受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國環(huán)保部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)保部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容精確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范疇（三）申請活動種類和范疇填寫申請許可種類和申請許可范疇的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范疇填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場合、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場合或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場合。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場合等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本原則》（GB18871-）擬定。

輻射工作單位基本狀況單位名稱注冊地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號碼涉源部門序號名稱地址負責(zé)人種類和范疇所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1.公司法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文獻；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理方法》第十三條至第十六條對應(yīng)規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)保主管部門規(guī)定提供的其它資料：所附申報材料應(yīng)按以上次序排列，使用明顯的標志分辨，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務(wù)院令第449號）的規(guī)定，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承當(dāng)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范疇（一）放射源序號核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動種類

活動種類和范疇（二）非密封放射性物質(zhì)序號工作場合名稱場合等級核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動種類

活動種類和范疇（三）射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細登記（一）放射源序號核素出廠日期出廠活度(貝可)標號編碼類別用途場合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細登記（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品記錄表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個人劑量計

輻射安全與環(huán)保管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱負責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)