宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全中的應用

宮頸功能障礙是導致晚發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計,宮頸機能不全的發(fā)病率為0.1%~0.2%,妊娠16~28周的復發(fā)性流產(chǎn)中約15%的患者是由宮頸機能不全引起［1］。本文就孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全的方法、療效、時機、圍手術(shù)期處理及禁忌證等做一闡述。1改進地側(cè)縫扎在宮頸環(huán)扎術(shù)出現(xiàn)之前,對于宮頸機能不全的治療主要是通過宮頸瘢痕組織的形成,或在其周圍放置機械支持以加強宮頸力量。宮頸環(huán)扎術(shù)最早由Shirodkar在1955年提出并應用于臨床。目前常用的方法有Shirodkar方法、改良Shirodkar方法、McDonald方法和Wurn方法。Shirodkar方法手術(shù)步驟包括暴露宮頸后,在膀胱反折水平切開陰道前壁達陰道宮頸間隙,并分離膀胱宮頸間隙,將膀胱推至宮頸內(nèi)口水平以上。用相同的方法在宮頸后方切開,將直腸和道格拉斯窩腹膜向上推至宮頸內(nèi)口水平。在陰道和宮頸之間的黏膜下組織由前向后進針,縫合時從前方一側(cè)的切口角進針,自后方同側(cè)切口角出針,將不可吸收縫線繞過宮頸后方至宮頸對側(cè),再從后向前縫合,然后打結(jié)。前后切口可用可吸收線間斷或連續(xù)縫合。改良Shirodkar方法和Shirodkar方法略有不同,縫合時不做宮頸后方切口,用雙針縫線分別在前壁切口的兩側(cè)由前向后進行縫合,簡化了手術(shù)步驟。Shirodkar方法優(yōu)點是縫扎宮頸位置較高,縫扎后能夠保證有足夠的宮頸長度,缺點是縫扎前要分離膀胱和直腸,容易出血和造成膀胱和直腸損傷,同時由于縫扎線結(jié)埋于陰道黏膜下,所以去除縫線比較困難。McDonald在1957年進一步簡化了Shirodkar手術(shù)。其方法是不用做切口,直接在靠近或相當于宮頸內(nèi)口水平進行縫扎。具體操作方法是用不可吸收線從相當于宮頸11點進針,不穿透頸管黏膜,深達宮頸肌層的2/3,由10點處出針,依次從8點進針7點出針,5點進針4點出針,2點進針1點出針,避開3點和9點的血管叢,做連續(xù)的荷包縫合,在前穹窿打結(jié)。這種方法的優(yōu)點是縫扎前不需切開陰道黏膜、出血少、縫合方法簡單易行、幾乎無損傷膀胱和直腸的風險,尤其是當陰道檢查發(fā)現(xiàn)已有羊膜囊膨出時最適合采用McDonald方法進行縫扎,且縫線容易拆除。其缺點主要是縫扎宮頸的位置不易掌握,縫扎位置過高容易損傷膀胱,過低則不能保證有足夠長度的宮頸,對手術(shù)者的要求更高。筆者曾采用McDonald方法治療宮頸機能不全,效果滿意。體會是在縫扎前排空膀胱,并用膀胱拉鉤拉開膀胱,盡量在靠近宮頸內(nèi)口水平做縫扎,一般可選擇在膀胱溝水平偏上為宜,如膀胱溝不明顯,可借助金屬導尿管探查來顯示膀胱溝所在部位以正確判斷縫扎之最佳部位,這樣可盡可能保證術(shù)后有足夠的宮頸長度。各進針、出針點應均勻、對稱以保持各點受力均勻;縫針以穿透宮頸組織2/3為宜,以保持組織張力,不宜過淺,應避免穿透黏膜層;結(jié)扎的松緊度以宮頸內(nèi)口可容1小指尖為宜,過松則達不到治療目的,太緊則可導致組織缺血壞死,同時也不利于宮腔分泌物的引流。Wurn縫合方法和McDonald術(shù)相似,用3-0號絲線做2針褥式縫合,第一針褥式縫合自11點到7點出針,再返回5點進針1點出針打結(jié),第二針褥式縫合自2點到10點出針,再返回8點進針4點出針打結(jié)［2］。改良Shirodkar縫合方法與Shirodkar方法比較具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點,尤其在McDonald手術(shù)失敗或?qū)m頸有結(jié)構(gòu)異常者,行改良Shirodkar手術(shù)可能獲得較好效果。2認識主要手術(shù)成功率關(guān)于孕期宮頸環(huán)扎的療效從目前的文獻來看,總的來說是肯定的,而且選擇性手術(shù)效果高于急診手術(shù),但各家報道的結(jié)果并不一致。Shirodkar報道其選擇性手術(shù)成功率為85%,而改良擇期Shirodkar手術(shù)和McDonald手術(shù)的成功率為85%~90%［3］。國外文獻報道急診宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率為44%~65%。雖然理論上講宮頸環(huán)扎位置越高,效果越好,但臨床研究表明選擇性Shirodkar手術(shù)和McDonald手術(shù)成功率差異并無統(tǒng)計學意義,因此,更為簡單的McDo-nald手術(shù)方式更易被人們接受。目前國內(nèi)大多采用McDo-nald方法,報道擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率為84%~96%［4］,急診宮頸環(huán)扎術(shù)成功率為47%~87.5%［5］。我們曾采用McDonald方法對79例宮頸機能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù),76例患者獲得成功,成功率為96.20%,其中急診行宮頸環(huán)扎術(shù)9例,成功7例,選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)70例,成功69例,成功率98.57%［6］。造成療效差異的原因除了與手術(shù)方式有關(guān)外,還可能與宮頸機能不全的診斷方法、所選擇的對象、宮頸環(huán)扎時的孕周、手術(shù)時機的選擇以及圍手術(shù)期的處理是否恰當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。如經(jīng)陰道環(huán)扎失敗、宮頸過短或已部分切除、宮頸已明顯擴張、穹窿撕裂等,可采用經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)(即Novy術(shù))［3］,縫扎位置相當于在子宮峽部水平。近年來開展的腹腔鏡輔助下的子宮環(huán)扎術(shù),與Novy術(shù)相比有疼痛少、康復快及并發(fā)癥少的優(yōu)點,有逐步代替Novy術(shù)的趨勢。3選擇性睪丸環(huán)扎手術(shù)的適應證3.1選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)既往有宮頸機能不全史或?qū)m頸機能不全高危因素(如曾使用己烯雌酚、宮頸產(chǎn)傷、曾行宮頸錐切術(shù)等)常常是選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)的指征,選擇在適當?shù)脑兄苓M行宮頸環(huán)扎術(shù),稱選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)。有研究表明對于這類患者孕14~18周是宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時機［7］。過早手術(shù)可能因胎盤功能尚未完全成熟,手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn),太晚則可能失去手術(shù)時機,且并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高。如果在孕20周后施行宮頸環(huán)扎術(shù),則胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高［8］。也有學者建議選擇性環(huán)扎術(shù)最好在孕前進行［9］,但目前尚缺乏較大樣本孕前進行宮頸環(huán)扎的臨床資料,療效有待進一步評估。關(guān)于選擇性宮頸環(huán)扎術(shù),英國皇家婦產(chǎn)科學院/醫(yī)學研究委員會(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists/MedicalResearchCouncil,RCOG/MRC)曾組織過一項大樣本的多國家多中心的前瞻性臨床研究,這項研究共納入1292名婦女,其中71%患者有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史、11%患者有宮頸手術(shù)史或存在早產(chǎn)的高危因素。參與試驗的婦女被隨機的分成兩組:一組行宮頸環(huán)扎術(shù),另一組行期待療法,不做任何處理,除非有明確的指征需要行宮頸環(huán)扎術(shù)。結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)組在孕33周前分娩的發(fā)生率明顯低于期待療法組,發(fā)現(xiàn)既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者能明顯從中受益,早產(chǎn)率從32%降至15%。因此RCOG/MRC認為既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者是選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)的適宜人群,即既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史是選擇性宮頸環(huán)扎的手術(shù)適應癥［10］。3.2治療性宮頸環(huán)扎術(shù)治療性宮頸環(huán)扎術(shù)是指針對既往無宮頸機能不全病史、宮頸手術(shù)病史以及高危因素,僅在孕期通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常而采取的手術(shù)。因此,治療性宮頸環(huán)扎術(shù)僅是在孕期檢查超聲檢查提示宮頸異常的情況下才采用。近期一項薈萃分析表明,單純超聲提示異常的治療性宮頸環(huán)扎術(shù)并不能明顯改變預后,只有存在宮頸機能不全既往史或?qū)m頸機能不全高危因素,且同時超聲檢查提示宮頸異常的孕婦才能更容易從宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益［11］。我們的研究也發(fā)現(xiàn),孕期超聲提示異常而進行治療性宮頸環(huán)扎患者,流產(chǎn)3次以上的孕婦與流產(chǎn)小于3次孕婦相比,雖然總的療效差異不明顯,但分娩時妊娠天數(shù)和新生兒出生體重均明顯增加,差異有統(tǒng)計學意義［6］。這提示孕期超聲檢查宮頸異常者,如伴有流產(chǎn)3次或3次以上者可能更能從中獲益。3.3急診宮頸環(huán)扎術(shù)當孕期陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸明顯擴張或羊膜囊明顯膨出達到或超過宮頸外口水平,此刻行宮頸環(huán)扎術(shù)稱為急診宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)時要抬高臀部,必要時還可經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓,目的是有助于羊膜囊回納,便于環(huán)扎術(shù)的實施。急診宮頸環(huán)扎首選較為簡單的McDonald方法,而且如果必要,在患者無明顯并發(fā)癥的情況下,可以在急診環(huán)扎術(shù)后1周,在第一次縫扎的上方再次施行McDonald手術(shù)(即doubleMcDonald手術(shù))［12］。盡管與選擇性環(huán)扎術(shù)和治療性環(huán)扎術(shù)不同,急診環(huán)扎患者的病情緊急,無充分的術(shù)前準備,臨床上也缺乏隨機對照研究來評估其預后。但仍有不少成功的報道,我們曾經(jīng)報道為9例患者施行急診宮頸環(huán)扎術(shù),7例成功,因此,我們認為急診宮頸環(huán)扎術(shù)是可行的,可以改善宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局［6］。4次環(huán)扎手術(shù)的時機正確的圍手術(shù)期處理及術(shù)后隨訪對提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效至關(guān)重要。選擇性和治療性宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前應常規(guī)進行陰道分泌物檢查,排除陰道炎癥,術(shù)前2d開始陰道擦洗,擦洗動作要輕柔,圍手術(shù)期應使用宮縮抑制劑如硫酸鎂、利托君等藥物以預防或抑制手術(shù)刺激可能誘發(fā)的宮縮,一般從手術(shù)當天開始持續(xù)應用5~7d,這對保證手術(shù)成功非常重要。此外,圍手術(shù)期應使用廣譜抗生素預防感染,一般術(shù)前半小時開始應用,術(shù)后應用2~3d。術(shù)后一般臥床休息1周。如為急診環(huán)扎者,術(shù)后應抬高臀部休息,以減輕宮頸的壓力。術(shù)后禁止性交,每周或隔周行超聲檢查,如發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短及擴張,可行二次環(huán)扎術(shù)。Fox等［12］用B型超聲在對26例McDonald手術(shù)患者隨診中發(fā)現(xiàn)12例患者有進一步的宮頸改變,并實行了二次McDonald手術(shù),11例分娩了活嬰,另14例作為對照組,結(jié)果顯示二次環(huán)扎術(shù)平均延長孕周7周。Rand等［1］提出24周以前進行選擇性或治療性環(huán)扎術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸擴張或縮短可行二次手術(shù),但要充分估計手術(shù)可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染及早產(chǎn)的潛在危險。對于宮頸環(huán)扎術(shù)后縫線的拆除時機至今也沒有統(tǒng)一的標準。Shirodkar最早提出宮頸環(huán)扎術(shù)后如行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù),環(huán)扎線可在剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻拆除,如選擇自然分娩可以在妊娠36周拆除縫線,等待分娩。Rand等［1］提出在沒有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥時,一般于妊娠37~38周拆除縫線。Ab-delhak等［13］發(fā)現(xiàn)在臨產(chǎn)后(規(guī)律宮縮,5~6min1次宮縮,或破膜)拆除縫線并沒有增加宮頸裂傷和子宮破裂的危險,沒有增加宮頸難產(chǎn)的發(fā)生。對于宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠34周前發(fā)生胎膜早破是及時拆除縫線(小于24h)還是延緩拆除縫線(大于24h),目前仍無統(tǒng)一意見。Ludmir等［14］曾提出延緩拆線延長孕周的同時明顯增加了感染率及新生兒死亡率。但最近Jenkins等［15］的研究顯示延緩拆線除潛伏期有明顯延長外,其他的母嬰結(jié)局如母親感染率、新生兒感染(敗血癥)率、新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒出生體重、監(jiān)護室滯留等與即刻拆除縫線組比較差異并無統(tǒng)計學意義。筆者認為拆除環(huán)扎線的時機應選擇在胎兒相對成熟至有臨產(chǎn)先兆之間的適宜時間,正式臨產(chǎn)后再拆除環(huán)扎線,如宮縮強烈,有導致宮頸裂傷和子宮破裂的危險。對于孕34周前發(fā)生胎膜破裂者拆除環(huán)扎線的時機選擇應同時考慮胎兒成熟度和并發(fā)癥兩個方面,在盡量延長孕周等待胎兒成熟的同時,應嚴密監(jiān)測以避免宮內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。5引產(chǎn)妊娠及圍生期并發(fā)癥孕期宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證有活動性的子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、致死性胎兒畸形或其他不適合胎兒生存的情形以及胎死宮內(nèi)等。相對禁忌證包括低置或前置胎盤,胎兒生長受限等。宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥隨孕周的增加及宮頸的擴張程度的增加而增多,近期并發(fā)癥主要有胎膜早破、出血、流產(chǎn)、感染等。遠期并發(fā)癥主要是宮頸管裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染等。在進行宮頸環(huán)扎術(shù)之前要慎重選擇患者,并告知患者及家屬存在上述并發(fā)癥的風險,同時也要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。6陰藥和陰藥相結(jié)合治療,配合手術(shù)6.1感染感染是宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因。Guzman等［16］在比較了胎盤組織病理學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),孕期實施宮頸環(huán)扎術(shù)并不增加感染危險性,而孕期宮頸進行性縮短患者可有潛在上行感染風險,陰道及宮頸的炎癥對宮頸環(huán)扎術(shù)成功率有直接影響,術(shù)前應常規(guī)行陰道檢查,了解陰道及宮頸情況,同時行陰道分泌物檢查,對于有炎癥或而有潛在感染危險者,應在積極治療后再行宮頸環(huán)扎術(shù),這樣將提高手術(shù)成功率。6.2手術(shù)時機的選擇Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)要求患者為15~18孕周,若孕齡>20孕周實施該手術(shù)可能導致術(shù)中出血過多、不良損傷等并發(fā)癥發(fā)生。McDonald術(shù)雖適用于任何孕期孕婦,但以14~18孕周最為適宜。若孕周過大,術(shù)中出血量可明顯增多,尤其對宮頸口擴張、宮頸近似展平甚至已有胎膜膨出者,手術(shù)難度較大且易出現(xiàn)自發(fā)性胎膜破裂,從而喪失治療