不正確的手術(shù)器械計數(shù)：定性分析

在美國，每年發(fā)生的患者體內(nèi)遺留異物的事故大約有1000到1500起。因體內(nèi)遺留異物而造成的死亡率高達11%-35%。Gawandeetal進行了一個病例對照研究，確定了發(fā)生體內(nèi)遺留異物的主要指證，包括緊急手術(shù)、手術(shù)中未預(yù)計的改變以及患者的身體質(zhì)量指數(shù)。Rileyetal探討了3所醫(yī)院中影響手術(shù)室手術(shù)器材計數(shù)過程的護士和外科醫(yī)生溝通的權(quán)力關(guān)系?！叭藗兛偸窍Ｍ緛頁蜗词止ぷ鞯膰中g(shù)護士來幫助封閉患者傷口（握住牽引器、切斷縫線）。在這些情況中，外科醫(yī)生認為協(xié)助傷口縫合比計數(shù)更重要?！蔽墨I研究

本研究的被調(diào)查者是在東岸的2所本地醫(yī)院（1所研究性醫(yī)學(xué)中心和一所小型社區(qū)醫(yī)院）

研究性醫(yī)學(xué)中心是一所1級創(chuàng)傷中心，有500多個床位，中心手術(shù)室有26個手術(shù)間。外科?？瓢ǎ悍逝植。恍呐K；牙科；普通外科（綜合）；婦科；神經(jīng)外科（綜合）眼科（綜合）；骨科（綜合）；耳鼻喉科（綜合）；整形外科（綜合）；胸科（綜合）；泌尿科；血管科（綜合）。醫(yī)院背景2008年，這所醫(yī)院進行了18,631臺手術(shù)社區(qū)醫(yī)院是一所非盈利機構(gòu)，床位數(shù)低于150，中心手術(shù)室有7個手術(shù)間。醫(yī)院提供各種外科服務(wù)，包括：肥胖??；牙科；普通外科；婦科；神經(jīng)外科（少量）；眼科（少量）；骨科；耳鼻喉科（少量）；兒科（少量）整形外科（少量）；胸科；泌尿科；血管科（少量）。2008年，這所醫(yī)院進行了6,593臺手術(shù)22個人參與研究，20名女性（占91%）、2名男性（9%），都是在中心手術(shù)室工作，在發(fā)生不正確的計數(shù)時負責為患者提供直接的治療護理。被調(diào)查者的年齡為36-60歲，平均42歲。55%是注冊護士，45%為外科技師。12名來自研究性醫(yī)院，其他10名來自社區(qū)醫(yī)院。12名研究性醫(yī)院的被調(diào)查者中有4名是外部機構(gòu)派遣到醫(yī)院工作的。采訪對象結(jié)果表1遇到不正確的手術(shù)器械計數(shù)的圍手術(shù)注冊護士和外科技師講述的情況的類型和問題類型問題無序操作不一致不尊重他人行為快節(jié)奏聽不見環(huán)境閑談信息共享適當?shù)脑O(shè)備溝通“在器械桌上的器械堆中才找到要尋找的紗布”

“后面桌子上一大堆垃圾”，什么都找不到（比如針盒、開腹手術(shù)用紗布、手套等）?！坝袀€HIV患者。（注冊護士）把針弄的到處都是，不光是針臺上。我不敢相信她”“移植手術(shù)的文件扔得到處都是?！薄八钠餍当P和后桌亂七八糟的。什么都找不到?！毙袨?無序

雖然很多被調(diào)查者的輔導(dǎo)醫(yī)生都教過他們要按AORN標準操作，但是有些被調(diào)查者在具體進行人工計數(shù)時達不到要求的連貫一致，他們說：“每個人都知道AORN標準，但是很多人都沒有照著做?！薄耙粋€巡回護士要求這樣計數(shù)，而另外一個要求那樣計數(shù)。搞不清楚?！薄捌餍涤嫈?shù)單上的東西根本沒有。所以這里勾掉一個那里勾掉一個，填上實際上有的?！泵總€手術(shù)室的計數(shù)不一樣，有時候每個人的計數(shù)又不一樣。搞不清到底誰更關(guān)心計數(shù)的。行為-操作不一致

我手忙腳亂地整理手術(shù)針，但是【外科醫(yī)生】還是不停的扔過來手術(shù)針，好像根本不顧我到底忙得過來不。本來是說讓我拿過去針的，但是【外科醫(yī)生】卻說，“別管針了，我要剪刀?！蔽叶疾粫缘迷趺崔k了。有個醫(yī)生直接就把針扔在地上，是5-0號針，你知道吧，那是很細的針。行為-不尊重計數(shù)有個老護士說：“節(jié)奏太快了。我跟不上。我是一邊跑一邊想的。像我們這些老人是不行了”。其他被調(diào)查者也有同樣的感受。手術(shù)室就是節(jié)奏快。在這里工作很辛苦，亂糟糟的，一天到晚就是干、干、干。一片混亂，馬上就要干很多事情。我進辦公室午休的時候，切口已經(jīng)打開。我注意到計數(shù)單還沒有填。我問【洗手護士】怎么回事，他說“沒有時間數(shù)”（這是一個選擇性手術(shù)）。環(huán)境-快節(jié)奏有關(guān)護士說；“手術(shù)室里工作像打仗一樣，頭都暈了，人們說話的聲音要大點再大聲點，才能讓你聽到，我們純粹就是在喊”。你在計數(shù)的時候，手術(shù)室里到處都有人說話。有時候聲音高得快把你耳朵都吵聾了。你不曉得要計數(shù)的時候哪個亂哄哄的樣子哦。好，開始計數(shù)了……醫(yī)生在說話，音樂放著。那個吵鬧的味道哦，我都覺得自己是不是在建筑工地上。環(huán)境-聽不見圍手術(shù)護士和外科技師都談到了手術(shù)室中很多人閑談的情況，他們承認，有時候他們不能將注意力集中在手術(shù)器材計數(shù)上。我覺得談?wù)劶依锶撕推渌s事也沒有什么，但是有時候就轉(zhuǎn)移大家的注意力了。都是閑談給造成的，尤其是你在計數(shù)的時候。大家都去聽他聊天了，心思都不在計數(shù)了。有時候手術(shù)室的閑談實在是太多了。談得來都影響工作水平了。好像現(xiàn)場的交談比患者還重要。溝通-閑談很多時候發(fā)現(xiàn)沒有在板上寫字的工具，最后只有這里寫點那里寫點的。昨天就發(fā)生了這樣一件事，沒有筆。最后的計數(shù)單亂七八糟的。這就難怪會出現(xiàn)計數(shù)錯誤，我們根本就沒有適當?shù)脑O(shè)備。計數(shù)單亂了，我們到底有什么還是沒有什么都分不清了。器械盤和計數(shù)單對不上號。我覺得應(yīng)該改下，讓他們對得上，這樣才有助于計數(shù)。溝通-設(shè)備討論

1實施行為規(guī)范。所謂的行為規(guī)范是指根據(jù)相關(guān)的知識、技能、行為或態(tài)度而制定的一套規(guī)則，以規(guī)定個人或機構(gòu)的責任或良好作法。2使用紅色規(guī)則（redrule）。它最早是在核電行業(yè)開始使用的，是“每次在具體過程中都要遵守的標準，除非是罕見或緊急的情況”。如果出現(xiàn)與規(guī)程的偏差，過程將停止，要等到達到規(guī)程要求后才能重新開始。如果圍手術(shù)護士根據(jù)操作規(guī)程要求工作停止，管理者都必須要支持這個決定。比如手術(shù)室環(huán)境，