腹膜透析未完成處方劑量的患者相關(guān)因素

第6部分促進(jìn)制定促進(jìn)膜透析處方劑量的策略用藥劑量因素及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者在粘膜上無法達(dá)到處方劑量的相關(guān)因素的相關(guān)因素，包括：1。未指定處方；2.對完全遵守處方的重要性缺乏了解。檢查和收集錯誤。治療患者依從性USRDSDMMSWaveⅡ的初步數(shù)據(jù)顯示,487位CAPD患者中82.8%的患者報告說自己完全依從透析處方,11.5%的患者每周會漏過1次交換,4.5%的患者每周漏過2～3次交換。美國腎臟患者協(xié)會完成了一個關(guān)于DOQI指南影響的患者自我報告調(diào)查,在漏過交換的頻率上也得到極相似的結(jié)果。對導(dǎo)致PD患者不依從的情況的研究還不充分。對慢性藥物治療患者依從性的研究可知,當(dāng)患者對處方治療的適宜性和所帶來的益處深信不疑,并經(jīng)常對他們重復(fù)強調(diào)治療的重要性時,患者的依從性更好。因此工作組認(rèn)為,除了慎重選擇適宜PD的患者外,還應(yīng)該注重教育患者認(rèn)識PD處方和技術(shù)的重要性。至少每6個月就應(yīng)對患者進(jìn)行重復(fù)的教育,并對患者的依從性進(jìn)行監(jiān)測。工作組還建議應(yīng)測定透析液加上尿液中的肌酐(見指南7PD劑量中存在問題的解決)作為檢查依從的一種方法。統(tǒng)一處方劑量應(yīng)予及時發(fā)現(xiàn)和糾正使腹膜透析未能達(dá)到處方劑量的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素,這些因素包括:①處方錯議;②對給予的劑量未進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測;③未對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕颊呓逃?加強患者教育和培訓(xùn),提高患者依從性為了盡可能地達(dá)到PD的處方劑量,必須除外因醫(yī)務(wù)人員的原因造成的不能達(dá)標(biāo)。工作組沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)報告。以下是工作組成員的意見。內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士對PD的生理學(xué)和動力學(xué)原理的理解不正確可能導(dǎo)致:①選擇患者的失誤;②PD處方的錯誤;③在監(jiān)測處方是否被執(zhí)行方面存在失誤;④在調(diào)整PD劑量來達(dá)到處方目標(biāo)時的錯誤;⑤未能檢測并發(fā)現(xiàn)患者的不依從性;⑥未進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕颊呓逃?。對患者進(jìn)行教育對依從性的影響已在指南19中進(jìn)行了討論。當(dāng)處方醫(yī)生對PD的清除理論只有粗略的知識時,可引起不適當(dāng)處方的增加。近來發(fā)現(xiàn)腎臟病專業(yè)人員的專業(yè)課程不重視在透析方面的培訓(xùn)。為了處方和給予患者適宜的PD劑量,腎臟病醫(yī)生必須接受充分的PD教育和培訓(xùn)。PD的計算機模型可提供各種調(diào)整PD劑量的建議來幫助達(dá)到處方劑量。這有助于避免一些特殊患者的處方不合適(見指南18)。應(yīng)用總肌酐呈現(xiàn)率或透出量數(shù)據(jù)來發(fā)現(xiàn)不依從性具有重要意義(見第二部分的討論:測定腹膜透析劑量)。未對患者進(jìn)行適宜的教育,可能是患者不能依從處方的透析劑量從而導(dǎo)致以上不足的關(guān)鍵因素。美國腎臟病患者協(xié)會報告,患者愿意在需要時增加透析液交換的次數(shù)和(或)體積,通過教育和積極參與治療可提高患者的依從性。對患者教育不適當(dāng)?shù)闹饕蚴沁M(jìn)行教育者缺乏對PD清除理論的認(rèn)識和恰當(dāng)?shù)慕逃侄巍Ｘ?fù)責(zé)患者教育的工作人員必須接受訓(xùn)練并能勝任對患者進(jìn)行清除理論和技術(shù)的教育。評定依從性的有效方法。評價患者對PD技術(shù)的理解與依從性之間的關(guān)系。例如患者的認(rèn)識不全面在不依從中起何作用?評價工作人員在清除理論和教授技術(shù)上的知識程度,及對患者的重復(fù)教育頻率對達(dá)到合適PD劑量的作用。有心理學(xué)表現(xiàn)可預(yù)示不依從性?如果有,什么是鑒別這種表現(xiàn)的最佳方法?第七部分完全膜過濾的臨床預(yù)后指標(biāo)患者的預(yù)后在所有的指南中,工作組一直致力于患者預(yù)后。改善患者的預(yù)后是K/DOQI的主要目標(biāo)。工作組認(rèn)為有必要明確患者預(yù)后的目標(biāo)。正如在指南的引言中所述,這些目標(biāo)是充分、理想、有效透析含義的內(nèi)在部分。指南21膜透析患者的生存率測量觀點腹膜透析患者的生存率應(yīng)被當(dāng)作預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行系列測量。終末期腎病治療的目標(biāo)和多因素分析患者的生存是客觀指標(biāo),它取決于許多因素,其中一些可以控制,一些卻不可控制。透析清除不理想,將給成年患者的生存帶來不利影響(無兒童的資料)。這一點已經(jīng)在指南15CAPD的每周清除量中做了詳細(xì)的論述。終末期腎臟病治療的主要目標(biāo)是延長患者的生命,同時減少尿毒癥的癥狀。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)從血液透析患者獲得的數(shù)據(jù)已經(jīng)證實,低Kt/V與冠狀動脈疾病、其他心臟病、腦血管意外及其他情況造成的透析患者死亡率的增加有密切關(guān)系。也有證據(jù)顯示,透析不充分增加患有缺血性心臟病和左心室功能減退的腹膜透析患者的死亡率。因此患者的生存可以衡量腎臟替代治療的效果。多因素分析必須引入生存率分析。USRDS的生存率多因素分析有一個很好的起點,包括年齡、種族、原發(fā)腎臟病、是否合并糖尿病。在患者較少的透析中心,可能需要很多年的評價才能獲得可靠的數(shù)據(jù)。22位膜透析技術(shù)的存活率的測量觀點腹膜透析技術(shù)存活率包括腹膜炎影響和非腹膜炎的技術(shù)存活率,應(yīng)被當(dāng)作預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行系列測量。腹膜透析技術(shù)的存活率終末期腎臟病患者在治療過程中改變透析方式很常見。這有很多原因,包括:治療并發(fā)癥,無法進(jìn)行治療(無合適透析通路、無合適的助手幫助、醫(yī)療禁忌癥),及患者要求/生活方式等問題?；颊叩囊蛩?、地理區(qū)域、合并癥均可影響患者透析方式的改變。對一些患者來說,為了最好的預(yù)后,從腹膜透析轉(zhuǎn)變?yōu)檠和肝鍪潜容^合適的;但是這并不意味著治療或透析技術(shù)的失敗。腹膜炎仍是脫離腹膜透析的主要因素。目前公認(rèn),在某些時候腹膜炎僅是促進(jìn)患者脫離腹膜透析的因素,而真正潛在的因素是患者不耐煩,順應(yīng)性差,透析不充分,生活方式的要求或有出口感染。腹膜炎的發(fā)生率可能受透析中心的影響。已有報道營養(yǎng)不良和腹膜炎的發(fā)生率有密切關(guān)系。透析不充分可導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足和營養(yǎng)不良,這些己在第四部分寫腹膜透析相關(guān)的營養(yǎng)狀態(tài)的評估中作了詳細(xì)論述。溶質(zhì)清除率和腹膜炎發(fā)生的頻率及嚴(yán)重性之間的關(guān)系還沒有確切的研究。例如,現(xiàn)在并不清楚是否透析不充分或營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致患者發(fā)生腹膜炎。然而,腹膜炎是一個重要的預(yù)后指標(biāo),腹膜炎發(fā)生的頻率和嚴(yán)重性是表明腹膜透析是否合適的重要指標(biāo)。因此,工作組的觀點是腹膜炎應(yīng)該被監(jiān)控。至少10%轉(zhuǎn)到血液透析的患者是由于透析不充分造成的。腹膜透析技術(shù)失敗和總的溶質(zhì)清除率有很密切的關(guān)系,并且透析不充分可能是腹膜透析技術(shù)存活率低的原因之一。CANUSA研究發(fā)現(xiàn)肌酐清除和腹膜透析技術(shù)存活率有關(guān),研究者認(rèn)為這主要是與殘余腎功能有關(guān)而不是與腹膜透析劑量有關(guān)。在CANUSA的研究中,北美洲2年的技術(shù)存活率大約為75%。但是在多因素分析中,腹膜炎并未被作為變量?；颊邿o論是來自美國或加拿大,技術(shù)存活率沒有區(qū)別。平均來說,開始時Kt/Vurea是2.38,2年后降至1.99。如果肌酐清除率每周降低5L,腹膜透析技術(shù)失敗的可能性增長5%。從Tattersall的數(shù)據(jù)可以證實上述結(jié)論,他們發(fā)現(xiàn)患者的Kt/Vurea越低,腹膜透析技術(shù)存活率越低。腹膜透析技術(shù)的低存活率與透析不充分相關(guān),而與腹膜炎和疝形成無關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示,在多因素分析中營養(yǎng)指標(biāo)nPCR對CAPD技術(shù)失敗有預(yù)測作用。通?；颊邉偢淖兡I臟替代治療方式時死亡的危險性增高。然而來自USRDS間接的證據(jù)并不支持這種感覺。既往改變透析方式后的死亡與許多因素相關(guān),包括:導(dǎo)致改變透析方式的原因、腹膜透析不充分和營養(yǎng)不良。因此,工作組推薦每1例腹膜透析均應(yīng)進(jìn)行技術(shù)生存的評價。必須承認(rèn),改變透析方式的頻率每個中心并不相同,尤其在小中心,腹膜透析患者較少,需要很多年才能進(jìn)行評價。推薦對技術(shù)存活率應(yīng)分別分析有腹膜炎和無腹膜炎發(fā)生的影響,盡管一項研究(CANUSA)顯示,這兩者之間無任何差異。腹膜透析技術(shù)存活率依賴于許多因素,包括:感染、患者動機、超濾轉(zhuǎn)運特征和溶質(zhì)清除。因此,腹膜透析技術(shù)存活率不是簡單的腹膜透析充分性的結(jié)果。但是,應(yīng)努力達(dá)到75%的兩年技術(shù)存活率。樣本數(shù)23的測量指南觀點腹膜透析患者與ESRD相關(guān)和與ESRD無關(guān)的住院率(每年住院次數(shù),一年的總住院時間)應(yīng)定量作為預(yù)后評估的指標(biāo)。腹膜透析患者的住院及影響因素住院率是衡量慢性疾病治療有效率的指標(biāo),因此是透析患者預(yù)后的重要方面。每年住院的次數(shù)和毎年住院的總時間是兩個既獨立又相關(guān)的系列評估指標(biāo)。腹膜透析患者住院可能與ESRD有關(guān)或無關(guān)。已有報道低肌酐清除率和住院率的增加相關(guān)?；谶@個事實,工作組認(rèn)為對腹膜透析患者住院的原因、頻率、時間長短應(yīng)進(jìn)行監(jiān)控。將住院的原因按與ESRD相關(guān)或不相關(guān)進(jìn)行分類有助于分析,因此,工作組的觀點是應(yīng)該按照上述分類進(jìn)行工作。根據(jù)USRDS的調(diào)查,腹膜透析患者每年住院1.8次,CANSU的研究通過多因素分析,發(fā)現(xiàn)住院時間的長短和較低的肌酐清除率相關(guān)。有些住院只見于腹膜透析患者,例如選擇性腹壁疝切除。為了維持透析的目標(biāo)量,灌入腹腔的腹膜透析液量增加,使液體泄漏和疝的形成的危險性增加,任何原因都可導(dǎo)致住院。與ESRD無關(guān)的住院是顯示腹膜透析患者合并癥的指標(biāo)(心血管疾病、感染等)。由于有關(guān)住院等數(shù)據(jù)對所有的透析患者來說都是重要的指標(biāo),因此工作組認(rèn)為這些指標(biāo)應(yīng)該被監(jiān)控。盡管目前還并不確定透析的不充分和腹膜炎及透析管相關(guān)感染的危險性增加有直接的關(guān)系,透析不充分與尿毒癥癥狀相關(guān),例如惡心、嘔吐和胃腸道出血。一些透析中心將所有腹膜炎患者收入院治療,而另一些則只收嚴(yán)重感染或反復(fù)發(fā)作的腹膜炎患者。因此,除了追蹤住院率,透析中心也應(yīng)監(jiān)控住院的原因(與ESRD相關(guān)或不相關(guān)以及特殊的原因住院)。使用ICD-9或類似的編碼在追蹤過程中是有用的。USRDS試圖將住院的原因分類為感染、心血管疾病、透析通路相關(guān)和其它。與ESRD無關(guān)的住院中可能與腹膜透析不充分有關(guān)系。正如我們在指南25腹膜透析患者生存率的測量中討論的,疾病特別是心臟病導(dǎo)致的死亡率和腹膜透析及血液透析的量相關(guān)。因此,盡管有關(guān)特殊疾病的住院率與腹膜透析量的關(guān)系還未見報道,我們?nèi)詰?yīng)該注意它們之間的關(guān)系。每一項預(yù)后評估都應(yīng)該按照病例因素進(jìn)行校正,USRDS正試圖通過標(biāo)準(zhǔn)住院率(SHRs)來規(guī)范。評估問題的原則應(yīng)連續(xù)評估腹膜透析患者的生活質(zhì)量,并作為一項反映預(yù)后的指標(biāo)。患者的生活質(zhì)量評估應(yīng)該既針對一般性問題,又針對與疾病和治療相關(guān)的問題。在臨床使用之前,我們應(yīng)證明其有效性、可靠性和可實施性。如果我們能夠獲得這樣的方法,就應(yīng)在透析前及透析后定期對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估,評估的間隔期的長短需要研究來證明是否恰當(dāng)。疾病應(yīng)激量表生活質(zhì)量的評估可以采用針對一般的或某種疾病的方法。透析患者生活質(zhì)量評估也使用過其中的許多方法,但腹膜透析患者較血液透析患者使用的方法少。文獻(xiàn)中報道的用于腹膜透析患者的方法有:Medicaloutcomesstudyshortform36(SF-36)醫(yī)學(xué)預(yù)后研究簡表Sicknessimpactprofile(SIP)疾病影響概況Indexofwellbeing,indexofoveralllifesatisfaction健康指數(shù),生活滿意度指數(shù)Indexofpsychologicalaffect心理效應(yīng)指數(shù)Multidimensionalhealthlocusofcontrol多維健康控制Modalityspecificstressesscale方法特異的應(yīng)激量表Globalillnessstressonselfandothers疾病應(yīng)激對自己及他人影響評估Globaladjustmenttoillnessscale疾病適應(yīng)情況Qualityoflife(QL100mm)analoguescale生活質(zhì)量類似量表Dialysisrelationshipqualityscale透析相關(guān)質(zhì)量量表Socialleisureactivitiesindex,Socialsupportsatisfactionscale社會休閑活動指數(shù),社會支持滿意指數(shù)Generalwellbeingindex總健康指數(shù)Indexofgeneralaffect,Overalllifesatisfaction總的生活滿意度指數(shù)Katzactivitiesofdailyliving凱茲每日活動度Timetradeoffmeasures時間權(quán)衡測定遺憾的是,以上的許多方法都還未有公開發(fā)表的數(shù)據(jù),以證明其可靠性(測量-重復(fù)測量,受試者-測試者),有效性(內(nèi)容,構(gòu)造,內(nèi)在一致性),及對變化的適應(yīng)性。因此,我們并不能特別地推薦某一種方法。另外,許多方法的研究本身或?qū)颊邅碚f可能是繁雜的,例如需要訪問者配合,或計分方法繁瑣。不過,我們認(rèn)為一般性的調(diào)查和疾病特異性的調(diào)查方法是對臨床有用的。腹膜透析患者中常用的一般性調(diào)查方法是SF-36,較好的自評方法包括CHOICE(健康經(jīng)歷問卷)和KDQOL(腎臟疾病生活質(zhì)量)。工作組建議,每種方法都將不斷改善。隨著經(jīng)驗積累,一種或多種方法可能會被證明對腹膜透析患者有用。我們應(yīng)把標(biāo)準(zhǔn)的生活質(zhì)量調(diào)查作為常規(guī)護(hù)理、患者狀況評價以及醫(yī)療手段有效性評價的一部分。有關(guān)25天膜膜分析兒童的入學(xué)和生長發(fā)育，請參閱指南應(yīng)對腹膜透析兒童入學(xué)(沒有其它影響兒童入學(xué)的合并癥)、生長發(fā)育情況進(jìn)行不斷評價。透析劑量和正常發(fā)育的關(guān)系腹膜透析兒童入學(xué)能力是腹膜透析是否成功的重要指標(biāo)。不充分的透析可能影響兒童的認(rèn)知能力發(fā)育和生長發(fā)育。但是,透析劑量和正常生長發(fā)育的關(guān)系并不確定。因此,工作組認(rèn)為,應(yīng)該連續(xù)評價認(rèn)知能力和生長發(fā)育情況,并與同年齡兒童作比較。標(biāo)準(zhǔn)介紹26位膜透析患者的血液蛋白測定觀點我們應(yīng)該把穩(wěn)定的或上升的血白蛋白水平大于或等于正常低限作為一個治療的目標(biāo)。血白蛋白與預(yù)后的關(guān)系與血液透析患者一樣,已有強有力的證據(jù)表明腹膜透析低白蛋白血癥和技術(shù)失敗率及死亡的危險度增加有關(guān)。血白蛋白水平高的患者死亡危險度低。在CANUSA的研究中,血白蛋白每下降1g/L,技術(shù)失敗的危險度增加5%,住院天數(shù)減少5%,死亡的危險度增加6%。因此,基于血白蛋白和重要預(yù)后的關(guān)系,工作組推薦定期監(jiān)測血白蛋白水平。雖然我們不否認(rèn)血白蛋白是成人預(yù)后的重要預(yù)測因素,但它和整體的營養(yǎng)狀態(tài),以及和尿素或肌酐清除率的關(guān)系卻并不明確。眾所周知,白蛋白的合成有賴于蛋白質(zhì)攝入水平。但是,即便蛋白質(zhì)攝入不少,分解代謝增加的疾病也可能減少白蛋白合成、增加白蛋白降解。關(guān)于這一點,腹膜透析患者的相關(guān)研究已經(jīng)提供了非直接證據(jù)。雖然研究提示血白蛋白是預(yù)后的重要預(yù)測因素,但在另一項研究中,當(dāng)校正其它合并癥時,作者并未觀察到白蛋白與預(yù)后的關(guān)系,這一研究中合并癥的存在與血白蛋白水平下降相關(guān)。有幾項橫斷面調(diào)查提示,血白蛋白水平和溶質(zhì)清除率呈正相關(guān)。但是,在另幾項研究中,多元分析顯示溶質(zhì)清除率并不是血白蛋白的預(yù)測因子,而年齡、并發(fā)癥(糖尿病)、腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型是血白蛋白的主要預(yù)測因子。實驗室測定方法的不同可得出不同的血白蛋白的正常值,因此應(yīng)采用當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)。如果血白蛋白水平低于實驗室的正常值,但是呈上升趨勢,提示患者處于合成代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)儲存增加。相反,白蛋白水平低或呈下降趨勢,提示營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)儲存減少。根據(jù)工作組觀點(雖然并無公開發(fā)表的數(shù)據(jù)支持),如果患者的血白蛋白以1g/(L·m)的速度從基礎(chǔ)值的40g/L降至37g/L,比血白蛋白穩(wěn)定于37g/L者面臨的風(fēng)險更大。綜上所述,工作組建議:①應(yīng)至少每4個月定期監(jiān)測血白蛋白水平。穩(wěn)定或呈上升趨勢的白蛋白水平是我們所希望的。②血白蛋白應(yīng)該和患者整體的臨床狀態(tài)放在一起分析,包括并發(fā)癥、腹膜轉(zhuǎn)運類型、透析劑量和生活質(zhì)量。③每一個患者的治療目標(biāo)可能是白蛋白水平越來越高。工作組強調(diào),通過腎臟病營養(yǎng)師充分的營養(yǎng)監(jiān)控、防治分解代謝性疾病、保證Kt/V和肌酐清除率達(dá)標(biāo),我們就可達(dá)到理想的白蛋白水平?？傊?低白蛋白血癥是腹膜透析患者死亡率和發(fā)病率的強預(yù)測因素,因此應(yīng)作為腹膜透析患者重要的療效指標(biāo)。盡管血白蛋白和尿素及肌酐清除率的關(guān)系并不確定,我們應(yīng)監(jiān)測白蛋白水平。努力保證白蛋白在正常范圍的措施應(yīng)包括:營養(yǎng)充分、透析充分和防治分解代謝性疾病。27位粘膜患者的紅細(xì)胞壓積分析觀點見NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎衰竭貧血治療的臨床指南。營養(yǎng)的推薦應(yīng)努力使腹膜透析患者的nPNA大于或等于0.9g/(kg·d)。見NKF-K/DOQI關(guān)于營養(yǎng)的指南16,它建議臨床穩(wěn)定的腹膜透析患者每日蛋白質(zhì)攝入為1.2～1.3/kg。這樣的飲食應(yīng)該達(dá)到nPNA大于或等于0.9g/(kg·d)。1透析液對人體的透析活性影響我們在指南12營養(yǎng)狀態(tài)的評估中討論了PNA。據(jù)文獻(xiàn)報道,低白蛋白血癥和SGA積分低對于患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響,因此我們應(yīng)該保持患者的正氮平衡,預(yù)防潛在的營養(yǎng)不良。根據(jù)氮平衡研究,Blumenkrantz等估計,腹膜透析患者需要攝入至少1.2g/kg/d的蛋白質(zhì)以保證正氮平衡。這一水平高于有正常人的推薦值。這是由于腹膜透析液中蛋白質(zhì)的丟失。盡管如此,Bergstrom和Nolph等卻發(fā)現(xiàn)許多患者蛋白質(zhì)攝入為0.9～1.0g/kg時也能達(dá)正氮平衡。橫斷面研究提示,在無重要并發(fā)癥情況下,Kt/V在2.0的透析劑量時,患者自發(fā)地攝入0.9g/(kg·d)的蛋白質(zhì)。溶質(zhì)清除率和nPCR是明顯相關(guān)的,但有人認(rèn)為兩者僅僅是數(shù)學(xué)上的相關(guān)。有三個研究觀察了為數(shù)不多的患者中Kt/V上升對于營養(yǎng)狀態(tài)(nPCR和血白蛋白)的影響,發(fā)現(xiàn)雖然nPCR隨Kt/V上升而上升,但白蛋白并無改變。從中得出的較為合理的結(jié)論是,在無并發(fā)癥存在時,透析劑量增加可以導(dǎo)致nPNA的相應(yīng)增加。對于營養(yǎng)不良的患者,應(yīng)密切評估他們的透析劑量,如果透析充分性不夠,應(yīng)該馬上考慮到增加透析劑量。在使用多元回歸模型的研究中,并未得出nPNA是影響腹膜透析患者預(yù)后的獨立因素的結(jié)論。DPI和nPCR的相關(guān)系數(shù)在0.6左右,但在代謝穩(wěn)定的腹膜透析患者,DPI和nPNA的相關(guān)系數(shù)更高。表明nPCR和血白蛋白的重要相關(guān)性的數(shù)據(jù)很少。年齡、腹膜轉(zhuǎn)運類型、糖尿病和其他并發(fā)癥都比nPCR對白蛋白的影響更為明顯。但工作組推薦應(yīng)定期監(jiān)測nPNA。非合成代謝狀態(tài)的腹膜透析患者,如果nPNA低,不管其他營養(yǎng)參數(shù)值如何都提示DPI低。我們應(yīng)該努力使成人腹膜透析患者的nPNA達(dá)到0.9g/(kg·d)。如果無重要并發(fā)癥或大量的腹膜透析液蛋白質(zhì)的丟失,PNA等于或高于這一水平與正氮平衡相關(guān)。我們已經(jīng)知道了正常兒童的飲食需要,但對透析兒童的蛋白質(zhì)需要并無確定值,特別是對年紀(jì)小的兒童。但是,臨床實踐證明,腹膜透析兒童的蛋白質(zhì)需要高于正常兒童,部分原因是蛋白質(zhì)經(jīng)腹膜透析液的丟失,以下是不同年齡PD兒童的蛋白質(zhì)攝入的推薦量,見表1。由于蛋白質(zhì)經(jīng)腹膜透析液的丟失量因人而異,我們最好測定每個患者的具體透析液蛋白質(zhì)丟失量,來制定飲食中蛋白質(zhì)的攝入量。對每一個患者,我們要求他攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)該包括丟失蛋白量和相當(dāng)于正常兒童的攝入量。2加強對于新生兒及營養(yǎng)治療方面的研究關(guān)于溶質(zhì)清除率和腹膜炎的頻率和(或)嚴(yán)重性的關(guān)系還未得到充分研究。例如,不充分的透析是否會導(dǎo)致腹膜炎?nPNA的上升和血白蛋白水平的上升是否相關(guān),以及和營養(yǎng)狀態(tài)或良好預(yù)后是否相關(guān),關(guān)于這些問題的研究是有價值的。我們需要進(jìn)一步研究nPCR和預(yù)后的關(guān)系。例如,對營養(yǎng)狀態(tài)(由不同方法確定)的長期追蹤有利于更好地理解營養(yǎng)的作用。長期研究應(yīng)更重于橫斷面調(diào)查。兒童腹膜透析劑量和預(yù)后參數(shù)的關(guān)系尚需明確。關(guān)于營養(yǎng)治療方面的研究十分缺乏,有待于加強。腹膜透析適應(yīng)證包括:①更愿意選擇腹膜透析或不愿接受血液透析的患者;②患者不能耐受血液透析(例如:患有充血性心力衰竭或缺血性心臟病,廣泛的血管病變,或血管通路存在問題,包括大部分的幼兒);③患者更喜歡在家中透析,但沒有條件在家中進(jìn)行血液透析。腹膜透析的必要性在血液透析過程中,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運迅速,體腔內(nèi)的容量也迅速變化。一些患有嚴(yán)重心臟病的患者,采用腹膜透析避免了這種迅速的變化,對他們來說更易耐受。腹膜透析也可做為難治性心力衰竭的一種治療方法,即使患者腎功能正常。具有心血管合并癥的患者采用腹膜透析有很多益處:更好的血流動力學(xué)控制、減少易導(dǎo)致心律失常的急性低血鉀(或電解質(zhì)的快速變化)、更好的控制貧血(對有冠脈病變的患者非常重要)。盡管對患有嚴(yán)重心臟病的患者血液透析和腹膜透析的比較尚未發(fā)表,仍有一些個例報道患有嚴(yán)重心臟病的患者成功的進(jìn)行了腹膜透析,在這些報告中,對腹膜透析過程的耐受、液體的控制、心律失常的防止和患者的生存率都是令人滿意的。廣泛的外周和中央血管阻塞性疾病使某些類型的血管通路的手術(shù)困難。一些有嚴(yán)重外周血管疾病、特別是糖尿病的患者,在血管通路同側(cè)的腕部或前臂會發(fā)生嚴(yán)重的缺血,甚至壞疽。邊緣血管床在低血壓時易于缺血或低灌注,這種現(xiàn)象在一些血液透析患者頻繁出現(xiàn)。改為腹膜透析后,血管床的穩(wěn)定性改善。使用一段時間后,血管通路不能再用,而且修補也無法改善血流。因此患者的血液透析不充分,需要重新評價腹膜透析的可能性。家庭血液透析需要助手。對愿意在家透析的患者,缺乏血液透析助手的患者可采用腹膜透析。此外,到血液透析中心透析存在交通問題或家居偏遠(yuǎn)的患者可采用腹膜透析。對兒童選用腹膜透析而不是血液透析,受很多因素的影響。由于嬰幼兒的血管通路難于維持,對于體重小于20kg的兒童,腹膜透析通常做為首選方式。各種年齡的兒童需要上學(xué),在家透析更為適合。腹膜透析通常較血液透析更好。最后,當(dāng)兒童居住離兒科終末期腎臟病中心較遠(yuǎn)的時候,腹膜透析是很好的腎臟替代治療方式。腹膜透析液流量腹膜透析的絕對禁忌證包括:①已證實的腹膜功能的喪失或廣泛的腹部粘連,限制了腹膜透析液流量;②缺乏合適的助手,而患者精神或生理的異常使患者無法進(jìn)行腹膜透析;③不可糾正的機械缺陷,阻礙了有效的腹膜透析或增加了感染的危險性(例如:外科無法修補的疝、臍突出、腹裂、膈疝、膀胱外翻)。原理1腹膜透析是一種重要的、這總腹膜透析的效率依賴于腹膜的血流量,透析液的流量,有效腹膜透析面積和通透性以保證適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)和液體的交換。任何這些功能的減少都可能導(dǎo)致腹膜透析不充分和腹膜透析失敗。不應(yīng)該假設(shè)既往接受過廣泛的腹部手術(shù)的兒童不能進(jìn)行成功的腹膜透析。這樣的兒童應(yīng)接受腹膜透析試驗,證實是否可進(jìn)行充分的腹膜透析。2腹膜透析難進(jìn)行成功的進(jìn)行腹膜透析需要患者或照顧者一定的體力和智力水平。如果運動能力喪失或手眼不協(xié)調(diào),腹膜透析很難進(jìn)行。患者或照顧者需要在透析過程中判斷并解決問題。如果患者有精神障礙,這些任務(wù)則不能可靠或安全地解決。3腹膜透析過程腹腔內(nèi)的透析液必須與腹膜的血管有交換。任何機械問題阻止這個過程(例如,疝袋,皮下滲漏)將降低腹膜透析的效率。腹膜透析液注入過程和超濾過程將增加腹腔內(nèi)壓力,因此而加重腹部結(jié)構(gòu)缺損,例如疝。一些這樣的腹部缺損外科手術(shù)無法糾正。術(shù)后并發(fā)癥及營養(yǎng)不良情況腹膜透析的相對禁忌證包括:①新鮮的腹腔內(nèi)異物(例如,腹腔內(nèi)血管假體術(shù),右室-腹腔短路術(shù)后4個月內(nèi));②腹膜漏;③身體體積限制;④不能耐受獲得充分腹膜透析所需的透析液量;⑤炎癥性或缺血性腸病:⑥腹壁或皮膚的感染;⑦極度矮胖(矮個子);⑧嚴(yán)重的營養(yǎng)不良;⑨反復(fù)發(fā)作的憩室炎原理1發(fā)生腹膜炎的危險因素新植入的腹腔內(nèi)假體必須有足夠的時間愈合,以避免漏液或發(fā)生有可能波及假體或材料的透析相關(guān)的腹膜炎。愈合所需的時間6～16周。血液透析中血管內(nèi)插管播散的細(xì)菌也是危險因素。這段時間最好的透析形式并不清楚。2陰道或瞳下感染腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、胸腔或生殖器,令患者痛苦并引起局部問題。漏到陰道或直腸增加感染的危險。引流不暢,清除率差及一些醫(yī)療并發(fā)癥,例如膈肌漏引起的呼吸困難,都是腹膜透析液漏的結(jié)果。3capd的體積大小患者身體太小,不能忍受所需透析液量;或體積太大不能獲得充分的透析,都可能是PD的相對禁忌癥。對無殘余腎功能的成年患者,每天透4次的CAPD有體積大小的限制。然而,即使體積很大的患者,如果接受CAPD聯(lián)合夜間自動腹膜透析,也可獲得良好的效果。對體積大的患者,提高透析液量的效果較增加透析次數(shù)為好?？墒?提高患者透析液的量,由于腹腔壓力增加,可能使患者腹腔疼痛或不適、氣短或食欲不振。4繁透析的處理不能耐受腹膜透析液的量通常在實行腹膜透析后才能發(fā)現(xiàn)。小劑量頻繁透析,象自動腹膜透析一樣,可能達(dá)不到充分透析。患者有進(jìn)展性肺部疾患或復(fù)發(fā)性氣胸時,提高對腹膜透析液量的耐受能力可能比較成問題。同樣,這也不適用于多囊腎患者或嚴(yán)重的腰骶椎間盤疾患的患者。5炎癥或缺血炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎,是腹膜透析的相對禁忌癥。有原理認(rèn)為,在這種情況下腸道微生物穿過粘膜發(fā)生感染的危險性增加。6腹部和皮膚損傷極度肥胖可能導(dǎo)致腹腔置管、傷口愈合、透析充分方面有各種困難。從透析液中攝入的熱量增加進(jìn)一步提高患者的體重也應(yīng)考慮。8嚴(yán)重的營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者傷口愈合困難。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者不能自己進(jìn)行腹膜透析的操作。而且不能耐受腹膜透析蛋白質(zhì)的丟失。9反復(fù)發(fā)作和休息反復(fù)發(fā)作的憩室炎通常會導(dǎo)致腹膜炎?；加蟹磸?fù)發(fā)作的憩室炎的患者行腹膜透析治療,其腹膜炎發(fā)生的危險性增高。血液透析適應(yīng)證決定從腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析應(yīng)基于臨床的評估、患者達(dá)到血液透析目標(biāo)的能力及患者的愿望。特別是,這些患者應(yīng)有合適的血管通路,如同NKF-K/DOQI血管通路工作組建議的一樣。從腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析的適應(yīng)證:①持續(xù)不能達(dá)到Kt/Vurea和Ccr目標(biāo)值,而且沒有血液透析的醫(yī)學(xué)、技術(shù)或心理-社會的禁忌癥;②溶質(zhì)或液體的轉(zhuǎn)運不充分。高轉(zhuǎn)運者可能超濾差或有過量的蛋白質(zhì)丟失(相對禁忌癥,在開始透析和第一次PET試驗后發(fā)現(xiàn));③無法控制的嚴(yán)重的高脂血癥;④無法接受的頻繁的腹膜炎或其他腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥;⑤技術(shù)/機械問題的發(fā)展;⑥無法糾正的嚴(yán)重的營養(yǎng)不良(相對)?；颊邞?yīng)被告知長期處于醫(yī)生推薦的充分透析劑量下進(jìn)行腹膜透析的危險性。1原理以上推薦的由腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析的適應(yīng)證基于如下考慮。1.1者執(zhí)行腹膜透析處方的順應(yīng)性及問題評價當(dāng)給予適當(dāng)?shù)母鼓ね肝鎏幏?而長時間不能達(dá)到目標(biāo)溶質(zhì)清除,應(yīng)對患者執(zhí)行腹膜透析處方的順應(yīng)性及各種問題進(jìn)行評價。如果所有的問題均評價過,且有一些社會或心理問題不能克服而又不影響血液透析的治療(如超濾量、單室Kt/V1.2,每周3次等)時,應(yīng)轉(zhuǎn)入血液透析。1.2高轉(zhuǎn)運類型的轉(zhuǎn)化由PET測出的腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能,影響腹膜透析的水和溶質(zhì)的清除。很顯然,腹膜轉(zhuǎn)運類型只有開始透析后經(jīng)歷第一次PET試驗才能發(fā)現(xiàn)。高轉(zhuǎn)運類型可能超濾較差和(或)蛋