家庭簽約服務協(xié)議書利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生與社區(qū)居民簽約服務協(xié)議書甲方：全科服務團隊負責人：聯(lián)系電話：全科服務團隊成員：乙方：（戶主或家庭代表）聯(lián)系電話：家庭成員：家庭住址：服務單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務中心為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責甲方為乙方提供以下服務：1、建立健康檔案并及時更新、維護，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。2、健康信息告知，及時將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、對0-6歲兒童進行預防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導等隨訪管理。4、對孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費健康體檢（包括國家規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進行健康干預管理，提供中醫(yī)藥健康指導服務，必要時住院治療。6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導、健康教育，中醫(yī)藥健康干預等服務。7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務，每年為病情穩(wěn)定的患者進行免費體檢1次（包括國家規(guī)定的輔助檢查）。8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預防指導及消毒隔離指導。9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議。10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務和預約門診服務。11、為行動不便確實需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復指導服務。12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務。13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。二、乙方職責1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時間安排，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。四、乙方對甲方服務不滿意時，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。五、甲方在給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準。甲方（簽名）乙方（簽名）年月日年月日服務單位法人（簽名）服務單位地址：服務單位電話：第二篇：責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書1400字責任醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民簽約服務協(xié)議書甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站責任醫(yī)生：乙方：樓棟號，居民戶主聯(lián)系電話：指導單位：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站指導單位成員：為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責甲方為乙方提供以下服務：1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好城鄉(xiāng)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入城鄉(xiāng)居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。二、乙方職責1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。甲方(簽名):乙方(簽名)：年月日年月日指