中醫(yī)辨證論治中的模糊思維與中醫(yī)臨床應(yīng)用

自《內(nèi)經(jīng)》以來，對大相病理的研究和應(yīng)用已經(jīng)進行了初步探討，但由于缺乏系統(tǒng)的理論支持和對臨床應(yīng)用的深入研究，它逐漸從臨床癥狀中分離出來。實踐是檢驗真理的唯一標準。筆者在多年的臨床小方（10味藥物以內(nèi)）辨證論治的困惑中，發(fā)現(xiàn)了大方（藥物組成一般在15味以上，以20味最具有代表性）在臨床上不僅療效好，而且可重復性高，尤其適用于治療疑難雜癥。因此，筆者對大方治病產(chǎn)生了深厚的興趣，現(xiàn)就有關(guān)大方治病的思路與方法進行初步探索，以希望引起臨床專家和學者的重視。1這一處方的臨床應(yīng)用的來源1.1中醫(yī)對于模糊思維的認識有待提高臨床患者常常對自身的許多癥狀不能進行完全精確的描述，而醫(yī)者在辨證時主要靠自己的理解和經(jīng)驗，加上病態(tài)繁雜，以及諸多病與證的難以確定性，故而使辨證論治中的模糊性大量存在。中醫(yī)對人體疾病的認識缺乏客觀定量的問題也主要是來自客觀對象本身的模糊性。例如：有神與無神，面色蒼白與白，毛發(fā)的光澤與枯槁，舌質(zhì)的紅與絳，舌苔的厚與薄，脈搏的浮與沉、數(shù)與遲等等，它們之間根本就不存在截然分明的界限。因此，中醫(yī)在臨床辨證認知模糊現(xiàn)象時只能夠借助模糊思維，通過對疾病表現(xiàn)模糊屬性的相對穩(wěn)定度估計或把握，對其作出具有模糊確定性的概括、判斷，而不可能進行精確的定量分析或?qū)ζ湫再|(zhì)、狀態(tài)作出精確的判斷。醫(yī)者面對復雜模糊證候群進行辨證論治時，大方應(yīng)是最佳的選擇。大方不僅易于解決臨床中的模糊現(xiàn)象，而且，惟有如此，才有可能取得良好的臨床效果，同時，這種大方劑的模糊處理尚可能具有較高的臨床可重復性。生命是多因素、多層次縱橫交錯在一起的超巨系統(tǒng)，難以作出精確的描述，而且還會不斷產(chǎn)生具有新質(zhì)的模糊屬性。另一方面，模糊的根源還在于生命現(xiàn)象的發(fā)展變化性，變化性就是不確定性。中醫(yī)認為證是一個不斷變化著的動態(tài)過程，處在過度階段事物的基本特征就是性態(tài)的不確定性——即模糊性，而針對具有動態(tài)模糊性病證的辨證論治，大方劑的應(yīng)用則是最佳而必然的選擇。1.2“多元思維”有利于解決“矛盾”的臨床路徑疾病的發(fā)生發(fā)展一直處于量變與質(zhì)變的動態(tài)變化過程中，無論是外感六淫還是內(nèi)傷五邪，其臨床證候都不是固定不變的，它隨著病勢的進退而時刻變化著。這些變化著的疾病證候，其屬性可能是多方面或多元化的，而多元化的矛盾也很難分辨出矛盾的主次方位與關(guān)系。在這種情況下，如果用單一的思維去認知臨證中復雜多元交叉、動態(tài)變化著的證，往往會陷入片面的泥沼，而且也難以把握疾病的全貌，不僅臨證辨證論治水平難以提高，甚至可能在臨床上長期困擾人們的思維邏輯。江西的萬友生老中醫(yī)在治療一例紅斑狼瘡患者后體會到，本例處方不僅量重，而且藥味多，每劑藥物大都在20味以上，臨床療效顯著；他同時發(fā)現(xiàn)，有些復雜的病狀需要大方才能取效，從而改變了他長期認為“藥少力專為貴”的觀點，糾正了他長時間內(nèi)對大方的認識偏見。由此可以看出，中醫(yī)采用多元思維結(jié)構(gòu)的方式，應(yīng)用大方解決臨床中矛盾多元化的病證，不僅是行之有效的方法，同時有助于更全面地了解疾病的復雜過程。臨床遣方用藥，主要是從病情的實際需要出發(fā)，而一些疑難危重病證大都病機復雜，或表里同病，或沉寒熱毒錯雜，或大虛大實相夾，或痰飲瘀血膠結(jié)，或新病又兼宿疾，治療若偏執(zhí)一端，其收效往往不夠理想。若根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“陰陽反他，治在權(quán)衡相奪”以及“間者并行”的原則，用多向調(diào)節(jié)的方法來治療這種錯綜復雜的病證，則有利于達到理想的治療效果。在許多情況下，醫(yī)者對疑難病的治療比較重視解決矛盾的主要方面，即重視主要矛盾的解決，而忽視了一些次要矛盾的處理，因而往往久治不效。這是因為在疑難病中，矛盾往往是多方面、多層次的，在疾病的轉(zhuǎn)化過程中，或是在藥物的治療過程中，一些看起來并不是主要矛盾的方面不僅制約著疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，同時也影響著主要矛盾的解決，甚至有時這些次要矛盾會上升到主要矛盾的地位。因此，要想在矛盾中解決矛盾中的運動制約，只有大方才能滿足這個要求。1.3雜病論及藥，兼證兼施、通藥自《傷寒雜病論》降世以來，人們對辨證論治多追求“靈活性”，但在針對復雜病證時使人們往往有抓不住重心的感覺。同時，各科教科書也都在推廣臨床辨證分型論治，即一證一法一方，這種分型除給教學帶來一定的優(yōu)勢外，更多的發(fā)現(xiàn)是臨床療效難以肯定，并且這些小方在臨床上實在難以勝任復雜多變的病證，而這種僵化的思維方式不僅使人們陷入辨證論治的困惑，甚至有不少人開始懷疑中醫(yī)臨床的科學性?！秱s病論》雖然小方眾多，但張仲景對于治療疑難雜癥也重視應(yīng)用大方，如在《金匱要略》中治療“虛勞諸不足，風氣百疾”的薯蕷丸（21味藥），健脾、補氣、滋陰、養(yǎng)血、溫陽、祛風、理氣共用，全方攻補兼施、寒熱并治、陰陽氣血共調(diào)。金元時期的張從正說：“有君一臣二佐九之大方，病有兼證而邪不一，不可以一二味者宜之?！崩顤|垣臨證組方的藥味也較多，如臨床上常用的清暑益氣湯就由17味藥物組成，其實李東垣的不少方劑如升陽益胃湯（16味組成）、中滿分消湯（21味組成）、草豆蔻丸（18味組成）等都是比較大的方劑，雖然組方較大，但其組方內(nèi)多有互相聯(lián)系，多而不亂，故而后世重復應(yīng)用、臨床效法者眾多。唐代的孫思邈在《備急千金要方》中說：“今時……人多巧詐，感病厚重，難以為醫(yī)。病輕用藥須少，病重用藥即多?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，《備急千金要方》作為著名的第一部中醫(yī)臨床百科全書，其涉及疑難病的處方，經(jīng)統(tǒng)計藥物在20味（包括20）的方劑就有80多首，多是攻補兼施、寒熱氣血并調(diào)之劑；且作為唐代大醫(yī)藥學家，其方劑的療效是毋庸置疑的。又如清代醫(yī)家喻嘉言曾說：“大病需用大（大方、大藥）藥?！蓖趺嫌⒁苍f過：“急病重癥非大劑無以拯其危?！备鶕?jù)歷代的方劑演化規(guī)律及筆者的研究經(jīng)驗，認為由15味以上藥物組成的方劑稱為大方較為合適，一般以20味左右藥物組成的方劑具有代表性。2處方的常用方法可以在臨床應(yīng)用2.1合方專方治療冠心病心絞痛合方辨證論治是中醫(yī)臨證的精華所在，而大方在臨證中的應(yīng)用也同樣要突出辨證論治的學術(shù)體系與思想，只是大方在臨證中的應(yīng)用與小方有著明顯的區(qū)別。小方往往以體現(xiàn)君佐使為基本特征，而大方則多為合方。關(guān)于合方的臨床應(yīng)用方法，早在張仲景的《傷寒雜病論》中就已經(jīng)明確提出，并且行之有效地應(yīng)用于臨床之中。如《傷寒論》中論述的合病與并病，就直接應(yīng)用合方，從而形成了復方治病的概念，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等，都是典型的合方而用的突出代表。雖然其合方而用的方劑仍然較小，但為后來復方的應(yīng)用與研究奠定了基礎(chǔ)，如后世的柴平湯、胃苓湯、十全大補湯等。近年來，為了進一步提高辨證論治的臨床療效，合方的應(yīng)用在臨床中又受到人們的關(guān)注。如于已百老中醫(yī)研發(fā)的經(jīng)驗方眩暈寧，就是由小柴胡湯、二陳湯、五苓散3方加川芎、天麻組成，經(jīng)多年臨床觀察療效顯著。本方已經(jīng)基本形成了合方而治的大方格局。筆者臨床重復應(yīng)用上述經(jīng)驗方，不僅方藥易于掌握，而且簡化了辨證論治的繁瑣性，同時臨床療效顯著，可重復性高。又如賈春華醫(yī)師通過多年的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用合方療胸痹效者日眾，尤其以張仲景方相合（瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、小陷胸湯、抵當湯、人參湯）治療冠心病心絞痛取效更著；在合方的應(yīng)用上，其認為要掌握兩點：其一是從方證的角度，抓住該方的主證，使所選方證與患者之證盡合，即張仲景所謂“病皆與方相應(yīng)者”；其二是從辨證論治的角度入手。經(jīng)臨床觀察80余例患者，鮮見無效者。合方組成的大方應(yīng)用于臨證，主要是針對病與證的復雜情況。臨床證候錯綜復雜，處方常有寒熱并投、升降互用、消補兼施的情況，而合方組成的大方，不僅可以解決病機的復合情況，而且有助于增強療效，避免單一治療造成藥性的偏頗。因此，在應(yīng)用合方治療復雜病證時，勢必隨之形成大方、多藥。大方為七方之首，藥味多是其特點之一，適應(yīng)于病有兼證，尤其是疑難雜證的患者。2.2專病專方與辨證論治相結(jié)合中醫(yī)自古以來就非常重視辨病、專方治療的學術(shù)思想。如徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中說：“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一方必有主藥?！敝嗅t(yī)不僅研究專病專方，同時還注重體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的靈活性，以彌補其專病專方的不足，而只有大方的藥勢才能滿足這種病證結(jié)合的中醫(yī)治療思維。如雍履平老中醫(yī)慣用專病專方的大處方治療各種疑難雜癥，其處方藥味多數(shù)都在20味左右；其不僅一方一病、方病合一，且突出辨證論治與治病專方相結(jié)合，并力求專方從辨證論治中蛻變，其目的就是務(wù)求實效；而這種專病專方與辨證論治相結(jié)合的大方復治法，對于治療疑難雜癥最易取得良好的近遠期療效。專病專方的另一種形式，就是以通治方為基礎(chǔ)方，然后再結(jié)合辨證論治形成的一種處方大勢。如薛振聲老中醫(yī)以中醫(yī)整體觀和中藥系統(tǒng)療法為基本觀點，研究應(yīng)用全息湯（柴胡、桂枝、白芍、薤白、枳實、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、生地黃、牡丹皮、甘草、生姜、大棗）為基礎(chǔ)方，然后再具體結(jié)合每一種病癥的特點，進行辨證加味而治，其處方藥味一般都在20～30味之間，經(jīng)過臨床40余年的應(yīng)用，對不少疾病都有較好的近期療效，而且這種方法簡化了臨床上辨證論治的繁瑣性與復雜性，大大提高了臨床辨證論治的準確性和可重復性。2.3辨證論治并以中醫(yī)論治為主線，根據(jù)證候變化決定是否治療其有效作用人類體質(zhì)是人群或人群中的個體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在生長、發(fā)育、衰老的過程中形成的功能、結(jié)構(gòu)和代謝上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)；這種特殊狀態(tài)往往決定著其生理反應(yīng)的特異性及其對某種致病因子的易感性和所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。人體體質(zhì)的差異決定了受邪之后因體質(zhì)而變的結(jié)果。而中醫(yī)辨證論治的精髓，就在于辨別同病不同證之間的差異并有針對性地進行調(diào)治，最終恢復其原有的陰陽平衡狀態(tài)。由此看來，不同的體質(zhì)在同樣的病因作用下，其病機的發(fā)生發(fā)展過程則不盡相同。故此，我們在辨證論治的同時，首先要辨別個體的體質(zhì)差別，按照其體質(zhì)類型（正常質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦質(zhì)、膩滯質(zhì)、晦澀質(zhì)）設(shè)計一個相對固定的處方，以此為基礎(chǔ)，再根據(jù)證候情況進行辨證論治，將體質(zhì)基礎(chǔ)方和辨證論治方組成一個大方勢，這樣的大方勢對于提高臨床辨證論治效果甚是有益。這是因為，在辨證論治的同時，不僅“治病求本”（特殊體質(zhì)），而且“辨證治標”。筆者近年來在此方面進行了探索與嘗試，應(yīng)用這樣的大方勢可大大提高一些疾病的臨床療效。2.4大藥勢組方用藥及依據(jù)辨證論治為中醫(yī)精髓所在，故此，在大方的組方與應(yīng)用上，辨證論治仍然占居著主導地位。由于大方組成的特殊性，其辨治與組方應(yīng)用常常是中醫(yī)臨床較高辨證論治水平與境界的反映，不少名老中醫(yī)在苦苦探索的臨床實踐過程中，后期都有應(yīng)用大方治療疑難雜病的經(jīng)驗與體會。如當代名家張琪教授在治療慢性腎衰的組方上就是以辨證論治為主，以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方，然后加用一些針對不同病機的藥物，而后組成31味藥物的大方勢，臨床應(yīng)用多有良效。其治療內(nèi)科疑難雜?。ㄈ绾棺C、萎縮性胃炎等）的組方藥物也多在18～23味之間，而大方藥勢往往臨床療效也較佳。藥對是中藥最小組合的一種形式，由于藥對的組成一般都有相須、相反、相使等多種情況，在辨證論治過程中，以藥對應(yīng)用形成的大方藥勢，也是一種臨床行之有效的方法。如當代名醫(yī)施今墨，一生中慣用藥對組成的大方勢用于治療內(nèi)科多種病證，其湯劑藥物組成一般都在18～25味之間，而鞏固用藥的丸劑處方中，一般都在30～40味，臨床療效甚佳，被稱為當代大方家。施今墨老中醫(yī)處方用藥，多大方復治，或同物分部而施，或同類相聚而用，或性味化合而治，或相反相成而佐，并以氣血升降、四氣五味為要旨，配伍而成大方藥勢，為我們提供了應(yīng)用大方劑的良好借鑒與參照。病證是極為復雜的，大方藥勢的組方形式可以說是中醫(yī)臨床中的一個較高的境界。如石景亮老中醫(yī)臨床治療疑難雜病就慣用大方藥勢，其治療再障貧血，就是以溫補腎陽藥（巴戟天、仙茅、補骨脂、菟絲子、肉桂）為君，以滋腎陰藥（女貞子、枸杞子、制何首烏、山萸肉）為臣，佐以益氣養(yǎng)血藥（當歸、黃芪、太子參、山藥、白術(shù)），同時使以健脾養(yǎng)胃藥（砂仁、陳皮、雞內(nèi)金），以此作為增血湯的基礎(chǔ)方，再結(jié)合兼證而加用適當?shù)乃幬铮@樣就組成了大方藥勢，經(jīng)過長期臨床觀察療效確切。大方藥勢也要充分依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則下來進行，由于個人對每種疾病在認識上的差異，甚至對一個證的用藥配伍習慣的不同，其君臣佐使所組成的大方藥勢也不盡相同。因此，對于將辨證論治的精髓發(fā)揮在大方