第一節(jié)

正常吞咽的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)吞咽相關(guān)的解剖口腔咽部食管正常吞咽運動的解剖關(guān)鍵的5塊骨及軟骨舌骨會厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨及其間的連接正常吞咽運動的解剖重點肌群張口肌肉：翼外肌、舌骨上肌群閉口肌肉：翼內(nèi)肌、口輪匝肌咀嚼肌：咬肌、顳肌腭?。禾犭窦　穹珡埣　㈦穹峒?、腭垂肌縮腭肌——腭咽肌、腭舌肌舌肌：舌內(nèi)肌——改變形狀舌外肌——改變位置正常吞咽運動的解剖舌骨肌群舌骨上肌群：4塊舌骨下肌群：4塊咽肌咽縮?。和苿邮硤F進(jìn)入食道咽提?。褐褂诩谞钴浌羌把时冢嵘屎?，舌根后壓正常人的吞咽過程口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期1.口腔前期患者通過視覺和嗅覺感知食物的性狀、質(zhì)地、氣味，啟動進(jìn)食欲望，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，用合適的餐具將食物送至口中2.口腔準(zhǔn)備期充分張口接受食團；分解、咀嚼食物，形成食團并將其保持在口腔內(nèi)；軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部。（流質(zhì)與固體食物的準(zhǔn)備）3.口腔期預(yù)備好的食團經(jīng)口腔向咽部推動，唇及頰肌收縮向后傳送食團，同時舌與硬腭接觸向后推動食團，驅(qū)動食團通過口腔到舌根部。進(jìn)固體食團時，食團在口咽部逐漸聚集需要至少10秒鐘4.咽期食團從咽部向食道推進(jìn)的過程。咽期需要口腔、舌肌、咽肌和喉肌的序列激活。軟腭抬高，直抵咽后側(cè)壁，關(guān)閉鼻咽部。會厭覆蓋喉口，防止食團誤吸入氣道。舌骨上抬，舌肌根部收縮將食團擠壓于咽后壁，食道上部肌肉放松，環(huán)咽肌由上到下次序收縮，使食團進(jìn)入食道咽期的兩個關(guān)鍵點1.吞咽時的誤吸預(yù)防機制①吞咽時呼吸暫停0.3～1秒（食團大小）②通過舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌）和甲狀軟骨上肌肉（咽提?。呵o突咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌）的收縮實現(xiàn)舌骨和喉的上抬③兩側(cè)聲襞靠攏關(guān)閉聲門④杓會厭肌收縮將會厭拉向后下，關(guān)閉喉口⑤食管上括約肌適時開放咽期的兩個關(guān)鍵點2.食管上括約肌的打開機制①環(huán)咽肌松弛②舌骨上肌群和甲狀軟骨上肌群收縮拉動喉前移③食團下移的壓力5.食管期食團通過食管上括約肌后，食管肌肉蠕動波推動食團通過食管進(jìn)入胃吞咽不同分期的神經(jīng)支配口腔期第五對顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）：觸覺、本體感覺、運動第七對顱神經(jīng)（面神經(jīng)）：味覺及運動吞咽不同分期的神經(jīng)支配咽期第九對顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)）：味覺、咽蠕動，唾液分泌第十對顱神經(jīng)（迷走神經(jīng)）：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動第十一對顱神經(jīng)（副神經(jīng)）：咽蠕動及頭頸的穩(wěn)定性吞咽不同分期的神經(jīng)支配口腔及咽期第十二對顱神經(jīng)（舌下神經(jīng)）：舌、喉及舌骨運動吞咽生理概念吞咽：食物經(jīng)咀嚼形成的食團由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過程吞咽分期：隨意階段準(zhǔn)備期：攝入食物至完成咀嚼的階段

口腔期：咀嚼形成的食團運送至咽部的階段不隨意階段咽腔期：食團通過反射運動由咽部向食管移送的階段

食道期：食團由食管向胃部移送的階段一、口腔準(zhǔn)備期

（oralpreparatorystage）定義

是指攝入食物到完成咀嚼的階段發(fā)生于口腔主要是納入食物、對食物加工處理基本生理過程食物被放置在舌上咀嚼運動舌的作用形成食團口面部肌肉的作用口輪匝肌維持閉合防止食物漏出頰肌收縮避免食物滯留于齒齦與面頰之間顳肌、咬肌、翼內(nèi)外肌維持頜骨、唇及面頰的運動支配的神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配一、口腔準(zhǔn)備期舌的作用：控制食物的移動及放置舌?。喊?對舌內(nèi)肌、4對舌外肌舌內(nèi)?。ㄉ峡v肌、下縱肌、橫肌、垂直?。菏澄锏臄嚢杓拜斔蜕嗤饧。W舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、腭舌肌）：頦舌肌起伸舌作用；其余三塊舌外肌調(diào)節(jié)舌的位置一、口腔準(zhǔn)備期舌面的感受器感覺食團大小舌前三分之二的感覺由三叉神經(jīng)分支舌神經(jīng)傳入舌后三分之一的感覺由舌咽神經(jīng)傳入一、口腔準(zhǔn)備期咽與喉是處于靜止?fàn)顟B(tài)氣道開放且鼻呼吸持續(xù)存在腭舌肌收縮使舌根部抬升接觸軟腭，使口腔后部關(guān)閉，以免食團過早地脫離口腔到咽腔食物在吞咽開始之前就過早滑入了咽部易引起誤咽一、口腔準(zhǔn)備期咀嚼形成食團后運送至咽部的階段，主要是食團的形成和運送到咽部的過程二、口腔期（oralphase）基本生理過程舌尖置于上頜骨后的牙槽嵴處舌上方運動，與硬腭的接觸面擴大至后方食團被擠壓向后送，同時，軟腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移食團被擠壓入咽部同時軟腭上升，形成鼻咽腔閉鎖一般少于1秒至1.5秒肌肉及神經(jīng)的作用二、口腔期肌群舌骨提肌群圍繞腭弓的肌群關(guān)閉鼻咽的肌群正常的口腔期需要①完好的雙唇肌肉力量，確保適當(dāng)?shù)拿荛]，阻止食物從口腔流出②很好的舌運動，將食團往后推送③完好的兩側(cè)頰肌運動，以控制食物不殘留于兩側(cè)頰溝④正常的腭肌確保順暢的呼吸二、口腔期指吞咽動作開始于食團進(jìn)入咽部,結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團進(jìn)入食道三、咽期（pharyngealphase）三、咽期生理活動腭咽閉鎖軟腭上抬與后縮閉鎖腭咽，阻止食物進(jìn)入鼻腔，腭咽閉鎖可增加咽部的壓力舌骨和喉部上抬以及前移（750ms,2cm）使會厭基部增厚協(xié)助喉前庭閉合，可關(guān)閉呼吸道入口；擴大咽部，在下咽部產(chǎn)生真空，向下推進(jìn)食團使食管上括約?。║SE）打開，松弛環(huán)咽肌三、咽期生理活動喉部閉合:始于聲帶，延伸至喉前庭由下到上將漏入喉部內(nèi)的食物推至咽部，預(yù)防誤吸。杓狀軟骨向下、往前及內(nèi)縮，使喉部的通道縮小。喉部上抬與前移，使會厭基部增厚，協(xié)助喉前庭閉合正常人單次吞咽，呼吸道閉合時間約0.3～0.6秒，用杯連續(xù)飲則超過5秒軟腭上抬與后縮閉鎖腭咽，阻止食物進(jìn)入鼻腔，腭咽閉鎖可增加咽部的壓力三、咽期生理活動舌根下降和后縮與前突的后咽壁接觸，閉鎖上咽腔，防止食物重新進(jìn)入口中三、咽期生理活動咽縮肌由上到下收縮，控制食團前進(jìn)的三個因素使食物向下運動“咽舌部”的推進(jìn)作用咽縮肌的擠壓作用與食團中或其方正壓相比，咽部呈現(xiàn)負(fù)壓三、咽期生理活動會厭反轉(zhuǎn),覆蓋喉前庭保護氣道在會厭兩側(cè)形成“滑道”使食物向下滑落使食團繞道進(jìn)入梨狀隱窩三、咽期生理活動環(huán)咽肌開放，使食團進(jìn)入食管環(huán)咽肌與下方頸段食管環(huán)行肌共同構(gòu)成上段食管括約?。║ES）生理狀態(tài)下，環(huán)咽肌保持連續(xù)張力性收縮，關(guān)閉食管入口，防止食物由食管返流入咽部噯氣(打嗝)或嘔吐可呈正常生理性放松狀態(tài)三、咽期影響環(huán)咽肌的開放因素受迷走神經(jīng)支配通過喉部的上抬以及前移牽拉肌肉使其開放咽縮肌收縮形成咽部縮窄壓力擠壓食團被動啟動開放三、咽期咽縮肌無力，咽部推進(jìn)食團的力量下降,食團較難通過UES咽肌不協(xié)調(diào)，UES無法放松時，將會發(fā)生吞咽的協(xié)同困難，食物容易返流喉部上抬及前移運動不足或不能，將導(dǎo)致環(huán)咽肌開放不完全或完全不開放迷走神經(jīng)功能障礙,也嚴(yán)重影響環(huán)咽肌的開放此期持續(xù)約0.8～1秒，為非自主性運動，一旦啟動不可逆，如果沒有完好的喉保護機制，此期最容易發(fā)生誤吸四、食管期（esophagealphase）定義：是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程喉部下降、咽肌開放食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)四、食管期基本生理過程由食管肌肉的順序收縮實現(xiàn)食管肌肉的順序收縮又稱蠕動（peristalsis），是向前推進(jìn)的波形運動。在食團的下端為一舒張波，上端為一收縮波，加上重力作用，食團被推送前進(jìn)運送到胃內(nèi)小結(jié)：吞咽各期涉及的解剖結(jié)構(gòu)及其功能時期口腔準(zhǔn)備期和口腔期咽期食管期相關(guān)解剖學(xué)唇、牙齒、硬腭及軟腭、頰、口底、上下頜、舌、咽弓咽部肌肉、軟腭、會厭、會厭谷、梨狀隱窩、舌骨、喉、環(huán)咽肌環(huán)咽肌(部分UES)、食管、食管下段作用取食物并將其放入口中咀嚼食物混合食團與唾液將食團放于舌上準(zhǔn)備進(jìn)行吞咽將食團推擠后送至硬腭當(dāng)食團通過咽弓后觸發(fā)咽期軟腭上抬喉頭向上、向前然后向后移動，閉合以保護氣道咽縮肌將食物向下推擠食物使其通過咽部環(huán)咽肌松弛使食團進(jìn)入食道喉頭降低食管蠕動使食物通過食管下端括約肌進(jìn)入胃環(huán)咽肌收縮防止食物返流神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調(diào)節(jié)吞咽反射過程吞咽感覺刺激輸入口腔周圍感覺信息通過三叉、舌咽、迷走面神經(jīng)：舌前2/3味覺舌咽神經(jīng)：舌后1/3味覺皮層與吞咽功能感覺運動區(qū)皮質(zhì)在吞咽中起重要作用該區(qū)域與頭面部的口、舌、咽喉部代表區(qū)鄰近，利于直接啟動吞咽動作，而感覺區(qū)域的激活則與周圍吞咽信息的傳入、整合有關(guān)額極皮質(zhì)對吞咽動作的準(zhǔn)備、計劃過程，另外與植物性功能如吞咽的自主動作有關(guān)，同時協(xié)調(diào)吞咽時與呼吸動作的關(guān)系皮層與吞咽功能感覺運動區(qū)皮質(zhì)在吞咽中起重要作用該區(qū)域與頭面部的口、舌、咽喉部代表區(qū)鄰近，利于直接啟動吞咽動作，而感覺區(qū)域的激活則與周圍吞咽信息的傳入、整合有關(guān)額極皮質(zhì)對吞咽動作的準(zhǔn)備、計劃過程，另外與植物性功能如吞咽的自主動作有關(guān)，同時協(xié)調(diào)吞咽時與呼吸動作的關(guān)系皮層與吞咽功能目前認(rèn)為大腦半球的皮質(zhì)中樞主要與自主吞咽的啟動和調(diào)節(jié)有關(guān)，可以有單側(cè)化。從這些區(qū)域發(fā)出纖維到達(dá)延髓的吞咽中樞，對該中樞進(jìn)行功能調(diào)節(jié)腦干與吞咽功能腦干的吞咽中樞即中樞模式發(fā)生器，位于延髓在延髓背側(cè)區(qū)和腹側(cè)區(qū)共同構(gòu)成吞咽中樞背側(cè)區(qū)由孤束核（NTS）及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成腹側(cè)區(qū)為疑核（NA）及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成來自大腦半球皮質(zhì)吞咽中樞的神經(jīng)沖動首先停留在背側(cè)區(qū)，再傳遞至腹側(cè)區(qū)，由腹側(cè)區(qū)直接與參與吞咽