臨床研究治療，隨機接受納武利尤單抗或依維莫司治療，主要研究終點為OS。2015年9月底[推薦用法]納武利尤單抗3mg/kg,每2周一次，靜脈輸注。2)侖伐替尼聯合帕博利珠單抗究),共入組了145例患者，這些受試者既往接受過一線或二線治療，其中72%的患者接受過納武利一次+帕博利珠單抗200mg,每3周一次治療，對于既往接受過免疫治療的患者，客觀有效率達到55.8%,中位PFS為12.2個月，療效持續(xù)時間達到10.6個月[47。內科治療內科治療5.2.5轉移性或不可切除性透明細胞型腎細胞癌的三線治療策略a為TKI失敗帕博利珠單抗+阿昔替尼(2B帕博利珠單抗+阿昔替尼(2B類)侖伐替尼+帕博利珠單抗(2B類)納武利尤單抗+伊匹木單抗卡博替尼(2A類)納武利尤單抗(2A類)帕博利珠單抗(2B類)侖伐替尼+依維莫司伏羅尼布+依維莫司依維莫司(2B類)既往未使用過的TKI制劑(2B類)既往未使用過的TKI制劑(2B類)內科治療內科治療(1)靶向治療人群，卡博替尼治療組中這些三線人群比例為27%~29%,因此對于三線究),入組患者一線舒尼替尼且二線接受依維莫司治療后進展，結果顯示索拉非尼三線治療的中位(2)免疫治療而隨著免疫聯合靶向治療的開展，既往未接受過聯合免疫治療，都可將其作為嘗試，特別是內科治療內科治療舒尼替尼(2A舒尼替尼(2A類)卡博替尼(2A類)依維莫司(2A類)帕博利珠單抗(2A類)侖伐替尼+依維莫司(2A類)侖伐替尼+帕博利珠單抗卡博替尼+納武利尤單抗臨床研究吉西他濱+順鉑(2B類)索拉非尼+吉西他濱+順鉑貝伐珠單抗+依維莫司貝伐珠單抗+厄洛替尼內科治療內科治療轉移性或不可切除性非透明細胞腎細胞癌的治療策略解析：晚期非透明細胞癌患者由于樣本量少，缺乏相應(1)靶向治療依維莫司與舒尼替尼比較用于晚期非透ASPEN研究),結果顯示舒尼替尼治療改善了患者的PFS,中位PFS為8.3個月，而依維莫司治療組為5.6個月，中位OS分別為31.5個月與13.2個月，差異無統(tǒng)計學意義[4]。一項卡博替尼、克唑替尼、沃利替尼與舒尼替尼對照用于晚期乳頭究(SWOG1500研究),研究入組了147例患者，92%為初治。結果顯示卡博替尼、克唑替尼、沃利替尼治療組與舒尼替尼對照組，客觀有效率分別為18%、0、3%、4%,中位PFS分別為9.2個月、3.0個月、2.8個月、5.6個月，這項多臂隨機試驗中，與舒尼替尼相比，只有卡博替一項多中心單臂Ⅱ期臨床研究評估了侖伐替尼聯合依維莫司一線治療內科治療內科治療分類癌2例。結果顯示總體客觀緩解率為26%,中位PFS達到了9.2個月，中位OS為15.6個月[51。2020年ASCO大會上公布了一項厄洛替尼聯合貝伐珠單抗治療遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌超過兩線，總體客觀有效率為54.2%,中位PFS為14.3個月，IMDC分層各組均有緩解患者。在散發(fā)性乳頭狀腎癌患者中，客觀有效率為35%,中位PFS為8.8個月，而在HLRCC患者中ORR高達卡博替尼為標準劑量60mg每日一次給藥。初步結果顯示客觀緩解率為35%,中位PFS為6個月，(2)免疫治療共納入非透明細胞癌165例，其中乳頭狀腎癌占71%,嫌色細胞癌占13%,未分類癌占16%。68%為中高?；颊?。結果顯示ORR為24.8%,如根據病理亞型，乳頭狀腎細胞癌為25.4%,嫌色細胞癌9.5%,未分類腎癌34.6%。全組中位PFS為4.1個月，1年生存率為72%5。內科治療胞癌、未分型或易位相關腎細胞癌。隊列1的客觀緩解率達到了47.5%,中位PFS達到12.5個月，內科治療示ORR和DCR分別為49%和82%,且乳頭狀(49%)、嫌色細胞(28%)、未分類(52%)、Xp11.2易位(67%)等不同組織類型均有不錯的ORR。中位PFS和OS分別為17.9個月(95%CI13.5個月~NR)和NR(95%CINR~NR)(數據尚未成熟);1年PFS和OS分別為63%和82%[57]。內科治療內科治療需緊急處理，不需處理，度暫停服藥，對癥處低至1級以下或恢復暫停服藥，對癥處理，直至該不良事件降至≤1級或恢復至基線水平。隨后減量重新開始治療?；蚪K止治療內科治療內科治療不良反應至該不良事件降至≤1級甲狀腺功能黏膜炎/對癥處理(漱不需要調整對癥處理(漱口水、鎮(zhèn)痛藥及支持療法),不需要調整劑量及停藥至該不良事件降至≤1級終止治療，對癥處理內科治療內科治療靶向藥物常見不良反應的處理原則(續(xù))間質性肺炎對癥處理，可繼續(xù)靶向藥物治療，嚴密監(jiān)測暫停治療，給予皮質至不良事件降低至1級以下或恢復至基線意見，是否需要終止治療終止治療，給予皮質激素，對癥處理，必要時經驗性抗感染治療，請呼吸科或感染科會診，不再考終止治療，給予皮質激素，對癥處理，酌情通氣治療，經驗性抗感染治療。請呼吸科或感染科會診。不再考慮恢復治療蛋白尿密切監(jiān)測密切監(jiān)測，必要時予以暫停藥物暫停服藥，對癥處理，直至不良事件降低至1級以下或恢復至基線水平。隨后減量重新開始治療內科治療內科治療門診/【注釋】112334分泌毒性可以激素治療3~5d后無緩解，建議咨激素治療3~5d后無緩解，建議咨靜脈，甲潑尼龍1~2mg/(kg·d),3d后如癥狀好轉，減量至1mg/(kg·d),然后逐步減量，用藥時間大于4周詢專業(yè)內科醫(yī)師內科治療內科治療免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南2023》。對于一些特殊類型的免疫治療相關不良反應的處理，建議咨詢相關專業(yè)醫(yī)師，如免疫治療相關性心肌炎、垂體炎、高血糖、重抗PD-1抗體單藥治療最常見的治療相關不良反應(TRAE)為乏力、瘙癢、惡心、腹瀉，≥3度TRAE為乏力、貧血，發(fā)生率均不超過3%?？筆D-1抗體+抗CTLA-4抗體聯合治療(CheckMate214研究)顯示，最常見的≥3度的TRAE為脂肪酶增加，淀粉酶增加和谷丙轉氨酶增加。22%的患者因TRAE導致停藥，其中大多數患者在完成兩藥誘導期后停藥。根據2020年ASCOGU更新隨訪報道顯示，聯合治療的治療相關不良事件發(fā)生率在治療初6個月內發(fā)生率最高，隨治療時間延長逐漸降低。因此在聯合治療的治療初6個月需而抗PD-1抗體聯合小分子抗血管靶向治療藥物，如CLEAR、KeyNote426、JAVELIN101研究中最常見的不良反應均為腹瀉和高血壓。三項研究中分別有9.7%、10.7%和7.6%的患者因TRAE停止了雙藥治療。因此該聯合方案在治療過程中需及時對癥處理，避免出現高血更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!內科治療內科治療參考文獻MOTZERRJHAASNBDONSKOVFetalRanephrectomyadjuvanttherapyforpatientsw內科治療內科治療內科治療內科治療metastaticrenal-cellcarcinoma:Arandomisedopen-labelphase3trial.LancetOncol,2013,14(13):1287-1294.[18]周愛萍，何志嵩，于世英，等.索拉非尼治療轉移性腎癌的臨床研究，中華泌尿外科雜志，2009,30(1):10-14.withmetastaticrenalcellcarcinomaThelargestmnomaExploratorysubgroupanalysesopatientswithmetastaticrenalcellcarcinomaofpoororinnomaArandomizedphaseIIclinicaltriaupoflenvatinibpluspembrolizuma內科治療內科治療內科治療內科治療noma.NEnglJMed,2015,373(19):1814-1823.patientswithrenalcellcarcinomaafterpnomaAthreearmrandomiseddoubcellcarcinomaresistanttovascularendtoevaluatetheefficacyandsafetyofsorafenibsunitinibv內科治療內科治療MOTZERRJPORTACVOGELZANGNJetsavolitinibfortreatmentofadvancedpapillaryrenalc內科治療內科治療ductrenalcellcarcinomaResultsoftheBONSAItrMCDERMOTTDFLEEJLZIOBROLEECHVOSSMHCARLOMIetalPhaseIItrinonclearcellrenalcellcarcinomaKEEIGENTLERTKHASSELJCBERNIVOversuseverolimusEVEwithyearsoffollowupi放射治療放射治療常規(guī)分割放射治療腎癌有效率低，但立體定向放療(SBRT)能有效殺滅腎癌細胞，帶來持久的瘤控。隨著立體定向放療技術的發(fā)展和普及，放療的適應證從轉移期腎到寡轉移腎癌的減瘤性治療以及不耐受手術的局限期腎癌6.1局限性腎癌的放療原則制率和安全性[15],5年局部控制率為94.5%,1~2級不良反應發(fā)生率為38%,嚴重不良反應罕見。腎6.2轉移性腎癌的放療原則放射治療放射治療療手段包括轉移灶切除、消融治療以及立體定向放療，需要綜合考慮患者一般情況移灶的治療。一項囊括28個研究的薈萃分析顯示：立體定向放療治療腎癌寡轉移灶，1年局部控制率達90%左右、3~4級不良反應發(fā)生率小于1%[。在保證正常器官安全的前提下，建議對寡轉移灶放射治療是骨轉移的重要治療手段，具有無創(chuàng)優(yōu)勢，能更好地兼顧抗腫瘤藥量放射治療對減輕骨轉移疼痛有一定作用，但局部控制時間短；立體定向放療局性低，文獻報道1年局部控制率達90%,具備SBRT開展條件的單位應首先推薦SBRT治療[910。對于脊柱穩(wěn)定性好、無病理性骨折和中重度脊髓壓迫癥狀的患者，優(yōu)先選擇立體定向放療[";對一般立體定向放療能有效控制顱內腫瘤，局部控制率達90%~97%[6;對患者創(chuàng)傷小，對同期用藥影響小，是治療腦轉移的重要手段。對于體能狀態(tài)良好、單純腦轉移(≤3個，最大直徑≤3cm),首選立體定向放療或腦外科手術聯合放療[3;對多發(fā)腦轉移(腦轉移灶>3個，最大直徑>3cm)